Etika Pelayanan Kesehatan: Fraud Pelayanan Kesehatan

Pembahasan mengenai kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan saat ini semakin berkembang. Beberapa negara mulai memperbaiki sistem pelayanan kesehatan untuk semakin baik lagi. Fraud dalam pelayanan kesehatan merupakan kasus yang sudah ada sejak lama dan harus segera ditangani, karena efeknya pada kerugian negara terutama dalam bidang pelayanan kesehatan. Potensi kerugian yang ditimbulkan dari fraud dalam pelayanan kesehatan di Amerika sebesar 5%-10% dari total anggaran pelayanan kesehatan.

Kriminal kerah putih merupakan istilah yang kerap disebut untuk kasus kecurangan dalam pelayanan kesehatan yang berdampak pada sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta. Tindak kecurangan yang dilakukan biasanya mengacu pada pernyataan yang salah atau klaim palsu, tetapi tidak hanya itu, masih banyak bentuk kecurangan lain yang dilakukan.

Jonathan Broomberg seorang CEO dari asuransi kesehatan Discovery Health, mengelompokkan berbagai macam bentuk fraud layanan kesehatan yang sering dilakukan, antara lain:
Kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh anggota asuransi :

  1. Anggota asuransi mengajukan klaim fiktif untuk tindakan layanan kesehatan
  2. Anggota asuransi mengajukan klaim fiktif alat kesehatan dengan harga tinggi
  3. Anggota asuransi berkolusi dengan dikter dan rumah sakit untuk menaikan tagihan.
  4. Anggota asuransi mengajukan klaim pemeriksaan untuk orang lain dengan kartu miliknya.

Kecurangan (fraud) oleh tenaga kesehatan profesional bisa dalam bentuk:

  1. Memberikan obat generik kepada pasien, tetapi yang diresepkan dan diklaim adalah obat non-generik.
  2. Tenaga kesehatan mengajukan klaim untuk tindakan yang tidak dilakukan kepada pasien.
  3. Tenaga kesehatan melakukan klaim dengan merubah jenis tindakan dengan yang seharusnya dikerjakan.
  4. Dalam melakukan klaim, tenaga kesehatan melebihkan jumlah alat kesehatan yang digunakan untuk tindakan kepada pasien.

Kecurangan yang dilakukan oleh organisasi lain kepada pihak asuransi, antara lain:

  1. Sebuah organisasi membuat aplikasi keanggotaan palsu dan mengirimkan klaim kepada perusahaan asuransi tersebut.
  2. Mengalihkan rekening perusahaan asuransi kerekening pimpinan organisasi tersebut.
  3. Kolusi yang dilakukan antara organisasi lain dengan karyawan perusahaan asuransi dalam segala bentuk klaim asuransi dan layanan asuransi kesehatan tersebut.

Salah satu alasan mengapa terjadi fraud dalam layanan kesehatan adalah kondisi sosial ekonomi. Para tenaga kesehatan merasa tidak puas dengan bayaran yang selama ini diberikan. Mereka merasa penghasilannya tidak sebanding dengan apa yang telah dikerjakan. Untuk mencukupi kebutuhan keuangan tersebut, dibuatlah segala macam bentuk kecurangan dalam praktek kerja mereka.

Di Indonesia telah terbit Permenkes No 36 Tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional. Harapannya disusun pula aturan khusus untuk deteksi, investigasi dan pencegahan fraud layanan kesehatan pada setiap negara agar ada aturan dan sanksi yang jelas untuk pelaku fraud layanan kesehatan.

Oleh: Elisa Sulistyaningrum, S.Gz, Dietisien, MPH.
Sumber: Gboyega A Ogunbanjo, Donna Knapp van Bogaert. (2014). Ethics in Healthcare: Healthcare Fraud. S Afr Fam Pract 2014. Vol 56 No 1 Supplement 1.

