Pelaksanaan Konsep Stewardship dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Seminar Nasional

Pelaksanaan Konsep Stewardship dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Diselenggarakan oleh:
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM bekerjasama dengan
Badan Pelaksana Jaminanan Sosial (BPJS) Kesehatan

Yogyakarta, Selasa 7 November 2017 | Pukul: 08.30 – 12.30 Wib

  PENGANTAR

Pembahasan mengenai konsep Stewardship berasal dari teori Principal-Agent Relationships (Waterman, Meier 1998) dan Honda et al. (2016) . Secara sederhana, teori ini berasumsi bahwa dalam kehidupan sosial ada kontrak-kontrak yang dilakukan. Pembeli dalam hubungan kontraktual ini disebut sebagai ‘principal’. Sementara itu, pihak yang menyediakan jasa pelayanan disebut sebagai ‘agent’. Oleh karena itu teori ini disebut sebagai ‘teori agensi’. Hubungan antara principal dan agent ini diatur oleh kontrak yang berisi apa yang harus dilakukan oleh agent dan apa yang harus dilakukan oleh principal sebagai imbalannya.

Dalam teori hubungan Principal-Agent, BPJS berperan sebagai purchaser yang berfungsi sebagai principal untuk lembaga pelayanan kesehatan. Sebagai principal BPJS dalam pembelian menggunakan berbagai perangkat seperti sistem kontrak, keuangan, regulasi, dan menjalankan mekanisme monitoring untuk memastikan lembaga pelayanan kesehatan yang berfungsi sebagai agent memberikan pelayanan yang bermutu, di dalam tariff yang disepakati.

Di sisi hubungan antara BPJS sebagai purchaser dengan pemerintah, maka BPJS bertindak sebagai agen yang ditunjuk pemerintah berdasarkan UU SJSN (2004) dan UU BPJS(2011). Pemerintah dalam hal ini berfungsi dalam peran Stewardship untuk menjamin keadilan dan mutu pelayanan yang ditetapkan dalam kontrak pembelian.

Apa arti Stewardship? Seminar ini akan membahas arti stewardship dalam JKN dalam konteks tiga tugas stewardship pemerintah:

  1. Perumusan kebijakan kesehatan untuk menetapkan visi dan arah pengembangan sistem kesehatan;
  2. Mempengaruhi kegiatan, termasuk melaksanakan regulasi dalam sektor kesehatan; dan
  3. Mengumpulkan serta menggunakan data untuk memonitor kinerja sistem kesehatan.

Tugas stewardship tersebut berdasarkan kebijakan desentralisasi diserahkan dari Kemenkes ke pemerintah daerah (propinsi dan kabupaten/kota). Di pemerintah daerah, tugas ini masuk ke dinas kesehatan.

  TUJUAN

  1. Membahas makna Stewardship dalam konteks Strategic Purchasing di JKN
  2. Membahas aplikasi Stewardship di pusat dan di daerah.
  3. Membahas peran berbagai pihak untuk melaksanakan fungsi stewardship

  AGENDA SEMINAR

Jam Topik Pembicara & Pembahas
09:00 – 09:25

Pembukaan:

Fasilitator menyampaikan tujuan pertemuan dan memberikan penjelasan mengenai kegiatan ini dalam konteks pelatihan BPJS.

Sesi 1:

Kebijakan untuk menggunakan prinsip Strategic Purchasing dalam JKN

Pembicara 1:

dr. Asih Eka Putri, MPPM
(Anggota DJSN)

materi   Video
09:25 – 09:50

Sesi 2:

Pengantar oleh Fasilitator mengenai Stewardship dalam JKN dalam konteks Strategic Purchasing:

  • Hasil Kajian mengenai Strategic Purchasing
  • Hasil Analisis Kebijakan tentang UU SJSN dan UU BPJS dalam konteks UU Kesehatan dan Pemerintahan Daerah.
  • Hasil penelitian mengenai peran DInas Kesehatan dalam system pelayanan primer di JKN

Prof. dr. Laksono Trisnantoro
(PKMK FK UGM)

materi   video
09:50 – 10:15

Peran Pemerintah Pusat (Kementerian Kesehatan) sebagai Steward dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Diharapkan ada presentasi mengenai peran Kementerian Kesehatan dalam Jaminan Kesehatan. Bagaimana fungsi regulator dan penentu kebijakan bersama dengan berbagai lembaga di pusat.

