Category: temp

[widgetkit id=”38″]

 

 coba icon

 

  test paragraf

International Frontiers in Tracking Variation in Health Care

Hari III konferensi dibuka dengan topik mengenai variasi dalam pelayanan kesehatan, seperti kita ketahui bersama bahwa adanya variasi yang tidak perlu merupakan indikator mutu pelayanan kesehatan yang kurang baik. Sesi ini dibawakan oleh David Goodman dari US. Goodman mengatakan bahwa meski telah berkembang sejak tahun 1970-an, namun penelitian dan penerapan kebijakan terkait dengan variasi yang tidak diinginkan baik dalam proses maupun outcome pelayanan kesehatan di banyak negara masih terkendala dengan ketersediaan data dan biaya. Sesi ini menjelaskan berbagai hasil analisa terkait dengan variasi termasuk penyebab, konsekuensi dan remedies dari variasi.

Tahun 1970-an dianggap sebagai tahun “terbaik” dalam pelayanan kesehatan hingga tahun 1973 John E Wennberg dan Alan Gittelsohn menulis “Health Care Variation in Vermont” yang menunjukkan banyak variasi yang tidak perlu dalam pelayanan kesehatan.

Terkait pengukuran variasi, meski pengukuran mutu di RS dan di level klinisi sudah banyak dilakukan, namun pengukuran mutu ditingkat masyarakat (population based studies) belum banyak dilakukan.

Population based studies dapat menunjukkan pola di luar RS, angka admisi dan operasi di RS, pelayanan kesehatan setelah perawatan RS (termasuk lokasi perawatan), outcome (termasuk angka kematian), hingga efiensi pelayanan kesehatan. Salah satu contoh laporan yang disajikan oleh Goodman adalah dari The Dartmouth Atlas of Health Care yang memberikan hasil surveilans mutu pelayanan kesehatan di US sejak tahun 1996 (20 tahun lalu)

Laporan-laporan tersebut menunjukkan variasi dalam berbagai proses pelayanan kesehatan (spesifik untuk penyakit-penyakit tertentu) misalnya pemberian beta-blockers pada pemulangan pasien AMI yang kemudian dari tahun ke tahun jumlah variasi turun dengan adanya laporan rutin. Hal yang sama juga terjadi pada kasus angka admision pada NICU level III/ IV dimana dari tahun ke tahun menunjukkan penurunan variasi (hanya bayi-bayi yang memang memerlukan yang masuk ke NICU). 

Meski sangat bermanfaat, namun sepanjang tahun 2000-2011 penelitian tentang ini baru dilakukan di USA (319 penelitian), UK (123 penelitian) dan Kanada (111 penelitian). Sayangnya penelitian ini  belum dilakukan oleh banyak negara lain (contoh Asia hanya diwakili oleh Jepang dengan 10 penelitian)

Kendala utama di negara-negara yang belum melakukan penelitian tersebut adalah data ada di pemerintah, lembaga pembaiyaan dan juga provider yang sering menolak memberikan data tersebut kepada peneliti, penelitian dan laporan kepada publik juga sering membuat politisi, pemerintah dan lembaga pembiayaan merasa tidak nyaman disisi lain sering penelitan yang menunjukan gambaran tanpa menganalisa penyebab variasi sehingga tanpa analisa ini tidak dapat dilakukan perbaikan.

Indonesia perlu merumuskan kebijakan tentang pengukuran variasi dalam pelayanan kesehatan. Litbang Kemenkes bersama dengan Direktorat Mutu dan Akreditasi serta perguran tinggi dapat melakukan hal ini dan menggunakannya sebagai dasar untuk berbagai aktivitas peningkatan mutu termasuk evaluasi efektivitas JKN hingga akreditasi.

 

 

David Goodman menutup presentasinya dengan mengundang para peserta untuk menghadiri pertemuan terkait quality healthcare population based studies di Australia 4-5 May 2017

National Clinical Registries: 20 Years of Experience of Improving Quality in Denmark

Pada hari ketiga ini, penulis mengikuti salah satu sesi pararel yang dibawakan oleh Paul Bartels (pakar dalam pengukuran mutu ditingkat nasional) dari Denmark. Delapan tahun lalu (2008), penulis pernah mengikuti fellowship pada lembaga yang dipimpinnya terkait pengembangan National Clinical Indicators. Pada sesi tersebut Paul Bartels bersama dengan Jan Mainz, Søren Paaske Johnsen, dan Jens Winther Jensen seluruhnya dari Denmark, menegaskan bahwa dokumentasi dari kinerja pelayanan kesehatan sangat penting dalam sistem kesehatan untuk mengatasi masalah mutu dan variasi serta untuk menetapkan prioritas perbaikan.

Data mutu pelayanan kesehatan harus tersedia sebagai bagian dari akuntabilitas dan transparansi pengelolaan pelayanan kesehatan. Banyak negara (termasuk Indonesia) memiliki masalah dalam sistem surveilans mutu pelayanan kesehatan namun tidak begitu dengan Denmark yang telah memiliki pengalaman dalam mengembangkan sistem register klinis (clinical registries) selama 15 tahun untuk 80 penyakit. Berkat ketersediaan data ini maka Denmark dapat meningkatkan mutu secara signifikan untuk berbagai jenis penyakit yang berbeda.

Lebih lanjut Bartels dkk menjelaskan bagaimana membangun dan mengelola manajemen kinerja dan outcome berbasis bukti (evidence based performance and outcome measurement) baik dilevel nasional, regional dan RS. Lalu dilanjutkan dengan menjelaskan bagaimana menggunakan data tersebut untuk meningkatkan mutu.

Bartels membagi presentasi timnya dalam urutan sturkur (Bartels), proses (Prof Mainz), Outcome (Prof Johnsen). Clinical Quality Registry di Denmark Didefinisikan sebagai sistem yang mengorganisir penggunakan metode observasi untuk mengumpulkan data outcome penatalaksanaan penyakit tertentu yang bertujuan untuk meningkatkan mutu untuk grup pasien, organisasi dan profesional tertentu.