 

Fraud Pelayanan Kesehatan: Dampak dan Upaya Pencegahan

Istilah kriminal kerah putih memang kerap kita dengar, label yang sering “disematkan” bagi pelaku tindak kriminal yang biasanya bekerja di sektor formal. Istilah tersebut dipergunakan pula bagi pelaku tindak kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan, khususnya bagi tenaga kesehatan yang tentu saja dengan sengaja melakukan tindakan tersebut.

Meskipun fraud dapat terjadi dengan kesengajaan, namun faktor kurangnya pemahaman serta batasan-batasan yang tidak boleh dilakukan oleh pihak-pihak yang terlibat dalam proses pelayanan kesehatan juga dapat menimbulkan terjadinya fraud. Untuk itu, perlu terus disebarluaskan informasi-informasi terkait apa yang termasuk dalam fraud serta berbagai dampak maupun konsekuensi yang dapat ditimbulkannya. Dengan demikian, setidaknya dapat dilakukan pencegahan atau setidaknya meminimalkan terjadinya fraud beserta dampak yang dapat ditimbulkan.

Minggu lalu dua artikel telah dimuat dengan mengambil topik mengenai pasien yang dapat menjadi pelaku maupun obyek fraud di pelayanan kesehatan. Maka, minggu ini dua artikel akan memaparkan berbagai isu terkait tindakan kecurangan (fraud) pelayanan kesehatan yang dapat dilakukan baik oleh tenaga kesehatan profesional, pihak asuransi, maupun pihak organisasi.(lei)

 

 

Kawal Mutu Obat dengan Sosialisasi CDOB

BPOMJAKARTA — Guna memastikan keamanan, khasiat, dan mutu obat yang beredar di pasaran, Badan POM melakukan pengawasan obat secara pre dan post-market. Penerapan Cara Distribusi Obat yang Baik atau yang biasa dikenal CDOB merupakan faktor penting untuk mengawal mutu obat tetap baik hingga ke tangan konsumen.

Continue reading

Dokter Sebagai Pelaku Tindak Kriminal Kerah Putih?

Membaca judul di atas mungkin akan membuat sebagian pengemban profesi dokter geram, marah, dan sakit hati. Saat ini, di Indonesia, dokter dituntut untuk menangani banyak pasien dengan bayaran yang belum sesuai harapan. Mereka juga merasa terancam dengan adanya aturan hukum terkait gratifikasi dan fraud layanan kesehatan yang mulai digalakkan pemerintah sejak 2014 lalu. Situasi ini membuat sebagian mereka bertanya “Apa mungkin profesi mulia dan terhormat seperti dokter dapat melakukan tindakan kriminal sehingga perlu diancam dengan hukuman penjara?”.

Price dan Norris, dalam editorial di Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, menyatakan bahwa dokter sangat mungkin melakukan tindakan kriminal. Tindakan kriminal yang umum dilakukan oleh tenaga kesehatan tergolong jenis kriminal kerah putih. Salah satu bentuk tindak kriminal kerah putih yang dapat dilakukan dokter adalah fraud layanan kesehatan. Tindak kriminal kerah putih didefinisikan sebagai ketidakjujuran, penyembunyian, pelanggaran terhadap kepercayaan, dan tidak selalu berbentuk ancaman fisik maupun kekerasan. Kejahatan kerah putih dapat dilakukan oleh individu dan organisasi untuk mendapat keuntungan pribadi maupun keuntungan bisnis.

Fraud layanan kesehatan, selain dilakukan oleh dokter, dapat juga dilakukan oleh konsumen, supllier alat kesehatan dan obat, serta organisasi kesehatan. Di Indonesia, sesuai Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, aktor lain yang dapat melakukan fraud layanan kesehatan adalah peserta, dan staf BPJS Kesehatan. Terdapat banyak skema fraud layanan kesehatan. Tipe fraud yang umum dilakukan oleh dokter adalah tagihan untuk pelayanan yang tidak dilakukan, melakukan terapi atau tes yang tidak diperlukan, melakukan upcoding (penagihan untuk diagnosis atau tidakan yang lebih mahal), memalsukan tingkat keparahan kasus, dan menerima sogokan untuk merujuk.