Drs. Ismiwanto Cahyono, MARS
(P2JK Kemenkes)

Materi   video
10:15 – 10:40

Peran Dinas Kesehatan  sebagai Steward dalam Jaminan Kesehatan Nasional.

Diharapkan ada presentasi mengenai peran Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota dalam Jaminan Kesehatan. Apakah DInas Kesehtan sudah berfungsi sebagai steward dalam pelaksanaan kebijakan JKN? Apakah sudah ada peran dalam strategic purchasing ataukah pemerintah daerah lebih berfungsi sebagai “kontraktor” BPJS.

drg. Pembayun Setyaningastutie, MKes
(Kepala Dinas Kesehatan DIY)

materi   video
10:40 – 11:05 Pembahas

dr. Elsa Novelia
(BPJS Kesehatan)

video
11:05 – 12:00

Diskusi

Fasilitator dan Narasumber

video

Harapan Dinas Kesehatan Untuk Memantapakan Posisi Sebagai Steward

Harapan

Notulensi   diskusi webinar

Kompilasi harapan Dinkes 

 

PESERTA

  1. Seluruh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota di Indonesia dan staf Dinas Kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan JKN
  2. Seluruh Kepala Cabang dan Kepala Kedeputian BPJS Kesehatan (sebagai peserta blended learning strategic purchasing modul IV)

METODE PENYELENGGARAAN

Seminar Nasional ini akan diselenggarakan berbasis webbinar. Seluruh pembicara dan pembahas berada di Yogyakarta sedangkan peserta baik dari Dinas Kesehatan maupun BPJS Kesehatan akan mengikuti dari kantor cabang BPJSK masing-masing melalui webbinar.

Agar kegiatan dapat berjalan dengan lancar, maka masing-masing kantor cabang BPJS Kesehatan perlu melakukan persiapan sebagai berikut:

  1. Menyiapkan ruangan dengan kapasitas 10 orang dengan peralatan webbinar (notebook atau desk top komputer dengan akses internet, kamera dan microphone serta proyektor)
  2. Melakukan konfirmasi ke dinas kesehatan tentang kehadiran kepala dinas dalam seminar ini
  3. Mendaftarkan diri mengikuti webbinar melalui link yang akan dikirim melalui email oleh panitia
  4. Menyiapkan operator webbinar

Pada saat seminar berlangsung para peserta dapat mengajukan pertanyaan atau pendapat secara langsung ataupun secara tertulis melalui fasilitas webbinar

BIAYA

Peserta Seminar Nasional ini tidak dipungut biaya.
Biaya berasal dari kegiatan Blended Learning Strategic Purchasing kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan PKMK FK UGM

 

How Value-Based Care Is Changing Population Health

Screen Shot 2017 11 03 at 9.15.01 AM copyThe shift from ‘fee for service’ to population health management will be a long but necessary road, health experts say.

For one patient in his late 40s, near-weekly trips to the emergency room were the norm this summer as he battled frequent asthma attacks in the New York metro area.

Continue reading

[Reportase] Berantas Penyebab Fraud Mulai dari Proses Pendaftaran

Upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan tidak hanya seputar menghentikan pelayanan buruk dan klaim tinggi yang telah dilakukan provider. Tidak hanya tentang menghukum pasien yang pernah berkolaborasi dengan dokter melakukan tindakan palsu untuk mendapatkan klaim asuransi. Tetapi, pemberantasan fraud harus dimulai juga dari akar masalahnya. Salah satunya adalah dalam proses pendaftaran peserta: individu yang tidak layak, coba bergabung dalam program asuransi nasional. Tiga kelompok individu yang dimaksud adalah provider, broker asuransi, dan peserta. Isu inilah yang dibahas dalam webinar “Fighting Fraud in the Exchanges” yang diselenggarakan NHCAA, 25 Oktober 2017.