Misi utama DCQR adalah meningkatkan upaya pencegahan, diagnosis, terapi dan rehabiltasi dan penerapan clinical governance untuk penyakit-penyakit tertentu yang dipiih berdasarkan severity, prevalence, quality problems, improvement, serta aspek politis. Total saat ini ada 60-70 penyakit, terdiri dari 29 jenis kanker, 12 penyakit kronis, 8 kasus non parlasitk bedah, 7 penyakit kardiovaskular, dan sebagainya.

Pelaksanaan DCQR berbasis online dengan feedback langsung ke klinisi, supporting data format (SPC) termasuk standarisasi laporan dan tindak lanjut dengan mendorong perbaikan pada aspek manajemen dan klinis, medorong kepemipinan dan perbaikan regulasi.

Sesi dilanjukan untuk membahas proses DCQR. Hasil review dari tim OECD (OECD reviews of HC Quality: Denmark, 2013) menilai Denmark dianggap sebagai pioner dan contoh baik dalam proses pengembangan dan pelaksanaan pengukuran dan peningkatan mutu layanan klinis termasuk untuk pelayanan primer. Baca laporan detilnya pada link d ibawah ini:

klik disini

Sesi selanjutnya membahas outcome, terutama terkait efektivitas (keterkaitan antara input, proses dan outcome, pendekatan Donabedian, 1988) dan ekuitas serta membahas strategi pengembangannya. Untuk struktur contoh analisanya adalam membandingkan jumlah pasien yang ditangani oleh masing-masing unit/ Fasyankes kemudian membandingkannya dengan mutu pelayanan yang diberikan (hasilnya antara lain ternyata angka kematian >30 hari pada tatalaksana hip fraktur lebih banyak terjadi pada RS yang banyak menangani kasus daripada RS yang lebih sedikit menangani kasus tersebut. Hasil lain adalah adanya bukti bahwa apabila standar tatalaksana stroke dipenuhi maka angka kematian bisa turun hingga 45% ).

Meeting Delegasi Kemenkes dengan WHO International

Di sela-sela lunch break, 5 orang delegasi Kemenkes Indonesia dipimpin Eka Viora (Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan) dan penulis mengadakan diskusi dengan tim WHO Internasional yang diketuai oleh Shams Syed (coordinator the new WHO Unit on UHC & quality, within the WHO Department of Service Delivery & Safety at WHO Headquarters in Geneva) mengenai pengembangan strategi nasional peningkatan mutu.

Diskusi mengarah ke penyusunan dokumen strategi dan proses nasional dalam peningkatan mutu serta mekanisme akuntabilitas bahwa upaya peningkatan mutu ini benar-benar dapat meningkatkan mutu. Namun dokumen ini benar-benar harus dapat diterapkan di lapangan. Ada beberapa disain untuk mengembangkan proses ini dimana WHO International dapat membantu secara teknis untuk ini.

Diskusi kemudian berlanjut dengan konsep pengukuran mutu terkait dengan UHC, termasuk pengukuran clinical quality terkait dengan penyakit spesifik (HIV, KIA, penyakit kronis, dsb). Usulan lebih “sederhana” seperti melakukan sensus 1 hari untuk mengukur pemenuhan struktur dan kepuasan pasien di Fasyankes (usulan dari Sir Liam). Diskusi akan dilanjutkan dengan WHO regional dan country representatif.

Measuring Quality of Health Services in the Context of Sustainable Development Goals

Sesi parerel lain yang penulis ikuti pada hari ini disampaikan oleh Sheila Leatherman dari US, Cliff Hughes dari Australia dan Shin Ushiro dari Jepang. Ketiga pembicara menegaskan meski pada saat ini banyak negara sedang berusaha mewujudkan universal health coverage (UHC), sebagai salah satu target dari Sustainable Development Goal for health, namun upaya untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan dalam UHC masih kurang memadai.

Leatherman menunjukan data bahwa baru 30-50% pasien yang menerima pelayanan yang seharusnya didapatkan, untuk itu diperlukan “building in quality from the start”. Bahkan terkait dengan UHC, Leathreman mengatakan bahwa sistem mutu seharunya sudah dibangun sejak awal dalam UHC, kalau tidak maka UHC hanya akan memberikan janji “kosong”. Sistem mutu bukan sebagai pelengkap tapi justru menjadi dasar dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan.

Untuk dapat mengukur mutu dalam UHC diperlukan mekanisme rutin untuk memonitor UHC termasuk mutu pelayanan kesehatan, antara lain dengan mengadopsi konsep mutu dari OECD yang selama 15 tahun telah melaksanakan “Health Care Quality Indicators Project” untuk mengembangkan indikator mutu yang dapat digunakan untuk perbandingan antar negara.

Di samping OECD, Bank Dunia juga sedang mengembangkan indikator pelayanan kesehatan, WHO juga sedang menjalankan proyek “Health Data Collaborative and Primary Health Care Performance Initiative” Kolaborasi dari OECD, WHO dan Bank Dunia. Lebih lanjut WHO juga baru saja mengembangkan NQPS (National Quality Policy and Strategic) adalah lembaga yang mendukung pengembangan strategi dan aktifitas peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Cliff Hughes menegaskan bahwa pengukuran mutu harus jelas: “the plan”, “the tape measurment“, dan “the level”, termasuk untuk mencapai SDG. Harus jelas pengukuran mutu tersebut mengukur pada level apa? Staf, pasien, sistem, konsep dasar?. Hughes mengutip pernyataan Michael Parchman bahwa pengukuran mutu dalam layanan kesehatan memerlukan mekanisme pengukuran yang kompleks, bahwa cara pengukuran harus ditetapkan sebelum pekerjaan dilakukan.

Safer Healthcare: Strategies for the Real World

Sebelum penutupan konferensi dilakukan pengumuman poster dan presentasi terbaik. Indonesia mendapatkan kehormatan memperoleh penghargaan Best Researched Poster dari tim RS Pelni yang dipimpin oleh dr. Fathema beserta dr. Mayang dan dr. Dewi.