Siapa bilang fraud tidak menimbulkan korban? Dana yang terkumpul dari tindakan fraud sebenarnya dapat dialihkan untuk menyediakan cakupan layanan medis yang lebih luas. Dana tersebut juga dapat membantu pengembangan mekanisme yang didesain untuk menutup kekurangan biaya layanan. Fraud yang terjadi menyebabkan penurunan cakupan manfaat, perubahan kelayakan program asuransi, maupun premi yang lebih tinggi bagi individu ataupun pemberi kerja. Dalam kasus ini, fraud menimbulkan korban dari kalangan peserta dan penyedia program asuransi.

Pasien juga dapat menjadi korban sebagai akibat terjadinya fraud. Prosedur yang tidak perlu yang diberikan dokter untuk meningkatkan tagihan, dapat membahayakan keselamatan pasien. Ketika dokter melayangkan tagihan untuk layanan yang tidak pernah dilakukan, mereka akan melakukan pemalsuan riwayat medis pasien yang di kemudian hari akan menyebabkan pasien kesulitan untuk mendapat asuransi jiwa atau disabilitas. Riwayat medis yang tidak akurat juga mempengaruhi pengambilan keputusan perawatan dan memungkinkan beberapa perusahaan asuransi untuk menolak menanggung pembiayaan dari perawatan yang telah diberikan.

Tindakan fraud juga dapat menimbulkan korban dari kalangan dokter. Reputasi profesi dokter dapat ternoda akibat adanya pelaku fraud dari kalangan dokter. Tindakan ini juga dapat menimbulkan pertanyaan kritis terkait etika profesi dokter.

Dampak fraud yang dapat terukur jelas adalah dalam aspek finansial. National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) memperkirakan bahwa dana yang dicurangi akibat fraud dapat mencapai 3% dari total pengeluaran sektor kesehatan. Federal Bureau of Investigation (FBI) memperkirakan dana yang hilang akibat fraud ini mencapai 3 – 10%. Maka bila di dana kesehatan yang dikelola pemerintah sebesar 2,26 T, dana yang hilang akibat fraud mencapai 6,78 – 226 M. Di Indonesia, besaran dana yang berpotensi hilang akibat fraud memang belum diketahui. Namun kemungkinan persentase besaran dana kesehatan yang hilang ini dapat lebih besar karena sistem anti fraud yang dibangun belum tertata dengan baik.

Data-data yang disampaikan Price dan Norris dalam artikel berjudul “Health Care Fraud: Physicians as White Collar Criminals?” ini menguatkan dugaan bahwa memang benar seorang dokter mungkin saja melakukan tindakan kriminal dalam bentuk fraud layanan kesehatan. Dampak fatal tindakan ini mendorong pemerintah untuk menerbitkan aturan yang memuat konsekuensi hukum. Aturan-aturan semacam ini pada mulanya akan membuat dokter merasa tidak nyaman karena merasa disudutkan. Namun, dari pengalaman negara lain, aturan dan sistem anti fraud yang diberlakukan terbukti dapat membantu mengendalikan kejadian fraud.

Fenomena dokter melakukan tindakan fraud perlu ditanggapi dengan perbaikan sistem pendidikan dokter. Dokter generasi mendatang tidak hanya cukup menggeluti profesi ini berbekal pengetahuan klinis dan teknik bedah. Dokter generasi mendatang harus dibekali juga dengan kerangka etik dalam pelaksanaan praktek. Proses seleksi masuk peserta didik di sekolah kedokteran perlu ditinjau ulang. Poin penting yang perlu diberi bobot lebih adalah komitmen terhadap pelayanan pasien, bukan semata kemampuan akademis yang terlihat dari capaian skor ujian masuk.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH
Sumber: Price M dan Norris DM., Health Care Fraud: Physicians as White Collar Criminals?, J Am Acad Psychiatry Law 37:286-9, 2009.