Kesalahan dalam proses perekrutan provider medorong terjadinya fraud dalam proses reimbursement. Provider dapat menggunakan kapasitas dan kewenangan klinis yang dimilikinya untuk melakukan tindakan tertentu untuk mendapat reimburse. Skema fraud dalam bentuk reimburse dapat muncul bila provider yang sebenarnya tidak kompeten menangani kasus tertentu, mengajukan klaim semata hanya untuk mendapat penggantian. Bisa juga, provider melakukan tindakan-tindakan klinis yang tidak perlu hanya untuk mendapat penggantian yang lebih tinggi.

Skema triangle fraud umumnya muncul terkait dengan kesalahan seleksi broker. Broker dapat saja menggunakan cara-cara yang menguntungkan diri sendiri dalam mendapatkan peserta asuransi misalnya tetap membuka jasa broker asuransi padahal lisensinya sudah habis. Potensi fraud ketiga adalah dalam skema adverse selection yang dilakukan peserta asuransi. Peserta dapat memalsukan kondisi kesehatan untuk mendapat cakupan asuransi luas dengan biaya murah. Peserta juga mungkin memalsukan identitas diri agar dapat menjadi peserta asuransi.

Poin penting dalam mengatasi skema-skema fraud yang dilakukan konsumen adalah membatalkan cakupan bagi peserta yang terbukti melakukan misrepresentasi aturan terkait. Bentuk-bentuk misrepresentasi aturan adalah alamat yang didaftarkan tidak bisa dilacak atau pendaftar yang memiliki alamat tersebut ternyata sudah meninggal; mengklaim SEP yang hilang padahal sebelumya memang tidak memiliki SEP; mengklaim SEP untuk “permanent move” padahal hanya menerima perawatan temporer atau padahal tetap tinggal di wilayah cakupan.

Banyak situasi yang mendorong terjadinya misrepresentasi aturan. Salah satunya adalah tersedianya produk jaminan kesehatan Platinum/ Gold hanya pada daerah tertentu sedangkan di daerah lain bahkan tidak terdapat manfaat jaminan sama sekali. Ketidakpahaman peserta terhadap aturan yang berlaku juga dapat jadi sebab terjadinya pelanggaran. Penyebab lainnya adalah tiadanya regulasi pembiayaan di negara-negara yang memiliki provider baik.

Setidaknya ada 3 model strategi dapat dilakukan untuk menggali skema fraud yang dilakukan oleh konsumen. Pertama adalah model firewall. Model ini menggunakan metode melakukan verifikasi kelayakan seluruh peserta yang mendaftar program asuransi. Kedua adalah model tertarget. Model ini menggunakan analisis data untuk mendeteksi misrepresentasi. Ketiga adalah model pasca pendaftaran. Model ini menggunakan metode utilisasi untuk melihat pemanfaatan program asuransi oleh konsumen.

Untuk mengidentifikasi pola-pola pemalsuan identitas peserta, beberapa strategi berikut bisa dilakukan. Tujuan implementasi strategi-strategi ini adalah untuk menggali lebih dalam data-data kepesertaan. Pertama, adalah melakukan investigasi alamat-alamat menggunakan P.O. Box di area-area yang menjadi cakupan asuransi. Kedua, adalah dengan menggali dan menginvestigasi 3 atau lebih pendaftar yang memiliki nama belakang berbeda namun tinggal dalam satu alamat, 3 atau lebih pendaftar yang memiliki alamat email maupun nomer telpon sama. Ketiga, melakukan investigasi data pendaftar dengan data serta alamat provider di wilayah cakupan. Keempat, menginvestigasi pendaftar berusia kurang dari 17 tahun atau lebih dari 66 tahun yang memilih jenis asuransi tertentu. Kelima, menginvestigasi pendaftar yang pernah dibatalkan jaminannya sebelumnya atau memiliki riwayat alamat yang tidak bisa ditelusur.