Konferensi ISQua tahun 2016 ditutup dengan kembali ke dasar: patient safety. Sesi dengan pembicara Rene Amalberti dari Perancis dan Charles Vincent dari Inggris menegaskan bahwa meski telah banyak yang dilakukan untuk keselamatan pasien namun kita saat ini memerlukan visi yang baru dan lebih luas yang dapat meliputi seluruh aspek pelayanan kepada pasien (the patient’s journey)

Vincent menjelaskan perjalan program keselamatan pasien sejak 25 tahun lalu, namun saat ini kita harus beralih sudut pandang dari sekedar menganalisa KTD dan mengatasi penyebab masalah ke arah sudut pandang pasien. Kita diminta untuk mempertimbangkan bagaimana mengelola keselamatan dari berbagai konteks yang berbeda dan membangun strategi yang lebih luas dan dapat diterapkan. Sebuah strategi yang dapat mendeteksi, mengontrol, mengelola dan merespon terhadap berbagai risiko.

Kerangka konsep yang ditawarkan terdiri dari:

1. Aspire to standards – safety as best practice
2. Improvement of processes and systems
3. Risk Control
4. Monitoring, adaptation & recovery
5. Mitigation

Antara Mutu dan Keselamatan Pasien (Amalberti & Vincent)

Konsep baru ini telah ditulis oleh Rene Amalberti dan Charles Vincent. Penulisan buku ini telah dibiayai oleh Health Foundation (an independent charity working to improve the quality of healthcare), maka buku ini tersedia dalam bentuk elektronik yang dapat diakses secara gratis pada link dibawah ini:

http://www.springer.com/gp/book/9783319255576 

Konferensi ditutup oleh Presiden ISQua. Sampai bertemu tahun depan di London, Inggris. Persiapkan hasil penelitian anda untuk dapat dipublikasikan pada pertemuan ini. Domo Arigato.

{jcomments on}

 

Japan’s Quality Improvement Body–Its Achievement and Future Role In Public Healthcare Service as Private Sector Entity

Sesi pembukaan pleno hari II dibawakan oleh Shin Ushiro dari Jepang. Sesi ini menjelaskan bagaimana lembaga mutu pelayanan kesehatan di Jepang (Japan Council for Quality Health Care/JQ) berkembang sejak didirikan pada tahun 1995. Bagaimana JQ mengembangkan sistem akreditasi, pelaporan kejadian sentinel, EBM dan juga sistem pemberian kompensasi (khususnya untuk dokter obsgin terkait dengan penanganan cerebral palsy)

Japan Accreditation Council – JQ menyusun laporan yang diberikan setiap bulan dengan berfungsi lebih untuk memberikan peringatan dan lebih lanjut mendorong adanaya kegiatan edukasi dan pencegahan, serta laporan setiap 3 bulan dan tahunan yang bersifat lebih untuk penyusunan strategi.

Seluruh laporan tersebut bersifat transparan dengan konsep anonimous dan non-punitive. Sistem pelaporan ini berdasarkan laporan data yang sebagian ada yang bersifat wajib dan sukarela, meski demikian pelaporan wajib pun masih belum dipatuhi oleh seluruh fasyankes, sehingga saat ini sedang didiskusikan agar ada payung regulasinya.

Menarik pembelajaran dari sesi ini adalah JQ tidak hanya berkutat pada standar dan proses akreditasi, namun juga meluas dengan beberapa aspek lain yang sedikit banyak terkait dengan standar akreditasi, yaitu sistem pelaporan keselamatan pasien dan penyusunan EBM serta pelaporan upaya peningkatan mutu.

Di Indonesia meski keempat hal tersebut juga telah dikerjakan namun masih terfragmentasi satu sama lain, akreditasi RS oleh KARS, keselamatan pasien oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien, EBM oleh organisasi profesi (terutama IDI) dalam penyusunan PNPK, serta pelaporan upaya peningkatan mutu oleh masing-masing fasyankes. Ke depan, diusulkan agar minimal ketiga lembaga tersebut (KARS, KNKPRS dan IDI) dapat mengintegrasikan kegiatan mereka masing-masing. Tentunya hal ini perlu difasilitasi oleh Kemenkes (Direktorat Mutu dan Akreditasi Fasyankes).

Effective Use of Accreditation from the Experience of Three Countries

Sesi ini merupakan salah satu sesi pararel yang diikuti penulis pada hari II adalah sesi dengan judul, dibawakan oleh Michio Hashimoto dan Tomonori Hasegawa dari Jepang dan Leslee Thompson dari Kanada serta Cliff Hughes dari Australia. Keempat pembicara menjelaskan bawa meski akreditasi dapat mendorong RS untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan namun banyak RS merasa kesulitan dalam menggunakan akreditasi secara efektif untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan tersebut.

Lembaga akreditasi diharapkan dapat mendukung RS dalam penerapan standar akreditasi dalam bentuk yang berbeda beda seperti pengalaman di 3 negara. Sesi ini di samping membagi pengalaman tentang upaya meningkatkan efektivitas namum juga mengidentifikasi berbagai faktor dan hambatan dalam penggunaan akreditasi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Hasegawa menjelaskan bahwa pada saat ini Jepang sedang menghadapi masyarakat yang menua serta biaya pelayanan kesehatan yang juga meningkat. Jepang telah memiliki UHC sejak tahun 1961 (dengan tarif yang direvisi tiap tahun) dimana ini merupakan sumber pendapat bagi RS (pemerintah dan swasta) sebesar 85-90% dari total pendapatan. Sebagai catatan jumlah RS di Jepang sebanyak 8,540.

Tugas JQ selain akreditasi juga untuk memfasilitasi pembuatan EBM, mengumpulkan data incident dan accident serta terlibat dalam proses pemberian kompensasi bagi kasus cerebral palsy. Terkait akreditasi JQ dari tahun 1997 telah menerbitkan 3 generasi standar (masing-masing mengalami 3 kali revisi), dengan jumlah RS terakreditasi saat ini sebanyak 71% (55% untuk RS acute care, 21% untuk RS chronic care dan 22% untuk psyciatric care).

Dalam meningkatkan efektivitas akreditasi JQ melakukan edukasi, publikasi (terutama panduan untuk memenuhi standar akreditasi) dan membuat laporan publik (membuat masyarakat dapat mengakses informasi hasil akreditasi dari setiap RS karena hingga saat ini public awareness masih rendah). Hasil kegiatan ini disajikan oleh Mitsubishi UFJ Research dan Consulting, tahun 2010 dimana efek akreditasi terutama dalam memperbaiki bisnis proses, meningkatkan keselamatan pasien dan mendengarkan suara konsumen.