{module [152]}

Fraud di Era JKN

Secara singkat fraud dapat diartikan sebagai kecurangan. Sementara, berdasarkan Permenkes No. 36 Tahun 2015, fraud didefinisikan sebagai tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Isu fraud menjadi topik bahasan yang hangat diperbincangkan, dibahas, dan dikupas, khususnya dalam hal ini adalah berbagai pihak disektor kesehatan, dimana salah satunya adalah pasien. Pasien dapat menjadi pelaku maupun dapat menjadi obyek dari fraud tersebut. Sedangkan terjadinya fraud sendiri dapat disengaja ataupun tidak disengaja karena faktor ketidaktahuan dan kurangnya informasi. Untuk itu, pasien memerlukan pengetahuan yang memadai agar tidak melakukan fraud atau menjadi obyek fraud.

Minggu ini akan disajikan dua artikel terkait isu fraud yang terjadi di pelayanan kesehatan. Artikel pertama akan menyampaikan bagaimana pasien dapat menjadi pelaku maupun obyek dari fraud tersebut, sedangkan artikel kedua akan memaparkan apa-apa saja yang harus diwaspadai oleh pasien agar tidak menjadi obyek kecurangan pelayanan kesehatan. (lei)

{module [152]}

Tantangan Kecurangan dalam Layanan Kesehatan. Kewaspadaan Konsumen: Dampak Kecurangan Pelayanan Kesehatan Terhadap Pasien

Dengan kemajuan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia yang saat ini telah mencapai 42 % dari total penduduk memliki asuransi kesehatan sehingga dibutuhkan kewaspadaan terhadap kemungkinan kasus-kasus fraud dan abuse. Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang terjadi hanya karena akibat terjadinya fraud harus dihindarkan. Oleh sebab itu peran serta sebagai konsumen sangat dibutuhkan untuk melakukan pencegahan dan mengurangi kemungkinan terjadinya fraud tersebut. Kewaspadaan ini bukan tidak berdasar melihat data dari Nasional Asosiasi Perawatan Kesehatan Anti-Fraud (NHCAA) yang memperkirakan bahwa kerugian keuangan akibat penipuan dalam pelayanan kesehatan mencapai puluhan miliar dolar setiap tahun. Kita jangan terbuai dengan pikiran bahwa kecurangan dalam layanan kesehatan tidak memiliki korban padahal diketahui bahwa kecurangan miliki pengaruh yang sangat buruk.

Bila melihat dari banyaknya kecurangan yang terjadi dalam layanan kesehatan, ternyata mayoritas kecurangan pelayanan kesehatan dilakukan oleh sebagian kecil orang yang tidak jujur dari penyedia layanan kesehatan tersebut. Sehingga akhirnya dapat menodai reputasi anggota yang paling terpercaya dan dihormati. Dengan adanya kesempatan itu sehingga sebagian kecil orang yang tidak jujur tersebut dapat berkembang menjadi semakin ahli, sehingga memiliki akses ke berbagai macam bentuk kecurangan. Sehingga seluruh kondisi medis perawatan potensial menjadi dasar klaim palsu dan menyebarkan tagihan palsu di banyak perusahaan asuransi yang di klaim secara bersamaan juga perlu diwaspadai:

Sebagai pasien perlu mewaspadai beberapa tindakan kecurangan dalam layanan kesehatan yang dilakukan oleh penyedia yang tidak jujur, meliputi:

  1. Penagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan baik dengan menggunakan informasi pasien asli, kadang-kadang diperoleh melalui pencurian identitas, untuk membuat seluruh klaim atau klaim palsu dengan biaya atas layanan yang tidak pernah dilakukan.
  2. Penagihan untuk layanan lebih mahal dari prosedur yang sebenarnya disediakan atau dilakukan, umumnya dikenal sebagai “upcoding” -yaitu, penagihan palsu untuk pengobatan harga yang lebih tinggi dari sebenarnya.
  3. Melakukan pelayanan medis yang tidak perlu hanya yang bertujuan menghasilkan pembayaran asuransi terlihat sering.
  4. Kekeliruan Perawatan, dimana secara medis bertujuan memperoleh sebanyak-banyaknya pembayaran asuransi.
  5. Memalsukan diagnosis pasien untuk membenarkan tes, operasi atau prosedur lain yang secara medis tidak diperlukan, misalnya kasus bedah kosmetik diklaimkan sebagai kasus kecelakaan.
  6. Unbundling – penagihan setiap langkah dari prosedur seolah-olah prosedur terpisah.
    Contoh: USG dada dan perut ditagihkan berbeda, padaha dilakukan sekaligus, tindakan operasi appendectomy dan hysterectomy ditagihkan sendiri dan seterusnya.
  7. Billing pasien lebih dari jumlah co-membayar untuk layanan yang prabayar atau dibayar penuh oleh program imbalan bawah persyaratan kontrak managed care.
  8. Menerima suap untuk merujuk pasien, padahal sebenanya rujukan tersebut tidak dibutuhkan oleh pasien

Sebagai pasien ada beberapa hal yang perlu diwaspadai untuk meminimalkan resiko kecurangan pelayanan kesehatan.

  1. Diagnosis, Pengobatan dan catatan medis palsu.
    Sejumlah nama pasien yang diklaim oleh pihak untuk bulan yang bersangkutan, hanya sebagian yang benar-benar berkunjung, sisanya hanya menggunakan kartu identitas tanpa pasien tersebut benar-benar berobat. Beberapa nama pasien diajukan dengan kunjungan lebih dari 1x, yang sebenarnya pasien hanya berobat  x. Ini berarti bahwa ketika seorang pasien yang bersangkutan benar-benar membutuhkan manfaat asuransi maka besar kemungkinan jatah pengobatannya hanya sedikit saja bahkan sudah habis karena sudah disalahgunakan.
  2. Pencurian Identitas Medis
    Sebagai konsumen, harus mewaspadai pencurian identitas karena ternyata terdapat 250.000 sampai 500.000 orang telah menjadi korban kejahatan ini. Ketika nama seseorang atau informasi identitas lainnya digunakan tanpa sepengetahuan atau persetujuan untuk mendapatkan layanan medis, atau untuk mengajukan klaim asuransi palsu untuk pembayaran pasien, itu merupakan pencurian identitas medis. Pencurian identitas medis sering menyebabkan informasi yang salah yang ditambahkan ke rekam medis seseorang, atau bahkan menjadikan catatan medis seluruhnya menjadi fiktif atas nama korban. Korban pencurian identitas medis bisa saja dapat menerima perawatan medis yang salah. Efek dari kejahatan ini dapat mengganggu Status medis dan keuangan korban selama bertahun-tahun yang akan datang.
  3. Risiko fisik untuk pasien
    Hal ini juga perlu diwaspadai karena permasalahan ini merupakan kasus di mana pasien telah mengalami prosedur medis yang tidak perlu atau berbahaya hanya karena keserakahan si penyedia layanan kesehatan. Pada bulan Juni 2002, misalnya, seorang ahli jantung di Chicago dihukum 12,5 tahun di penjara federal dan diperintahkan untuk membayar $ 16,5 juta denda dan ganti rugi setelah mengaku bersalah melakukan 750 catheterizations jantung medis yang tidak perlu, bersama dengan angioplasti tidak perlu dan tes lainnya selama 10 tahun. Tiga dokter lain dan administrator rumah sakit juga mengaku bersalah dan menerima hukuman penjara karena terlibat dalam skema kecurangan ini, yang mengakibatkan kematian sedikitnya dua pasien.
  4. Kecurangan pelayanan kesehatan dan kelompok kriminal organisasi.
    Penipuan perawatan kesehatan tidak hanya dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan tidak jujur. Di Florida Selatan, program pemerintah dan perusahaan asuransi swasta telah kehilangan ratusan juta dolar dalam beberapa tahun terakhir. Beberapa dari mereka yang berbasis di Amerika Tengah dan Selatan – yang membuat klaim dari klinik yang tidak ada, menggunakan asuransi dan penyedia pasienyang sebenarnya.
    Banyak negara juga telah menanggapi dengan penuh semangat sejak awal 1990-an, tidak hanya dengan memperkuat hukum penipuan asuransi mereka dan hukuman, tetapi juga dengan mewajibkan asuransi kesehatan untuk memenuhi standar tertentu untulk deteksi penipuan. NHCAA mengejar misinya dengan meningkatkan kerjasama swasta-publik terhadap penipuan pelayanan kesehatan baik di tingkat kasus dan kebijakan, dengan memfasilitasi berbagi informasi investigasi antara perusahaan asuransi kesehatan dan lembaga penegak hukum dan dengan memberikan informasi tentang penipuan perawatan kesehatan untuk semua pihak yang berkepentingan.