Skema fraud yang dilakukan pendaftar dapat juga terjadi di marketplace. Marketplace merupakan wadah bagi peserta untuk membeli asuransi kesehatan yang dibutuhkan. Dalam proses pendaftaran asuransi melalui marketplace, beberapa skema fraud dapat terjadi. Identifikasi skema-skema fraud ini dapat dilakukan dengan mengivestigasi alamat lokal pendaftar. Investigasi lebih lanjut dilakukan juga terhadap pemilik rumah yang alamatnya digunakan oleh pendaftar termasuk juga kepada para tetangga pendaftar. Identifikasi skema fraud dilakukan juga dengan mengidentifikasi broker misalnya dengan menghubungi nomer telpon yang digunakan oleh broker.

Red flag fraud yang terjadi di marketplace diantaranya:

  1. Pendaftar dengan nomer telpon yang tidak dapat dihubungi
  2. Pendaftar dengan alamat lokal yang merupakan property yang direntalkan/ dijual, alamat bisnis, sekolah atau fasilitas medis, atau alamat yang dikarang-karang.
  3. Beberapa pendaftar yang memiliki alamat, email dan nomer telpon sama.
  4. Alamat surat menyurat yang berbeda dengan alamat rumah atau yang merupakan alamat orang lain.
  5. Telpon sebelum atau sesaat setelah pengesahan kepesertaan, misalnya:
    1. Provider yang menelpon pihak asuransi menanyakan penyetujuan untuk melakukan tindakan
    2. Provider yang menelepon untuk memferivikasi eligibilitas dan mendapatkan jaminan spesifik
    3. Pendaftar yang menanyakan cara membayar premi sekaligus menanyakan alamat mereka
  6. Dokumentasi berupa template atau dokumentasi SEP yang tidak terlihat konsisten dengan standar.
  7. Kunjungan ke fasilitas medis sesaat setelah pengesahan jaminan.
  8. Pola pendaftaran yang mengarah perbuatan fraud dan terkait dengan beberapa broker.
  9. Laporan dari pihak internal tentang broker atau pendaftar yang bermasalah. Untuk mendapat laporan dari pihak internal diperlukan kerjasama dengan departemen yang ada di institusi kita.

Red flags ini kemudian ditindaklanjuti dengan investigasi. Pada masa investigasi, biasanya dilakukan penangguhan pembayaran. Proses investigasi dilakukan dengan menganalisis data/ informasi pendaftar melalui lembaga analis data (di Amerika seperti Lexis Nexis dan Market Exchange Integrity), google, google maps, facebook, linked-in, dan kunjungan langsung untuk mengecek alamat tinggal peserta. Investigasi lebih luas juga mencakup pemilik rumah, perusahaan real estate, maupun fasilitas-fasilitas terkait.

Setelah investgasi selesai dan terbukti bahwa konsumen melakukan fraud maka konsumen tersebut ditolak atau dihentikan dari program jaminan. Prosedur penghentian konsumen mengikuti prosedur yang berlaku di masing-masing lembaga asuransi. Misalnya di UPMC, salah satu perusahaan asuransi di Amerika, memberlakukan prosedur penghentian jaminan sebagai berikut: penerbitan surat penghentian jaminan – membuka proses banding untuk memberi kesempatan bagi pendaftar mengajukan dokumen untuk membantah dugaan fraud – mengupdate informasi penghentian jaminan terkini pada sistem klaim – dan melakukan pengawasan berkala.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

{jcomments on} 

Program Pelatihan Peningkatan Kemampuan Telekonferensi dan Webinar untuk Poltekkes dan Bapelkes

Terms of Reference

Program Pelatihan Peningkatan Kemampuan Telekonferensi dan Webinar untuk Poltekkes dan Bapelkes

oleh Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

  LATAR BELAKANG

Poltekkes dan Bapelkes sebagai lembaga yang menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan di sektor kesehatan perlu mengenal dan memanfaatkan teknologi informasi dalam menunjang aktifitas lembaga. Dalam era digital ini, berbagai pengetahuan terbaru banyak tersedia melalui media website dan dunia maya. Penempatan pengetahuan baru di dunia digital juga dilakukan tidak secara pasif dan satu arah. Penempatan dilakukan dengan sistem yang dapat interaktif dan mampu memicu terjalinnya komunikasi antara produsen ilmu pengetahuan dengan pengguna ilmu pengetahuan. Ilmu pengetahuan yang dihasilkan oleh Poltekkes dan Bapelkes perlu dikelola dengan prinsip-prinsip Knowledge Management (Manajemen Pengetahuan) dan Community of Practice.