Thompson menyajikan upaya Kanada dalam meningkatkan efektivitas akreditasi antara lain melibatkan (mantan) pasien sebagai surveyor (yang tentu tidak mudah) sedangkan Hughes menyajikan upaya Australia dalam meningkatkan efektivitas akreditasi dengan merubah berbagai cara pandang dalam akreditasi. Hal ini terkait dengan pengalaman Huges sebagai klinisi, guru, kepala departemen dan juga pasien.

Hughes yang juga presiden ISQua menyarankan yang utama adalah bahwa sistem akreditasi harus benar-benar diperhatikan (“under microscope“). Antara lain sertifikat akreditasi yang umumnya berlaku 3 tahun sering dipandang sebagai sebuah pencapaian yang juga berlaku selama 3 tahun, padahal seharusnya bersifat dinamis.

NSQHS telah merevisi standar, dimana prioritas pertama adalah governance, dan kedua adalah partnering dengan konsumen baru kemudian fokus kepada pelayanan kesehatan yang lebih spesifik (pengendalian infeksi dan pengguanan obat, dan lain-lain). NSQHS juga meminta banyak lembaga-lembaga lain untuk mengevaluasi proses akreditasi mereka secara terbuka.

Huges mengingatkan bahwa sistem akreditasi jangan sampai melupakan bahwa yang dihadapi adalah manusia, baik pada penyedia pelayanan maupun yang menerima pelayanan, mereka bukan hanya angka ataupun nilai pada elemen-elemen penilaian. Pada poin ini Huges juga mengingatkan bahwa ada yang kurang dalam triple AIM dari IHI (gambar 1), yaitu (seharusnya) juga meningkatkan pengalaman dari klinisi (gambar 2).

Akreditasi seharusnya merupakan “lukisan potret” dari fasyankes yang dilukis oleh pelukisnya (surveyor) dengan interaksi dari yang dipotret (RS), yaitu sebuah proses yang meski dapat bersifat subyektif namun memberikan detail gambaran dengan proses yang interaktif dan juga “penuh perasaan”

Pembelajaran dari sesi ini, di Indonesia adalah perlunya lembaga yang mejadi semacam regulator dan evaluator bagi lembaga akreditasi Fasyankes, pada saat ini paling tepat bila dilakukan oleh Direktorat Mutu dan Akreditasi, atau bahkan juga dapat dilakukan oleh internal lembaga akreditasi misalnya oleh bagian/ bidang penelitian dan pengembangan (Litbang) di KARS.

Saat ini KARS telah memiliki banyak data terkait dengan proses akreditasi, data tersebut dapat diolah untuk menunjukkan bagian mana dari standar akreditasi yang telah dapat dipenuhi oleh banyak RS dan sebaliknya bagian mana yang sulit dipenuhi. Informasi tersebut juga akan berguna saat akan membuat prioritas program dan pembiayaan pemenuhan standar akreditasi tertentu.

Pembelajaran lain yang juga sangat penting adalah penyusunan standar yang sesuai dengan kondisi, masalah dan tujuan yang spesifik untuk Indonesia.

Pay for Performance and Value Based Payment to Accelerate Improvement

Sesi sore setelah istirahat siang antara lain diisi oleh salah satu pakar internasional tentang cost of quality, yaitu John Øvretveit yang didampingi juga oleh Michael Counte dari US. Øvretveit menjelaskan bahwa upaya peningkatan mutu saat ini dikendalikan oleh sistem pembiayaan. Berbagai bukti menunjukkan bahwa fenomena tersebut di salah satu sisi bisa meningkatkan mutu namun di sisi lain justru menurunkan mutu. Øvertveit ini menjelaskan “economic quality” termasuk berbagai sistem “pay for performance” dan atau “value-based payment systems” untuk klinisi dan organisasi lengkap dengan efektivitas, kelemahan dan kekuatan setiap sistem.

Salah satu poin kunci dari Øvertveit adalah pay for performance (P4P) dan pengukuran mutu harus memiliki indikator mutu yang jelas, namun penetapan indikator ini sulit ditetapkan (perlu konsensus nasional) dan juga sulitnya memperoleh data indikator berdasarkan data pelayanan sehari-hari (sehingga membutuhkan sistem IT yang handal).

Tujuan utama pada sesi ini adalah untuk membahas pemahaman sistem pembayaran berdasarkan kuantitas dan kualitas, bagaimana cara mengukur mutu, keterkaitan dengan akreditasi, pelaporan indikator serta implikasinya kepada upaya peningkatan mutu.

Berberapa intervensi P4P di USA seperti: penurunan nilai klaim untuk kasus re-admision (< 30 hari setelah pulang) yang berlaku untuk kasus antara lain AMI, dan Pnuemonia; Pemberian insentif bagi GP yang melakukan screening sesuai standar; hingga pembayaran tetap untuk pengelolaan penyakit-penyakit kronis.

Øvertveit menjelaskan sejarah sistem pembayaran terkait mutu, dimulai dengan: 1. Pembiayaan berdasarkan budget (tanpa ada insentif untuk mutu). 2. Pembiayaan berdasarkan budget dengan regulasi (dibayar bila memenuhi standar, misalnya bila telah lulus akreditasi) 3. Pembiayaan berdasarkan cost and volume (menggunakan DRG namun masih belum mengukur mutu), dan 4. Pembiayaan berdasarkan value based payment/ VBP (cost for specitied and measured quality).

Sesi dilanjutkan oleh Conte yang menjelaskan reformasi sistem kesehatan USA yang bertujuan meningkatkan akses, mutu, fokus kepada pencegahan daripada kuratif, dan menurunkan biaya dengan salah satunya menerapkan VBP. Conte menjelaskan prinsip VBP program tahun 2015, yaitu sistem keseimbangan antara kinerja proses klinis (bobot 20% dengan 12 indikator), patient experience (bobot 30% dengan 8 indikator), outcomes (bobot 30% dengan 5 indikator termasuk mortality) dan efficiency (bobot 20% dengan 1 indikator)

Conte juga kemudian menjelaskan bahwa sistem ini kemudian telah ditiru di berbagai negara dengan perbaikan perbaikan yang baik, misalnya di Taiwan dengan penerapan sistem IT dalam mengukur mutu untuk berbagai penyakit utama berdasarkan data klaim JKN mereka. Korea juga melakukan hal yang mirip, yaitu dengan menerapkan Value Incentive Program termasuk dengan mengembangkan sistem pelaporan kepada masyarakat. Berdasarkan pengalaman USA, Taiwan dan Korea, Conte mengingatkan bahwa VBP sangat tergantung dari cost acconting system dan juga quality matric baik untuk proses dan outcome.