Ada beberapa hal yang dapat Anda lakukan untuk menghindari penipuan dalam layanan kesehatan:

  1. Lindungi kartu ID asuransi kesehatan Anda seperti kartu kredit. Apabila ada di tangan yang salah, maka kartu asuransi kesehatan adalah lisensi akan dicuri. Jangan memberikan nomor ke sales, pengacara atau melalui Internet. Hati-hati apabila mengungkapkan informasi tentang asuransi Anda dan jika Anda kehilangan kartu ID asuransi Anda, laporkan kepada perusahaan asuransi segera.
  2. Laporkan segala bentuk penipuan. Hubungi perusahaan asuransi Anda segera jika Anda mencurigai kemungkinan Anda menjadi korban penipuan asuransi kesehatan. Banyak perusahaan asuransi sekarang menawarkan kesempatan untuk melaporkan dugaan penipuan online melalui situs web mereka.
  3. Informatif
    Kita diminta untuk seinformatif mungkin memberitahu tentang pelayanan kesehatan yang kita terima, menyimpan catatan yang baik dari perawatan medis, dan cermati semua tagihan medis yang kita terima.
  4. Perlu membaca kebijakan dan pernyataan manfaat.
    Membaca kebijakan Anda, Penjelasan Manfaat Laporan (EOB) dan setiap dokumen yang Anda terima dari perusahaan asuransi Anda. Pastikan Anda benar-benar menerima perawatan asuransi yang Anda dikenakan biaya, dan mempertanyakan biaya apabila ada yang mencurigakan. Apakah tanggal layanan didokumentasikan pada formulir yang benar? Apakah layanan diidentifikasi dan ditagih untuk layanan yang benar-benar dilakukan?
  5. Waspadalah terhadap “bebas” menawarkan. Penawaran gratis jasa kesehatan, tes atau perawatan sering menggunakan skema penipuan yang dirancang untuk menagih Anda dan perusahaan asuransi. Penipuan dalam pelayanan kesehatan adalah kejahatan serius yang mempengaruhi semua orang dan harus menjadi perhatian pejabat pemerintah dan pembayar pajak, asuransi dan premium-pembayar, penyedia layanan kesehatan dan pasien dan berharap tidak satupun dari kita yang mengabaikan potensi-potensi penipuan yang ada.

Oleh: Andriani Yulianti, SE., MPH.
Sumber: National Healthcare Anti Fraud Association (NHCAA). The Challenge of Healthcare Fraud.

{module [150]}