Salah satu perkembangan teknologi informasi yang menarik adalah telekonferensi. Telekonferensi adalah percakapan langsung jarak jauh dengan media seperti televisi atau telepon. Penggunaan telekonferensi memiliki kelebihan efektivitas biaya dan waktu. Telekonferensi secara umum dapat dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu: konferensi audio, konferensi video, dan web conference. Dari kelompok web conference, ada satu satu konsep yang sedang populer saat ini yaitu webinar.

Konsep webinar memang menjadi pilihan yang memberikan solusi era digital saat ini, dimana orang yang memiliki keterbatasan waktu dan jarak dapat difasilitasi untuk melakukan pertemuan online dengan webinar. Telekonferensi dan webinar dapat digunakan untuk berbagai aktifitas seperti: pelatihan jarak jauh, wawancara kerja/mahasiswa, rapat, monitoring dan evaluasi kegiatan, dan lain-lain.

  TUJUAN

  1. Meningkatkan pemahaman mengenai prinsip-prinsip Knowledge Management (Manajemen Pengetahuan) dan Community of Practice.
  2. Meningkatkan pemahaman mengenai telekonferensi dan webinar
  3. Mempersiapkan aspek teknis berbagai aktifitas telekonferensi dan webinar di institusi
  4. Meningkatkan kemampuan teknis staf untuk mengikuti dan menyelenggarakan telekonferens serta webinar.

LUARAN YANG DIHARAPKAN

  1. Peningkatan pemahaman mengenai prinsip-prinsip Knowledge Management
  2. Peningkatan pemahaman staf mengenai telekonferensi dan webinar.
  3. Terbentuknya tim telekonferensi dan webinar.
  4. Tim telekonferensi dan webinar mempunyai kemampuan teknis untuk mengikuti dan menyelenggarakan telekonferensi serta webinar secara mandiri.

JANGKA WAKTU KEGIATAN

4 minggu (1 bulan)

PESERTA

  1. Dosen-dosen dan staf Poltekkes
  2. Pimpinan dan Staf Badan PPSDM
  3. Koordinator/Penanggung Jawab kegiatan telekonferensi dan webinar di lembaga
  4. Staf yang mengelola bagian IT
  5. Staf yang mengelola bagian Diklat

  MATERI

{tab title=”Minggu 1″ class=”orange”}

Pengantar:

Refreshing dari pertemuan di Manado.
Bagi seluruh staf Poltekes/IT

  • Knowledge Management untuk Poltekkes dan Bapelkes
  • Peran Community of Practice dalam Penyebaran dan Pengembangan Ilmu

{tab title=”Minggu 2″ class=”green”}

Bagi petugas IT Poltekes/Bapelkes: Praktikum Webinar. Dua kali seminggu.

Kegiatan bagi Dosen/Widyaiswara:
Pemanfaatan Telematika dan Telekonferensi untuk Poltekkes dan Bapelkes

{tab title=”Minggu 3″ class=”blue”}

Bagi Petugas IT:

Troubleshooting Webinar
Peralatan webinar yang baik dan Pengembangan sebagai Pusat Webinar

{tab title=”Minggu 4″ class=”grey”}

Bagi Dosen/Widyaiswara:

Simulasi kegiatan menggunakan Webinar. Diskusi mengenai beberapa topic.

{/tabs}

TIM FASILITATOR

Penanggung Jawab : Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., Ph.D.
Pengelola Harian : dr. Sudi Indrajaya
Asisten Teknis :

  • Lilik Haryanto
  • Ari Budianto

Manajer Program : Sealvy Kristianingsih, S.E.

Pendaftaran dapat menghubungi:
Sdri. Maria Lelyana (Lely)
Telpon : 0813-2976-0006
Email : lelyana.pkmk@gmail.com

BIAYA

Biaya program pelatihan ini sebesar Rp 1.000.000,- per lembaga selama 4 minggu.