Øvertveit melanjutkan dengan pengalaman dari Uganda dan Swedia. Dari project USAID di Uganda didapat bahwa prinsip utama dalam VBP adalah kejelasan: apa yang dihargai dan bagaimana menilainya. Di Uganda VBP dilakukan untuk pelayanan KIA (karena masih tingginya AKI dan AKB) dan disana disebut sebagai “Result Based Financing” dimana ada penghargaan berbasis kinerja terkita dengan pelayanan ANC, PNC dan maternitas. Prinsip utama dalam BVP di Uganda adalah: Adanya feedback yang cepat bagi fasyankes (termasuk kecepatan pembayaran insentif); jumlah insentif yang bersifat progresif dari setiap peningkatan kinerja (tidak hanya 1 nilai insetif besar pada kinerja yang tinggi)

Di Indonesia P4P ataupun BVP umumnya baru diterapkan pada level organisasi, itupun terbatas pada beberapa fasyankes terutama RS swasta maupun pemerintah yang telah BLU/ BLUD dengan mengembangkan sistem remunerasi. Sistem remunerasi yang dikembangkanpun sering sekali masih hanya menggunakan penilaian kinerja staf/ klinisi yang bersifat umum, belum terkait dengan mutu pelayaan (hanya sedikit RS yang telah menggunakan indikator mutu dalam sistem remunerasinya)

Di lain pihak, sistem JKN juga belum mengadopsi VBP, pembayaran kapitasi dan juga INA CBG’s lebih banyak dikaitkan dengan infrastruktur dari fasyankes di samping lokasi geografis, belum mempertimbangkan mutu pelayanan kesehatan. Kemenkes bersama BPJS sebaiknya sudah mulai mempertimbangkan pembayaran klaim INA CBG’s berdasarkan mutu, tidak hanya berdasar kelas RS maupun regionalisasi.

An International Campaign to Reduce Unnecessary and Harmful Care

Sesi penutup pada hari kedua dibawakan oleh Wendy Levinson dari Kanada. Levinson mengutip penelitian IHI yang memperkirakan bahwa waste di fasyankes menjadi masalah utama, dimana telah diidentifikasi bahwa 30% dari pelayanan kesehatan sebenarnya tidak diperlukan dan tidak menambah value bagi pasien (atau istilah Levinson adalah over diagnosis and over procedures)

Beberapa “alasan” overuse yang sering diajukan klinisi adalah karena permintaan pasien, juga karena didorong adanya teknologi baru serta karena dirujuk oleh dokter keluarga/ umum, serta kekhawatiran akan tuntutan hukum dan juga bisa karena ingin mendapatkan pendapatan serta karena kebiasaan. Alasan-alasan yang tidak dapat diterima inilah yang mendasari kampanye untuk mengajak para klinisi dan pasien untuk mempertimbangkan pelayanan secara hati-hati (tests, treatments, and procedures) yang diberikan kepada pasien, kampanye yang diberi nama Choosing Wisely berusaha menyadarkan bahwa overuse dari pelayanan kesehatan sangat terkait dengan mutu dan keselamatan pasien (dan juga pembiayaan).

Prinsip kampanye ini adalah: 1. Dipimpin oleh para klinisi (bahkan Levinson mengatakan inisiatif harus dari organisasi profesi, pemerintah dan lainnya harus mendukung dari balik layar saja), 2. Berdasarkan bukti terkini, 3. Membawa pesan utama tentang mutu dan keselamatan pasien, 3. Fokus pada pasien dimana komunikasi sangat penting, 4. Multi profesional dan 5. Transparan.

Dimulai di US tahun 2012 lalu diikuti di Kanada pada tahun 2014, kampanye ini telah diterapkan di sekitar 17 negara saat ini. Kegiatan kampanye antara lain: Menyusun daftar “Do not do lists“, misalnya tidak memeriksa rontgen bila menemui keluhan nyeri pinggang, dsb; Membuat motto “MORE is not always better“; Membuat 5 daftar pertanyaan kritis (apakah pemeriksaan ini perlu? Apakah ada efek samping? Apakah ada alternatif lain? Apa yang terjadi kalau tidak dilakukan? Berapa biayanya atau apa diganti oleh asuransi?); Hingga membuat video edukasi bagi para residen.

Intervensi ini juga diterapkan di RS Cedars-Sinai dengan pendekatan elektronik, dimana klinisi akan diberi alert kalau akan memerintahkan pemeriksaan tertentu pada pasien dengan kondisi tertentu.

Program JKN Indonesia melalui kegiatan Kendali Mutu dan Biaya perlu mempelajari kampanye ini dengan baik, BPJS juga dapat mendorong kampanye ini dengan memberikan insentif bagi fasyankes yang melaksanakan kegiatan ini. Tapi langkah awal adalah dengan membangun dukungan dari organisasi profesi untuk menyadarkan para klinisi bahwa waste dalam bentuk pelayanan overuse merupakan masalah besar (sebenarnya telah ada contoh baik adalah kampanye Kemenkes mengenai penggunaan obat generik maupun penggunaan antibitotik rasional).

Konferensi hari ini ditutup tepat pada pukul 16:30 waktu Tokyo.

Foto Delegasi Indonesia

{jcomments on}

Pembukaan

Pertemuan dibuka secara resmi oleh Cliff Hughes sebagai presiden ISQua dan Hirobumi Kawakita sebagai ketua Japan Council for Quality Health Care (JQ) serta oleh Yasuhisa Shiozaki The Minister of Health, Labour and Welfare dan Yoshitake Yokokura, President, Japan Medical Association.

Peserta berjumlah lebih dari 1.200 orang yang berasal lebih dari 50 negara termasuk dari Indonesia yang setidaknya terdapat 20 peserta yaitu: 5 peserta dari Kemenkes, 5 peserta dari KARS, 5 peserta dari RS (RS Pelni dan RSCM), 4 peserta dari perguruan tinggi (UGM dan UI) dan 1 peserta dari SCG.

Hughes mengucapkan banyak terima kasih kepada para peserta terutama para pengirim abstrak yang umumnya berusia muda yang menulis berbagai inovasi-inovasi upaya peningkatan mutu. Hughes juga mengajak para peserta memperhatikan program utama konferensi ISQua tahun ini yaitu sistem evaluasi mutu eksternal dan sistem edukasi mutu pelayanan kesehatan.

Kawakita mengucapkan selamat datang sebagai tuan rumah dan juga mengajak kepada para peserta untuk tetap mempertahankan upaya peningkatan mutu yang selama ini telah dilakuan, terutama terkait patient safety dimana pada tahun ini JQ kembali konsentrasi kepada basic quality ini.

Menteri Kesehatan Jepang membuka dengan menginformasikan bahwa mereka baru saja menyelesaikan “Health Care 2035” sebagai visi nasional ke depan termasuk untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.  Terdapat 2.200 RS di Jepang sudah diakreditasi oleh Japan Quality aat ini.

Yokokura juga menginformasikan bahwa 27% penduduk Jepang berusia di atas 65 tahun, sehingga mereka menghadapi masalah mutu pelayanan kesehatan yang agak berbeda. Salah satunya adalah dengan menegaskan kembali pentingnya pendidikan dokter berkelanjutan juga kembali mengembangkan sistem kesehatan berdasarkan “Kakaritsuke” atau dokter keluarga dalam menerapkan eldery care.

Can We Improve Quality Improvement?

Merupakan sesi pleno pertama yang membahas mengenai bagaimana cara meningkatan program peningkatan mutu. Sesi ini dibawakan oleh Mary Dixon-Woods dari Inggris yang mengidentifikasi berbagai tantangan dalam meningkatkan efektivitas upaya peningkatan mutu. Tantangan utama datang dari anggapan bahwa upaya peningkatan mutu (termasuk akreditasi RS) sering dianggap sebagai “magic bullet” yang jarang diikuti dengan proses evaluasi, minimnya laporan dan publikasi serta koordinasi antar kegiatan terkait.

Dixon sebagai sosiolog menggunakan pendekatan keseimbangan antara struktur/institusi pelaksana upaya peningkatan mutu dan agensi/individu yang melakukan upaya peningkatan mutu. Pada level individu, para peneliti harus menerapan prinsip-prinsip penelitian agar penelitiannya tidak bias karena sering sekali hasil kegiatan yang baru bersifat lokal telah digeneralisasi. Sedangkan pada level institusi, organisasi harus memiliki koordiansi dan kerja sama yang baik, regulasi yang jelas, “soft laws“, etika di lapangan, keselarasan berbagai standar, dan sistem operasional yang berfungsi dengan baik serta dukungan dari masyarakat dan keluarga pasien.

Di Inggris sendiri evaluasi berbagai upaya peningkatan mutu juga masih menjadi kendala, Dixon memberikan berbagai contoh misalnya program pencegahan infeksi dan penggunaan antibiotik MRSA, meski diklaim telah berhasil namun sangat sedikit evaluasi (penelitian) yang membuktikan hal tersebut secara sistematis.

Penyebab evaluasi tersebut lemah antara lain karena kurangnya data (detail), tidak tersedianya baseline data, dan sering berubahnya sampel penelitian. Informasi lain mengenai fenomena ini dapat dibaca pada artikel Dixon: Does quality improvement improve quality?

Marry kemudian menegaskan bahwa untuk meningkatkan mutu perlu memperhatikan infrastruktur institusi, tidak mencari “magic bullet” (tidak ada satu intervensi mutu yang dapat mengatasi semua masalah mutu), memperhatikan perbedaan infrastruktur bila akan mengadopsi teknik mutu dari industri lain ke industri kesehatan, perlu ada koordinasi dan juga struktur institusi yang dapat berfungsi dengan baik untuk mendesain upaya peningkatan mutu, melakukan uji coba dan meluaskan skala intervensi setelah terbukti berhasil.

Pada konteks Indonesia, evaluasi berbagai intervensi mutu juga masih sangat terbatas, kerjasama antara PKMK FK UGM (Hanevi Djasri) dan WHO Indonesia (Charles Shaw) pada tahun 2013 untuk mengidentifikasi berbagai upaya peningkatan mutu sebenarnya dapat menjadi titik awal untuk melakuan evaluasi secara nasional. Lebih lanjut evaluasi mutu ini dapat dilakukan dengan koordinasi dari Kemenkes, terutama pada saat ini dimana telah ada Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan.

Evaluasi berbagai upaya mutu ini mendesak dilakukan karena pada saat ini cukup banyak internvensi mutu baik dalam layanan kesehatan dasar dan lanjut, termasuk di dalamnya terkait dengan sistem akreditasi, penerapan program keselamatan pasien, kendali mutu dan kendali biaya dari JKN, pelayanan prima, penerapan LEAN dan sebagainya.

Dengan adanya evaluasi ini maka diharapkan para pengelola fasilitas pelayanan kesehatan dan regulator dapat memilih intervensi mutu yang paling efektif dan efisien.

Usulan lebih luas adalah agar setiap regulator/ institusi peningkatan mutu seperti Kemenkes, KARS, Komisi Akreditasi Pelayanan Primer, Organisasi Profesi dan BPJS dapat menyusun sistem evaluasi dan pelaporan dari upaya peningkatan mutu yang mereka kerjakan.

Cost of Quality at the System Level: Quality and Safety of Obstetrics in Canada

Adalah satu-satunya sesi yang dibawakan terutama oleh para klinisi, yaitu para ahli kebidanan dan kandungan. Sesi membahas mengenai cost of quality pada pelayanan kebidanan. Dibawakan oleh Joanne Noble, Malcolm Eade dan Leslee Thompson dari Kanada yang menyajikan analisa dari 4 laporan pada institusi yang berbeda, yaitu data pelayanan dari Accreditation Canada, data klaim dari the Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC) dan the Canadian Medical Protective Association (CMPA) serta dari Salus Global Corp’s Managing Obstetrical Risk Efficiently (MORE-OB) Program. Kerjasama dari ke-4 lembaga ini telah mengidentifikasi upaya perbaikan yang dapat dilakukan baik di proses dan sistem termasuk juga pembiayaan dalam pelayanan kebidanan.

HIROC (https://www.hiroc.com/News-Media/Publications.aspx) menunjukan data biaya persalinan yang berkisar USD 120-270 per-persalinan, termasuk juga menunjukkan data pembiayaan untuk level maternity yang berbeda-beda dimana level I jumlah kasusnya lebih tinggi namun dengan nilai klaim yang lebih rendah (USD 90) dari pada level II yang kasusnya lebih sedikit namun nilai klaimnya lebih besar (USD 200) dibanding level I. Risiko yang paling tinggi cost-nya antara lain kegagalan merespon kegawatdaruratn janin, mismanagement induction, serta hiperbiluribinemia.

Berdasarkan data tersebut, HIROC mengembangkan sistem RAC “Risk Assessment Checklist“. Sistem ini memantau peningkatan jumlah kejadian risiko dan menyusun rencana perbaikan, termasuk membuat berbagai “Risk Notes” yang di-upload ke website. Notes ini umumnya terdiri dari 2 halaman yang menyedikan saran dan pertimbangan untuk mengelola risiko-risiko spesifik seperti: rencana pulang, pengobatan, aspirasi bayi, dan sebagainya.

Informasi dan laporan lengkap termasuk kegitan HIROC dapat dibaca pada link berikut klik disini

Salus Global bekerjasama dengan POGI-nya Kanada mengembangkan program “The More OB Effect” yang bertujuan untuk meneliti, mengembangkan dan menerapkan patient safety bagi para ahli kebidanan dan kandungan sejak 2001. Salus memiliki program peningkatan pengetahuan baik untuk spesialis obsgin, dokter, bidan, perawat. Lalu mengukur peningkatan pengetahun, keterampilan dan outcome baik untuk ibu dan bayi serta penurunan malpraktek. Pendekatan utama adalah dengan solusi sosial dan keterkaitan antar lembaga di samping aspek teknis.

Pelajaran yang dapat diambil dari sesi ini adalah keterlibatan organisasi profesi dalam kendali mutu dan biaya untuk meningkatkan mutu layanan klinis namun sekaligus juga mengendalikan biaya. Untuk itu, diperlukan kerjasama yang erat antara Kemenkes, organisasi profesi, fasyankes, BPJS, dan lembaga penelitian, namun inisiatif ini perlu diawali lebih dahulu oleh para klinisi.

External Evaluations Systems: Collaboration the ACCREDIT Research Program

Sesi setelah lunch break ini menampilkan pembicara David Greenfield dan Virginia Mumford dari Australia. Australia pada tahun 2010-2015 menjalankan project ACCREDIT atau Accreditation Collaborative for the Conduct of Research, Evaluation and Designated Investigations through Teamwork. Kerjasama antara Kemenkes Australia, ACHS dan ACSQHC untuk mewujudkan sistem akreditasi yang lebih efektif.

Proyrk tersebut merupakan salah satu upaya Pemerintah Australia untuk meningkatkan perannya dalam akreditasi, termasuk dalam membangun lembaga komisi mutu (ACSQHC: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care) hingga keterlibatan dalam penyusunan standar akreditasi. Tujuannya untuk meningkatkan keterlibatan adalah untuk menerapkan prinsip regulasi yang baik, yaitu: proporsional, jelas targetnya, akuntabel, transparan, konsisten, jelas pengukuran kinerjanya.

ACCREDIT bertujuan untuk: (i) mengevaluasi proses akreditasi saat ini; (ii) melakukan analisa cost-benefits dari akreditasi; (iii) meningkatkan efektivitas akreditasi melalui evidence; dan (iv) mengembangkan dan menerapkan standar baru terkait keterlibatan pelanggan dalam akreditasi

Sesi ini penting bagi Indonesia yang masih mengembangkan sistem dan proses serta standar akreditasi pelayanan kesehatan baik untuk RS maupun Puskesmas. Pembelajaran terkait dengan evaluasi, cost-benefit dan efektivitas bisa diterapkan di Indonesia. Direktorat Mutu dan Akreditasi Kemenkes dapat mengambil posisi sebagai pemimpin dalam kegiatan ini dan dapat bekerjasama dengan berbagai perguruan tinggi untuk pelaksanaan kegiatannya. KARS dan calon lembaga pengelola akreditasi Puskesmas dapat mengembangkan bagian penelitian dan pengembangan (Litbang) untuk melaksanakan kegiatan ini. Dengan adanya hasil evaluasi maka sistem akreditasi pelayanan kesehatan dapat terus menerus diperbaiki berdasarkan bukti ilmiah.

External Evaluations Systems: Reducing the Burden of Multiple Accreditation Systems.

Sesi yang juga bagian dari external evaluation system ini disampaikan oleh Lena Low, Christine Dennis dan Christina Bolger dari Australia serta Triona Fortune dari ISQua. Sesi ini membahas mengenai perkembangan sistem, proses dan standar akreditasi untuk ketiga macam pelayanan kesehatan yaitu: acute care, aged care dan primary care.

Triona menjelaskan tentang peran ISQua sebagai “The Trigger for Change” untuk berbagai lembaga akreditasi (67 lembaga akreditasi dari 34 negara) yang kemudian berusaha untuk mengadopsi berbagai pengalaman terbaik dari satu negara untuk diterapkan di negara lain.

Chritine menjelaskan pengalaman Australia dalam Join Survey Assessment Process untuk akreditasi RS, acute care dan aged care service merupakan salah satu contohnya, mereka mengembangkan sistem dan prosedur agar fasyankes tersebut tidak mendapatkan duplikasi dalam regulasi dan standar akreditasi. Mereka melakukan hal tersebut dengan menggabungkan 3 macam standar: Nasional Standar, Aged Care Standar dan EQuip National dan dilanjutkan dengan pelatihan para surveyor.

Lena menyajikan hasil evaluasi dari pengembangan tersebut adalah dimana para pengelola Fasyankes dan surveyor setuju dengan penggabungan standar akreditasi tersebut. Hal ini dilatarbelakangi oleh adanya saling keterkaitan pelayanan antara fasyankes, juga pentingnya para surveyor memahami berbagai jenis fasyankes serta banyaknya kesamaan antar standar akreditasi. Sebagai catatan masih banyak yang perlu dilakukan untuk menggabungkan standar akreditasi tersebut, termasuk kompetensi surveyor, penggabungan ACHS workbook, ACHS report dengan AACQA workbook dan QWCQA report serta aspek finansial (termasuk analisa cost efisiensi).

Dalam konteks Indonesia, sesi ini dapat menjadi bahan diskusi yang menarik, apakah standar akreditasi RS dan standar akreditasi Puskesmas dapat digabung atau diselaraskan? Atau minimal dibuat mekanisme keterkaitan antara standar ini. Lebih lanjut apakah surveyor antar kedua standar ini dapat digabung? Pada saat ini kebutuhan surveyor baik untuk akreditasi RS dan akreditasi Puskesmas memang masih sangat dibutuhkan, sehingga dengan penggabungan akan dapat meningkatkan efisiensi pengembangan dan pengelolaan surveyor.
Direktorat Mutu dan Akreditasi Kemenkes dan KARS dapat mengadakan pertemuan untuk membahas hal ini.

Hospital Experiences: Health, Spirituality, and Life: A Patient’s Point of View

Sesi ini merupakan sesi penutup untuk pertemuan hari I. Penutup dibawakan oleh Prof. Yushi Nomura dari Jepang, yang pernah dirawat di rumah sakit untuk tranplantasi hati sebanyak 2 kali. Sesi ini merupakan contoh nyata bagaimana menggali pengalaman pasien dapat lebih bermanfaat dari sekedar melakukan pengukuran kepuasan pasien. Nomura dengan gaya penuturan yang ringan dan humoris menyajikan persamaan antara RS dengan penjara, juga antara RS dengan hotel lalu menjelaskan arti sehat. Health merupakan kesatuan dari spirit, mind dan body (whole, holistic), ini juga telah diadopsi oleh WHO, keseimbangan antar mental, fisik dan sosial, tidak hanya ketiadaan penyakit.

Dari sisi nyeri, Nomura mengingatkan tidak hanya nyeri fisik namun juga ada nyeri spiritual (dia bertanya-tanya, apakah dia akan meninggal? Kenapa dia yang sakit? dan sebagainya). Nyeri spiritual  juga akan mempengaruhi keluarga, bahkan juga para klinisi juga sering merasa nyeri spiritual juga melihat kondisi pasien. Nyeri spiritual ini hanya dapat diatasi oleh yang bersangkutan, yang dapat dilakukan oleh orang lain hanyalah tetap bersamanya, mempelajari spiritual joy, menghadapi nyeri fisik serta dukungan spiritual.

Prof. Namuna mendapatkan standing applause pada saat mengakhiri presentasinya, rasa haru menyeruak diantara para peserta setelah pada kata terakhirnya Prof Namura memohon doa baginya karena ternyata pada hari Rabu esok bertepatan dengan hari terakhir penyelenggaraan konferensi ISQua beliau akan menjalani pembedahaan terkait dengan penyakit lain yang ia derita (semoga cepat pulih Prof, amin).

Konferensi hari I ditutup tepat pada pukul 16.45 waktu setempat.

{jcomments on}

Pertanyaan Penelitian)

  DESKRIPSI

Modul 5 memberikan wawasan bagi Bapak dan Ibu pimpinan dan staf BPJS untuk mulai menyusun rencana berbagai penelitian untuk pencegahan, deteksi dan penindakan fraud di sarana pelayanan kesehatan.

Berbagai penelitian tersebut perlu dilakukan untuk dapat memberikan dasar yang kuat dalam proses penyusunan kebijakan stratejik maupun kebijakan operasional BPJS. Hasil penelitian juga dapat digunakan oleh berbagai instusi lain seperti Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, sarana pelayanan kesehatan dan lainnya untuk menyusun kebijakan baik intenternal maupun eksternal.

Mengikuti model dari Berwick (2000), maka penelitian dalam upaya pencegahan, deteksi dan penindakan fraud dapat dilakukan pada beberapa level, yaitu penelitian dalam: Tingkat regulator; Tingkat organisasi pelayanan kesehatan; dan Tingkat pelayanan klinis (clinical care)

Diharapkan pada akhir modul ini para peserta diharapkan mampu untuk menyusun proposal penelitian mengenai fraud di jaminan kesehatan dengan sistematika penulisan sebagai berikut (point 1 s/d 3 merupakan bagian dari modul 5):

1. Penyusunan Latar Belakang
2. Masalah
3. Tinjauan Pustaka
4. Kerangka Konsep
5. Hipotesis/Pertanyaan Penelitian
6. Metode Penelitian
7. Rencana Hasil
8. Rencana Analisis/Pembahasan

  TUJUAN MODUL V

Modul ini bertujuan secara umum untuk: meningkatkan keterampilan awal, bagi para pimpinan dan staf BPJS untuk menyusun dan melaksanakan penelitian dalam rangka pencegahan, deteksi penindidakan fraud di sarana layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

1. Membekali peserta pelatihan agar mampu menyusun latar belakang sebuah penenelitian mengenai fraud layanan kesehatan.
2. Membekali peserta pelatihan agar dapat mengidentifikasi masalah dalam upaya-upaya pencegahan, deteksi dan penindakan fraud
3. Membekali peserta pelatihan dalam melakukan kajian kepustakaan terkait masalah tersebut.

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul 4 adalah:

1. Fraud Dalam JKN: Apa yang perlu diteliti – Laksono Trisnantoro
   
2. Berbagai Penelitian Fraud dalam Jaminan Kesehatan
3. Pedoman Penyusunan Proposal Penelitian
4. Reportase Annual Training Conference NHCAA, November 2014
5. Policy Brief Sistem Anti Fraud 

 

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul V akan dilaksanakan pada Jumat, 5 Desember 2014 pukul 15.00 wita / 14.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul V serta pembahasan penugasan peserta. Berikut kerangka acuan webinar 5 Desember 2014 

Klik Disini

Silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar 5 Desember 2014

{module[187]}

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka anda diminta untuk menyusun bagian awal proposal penelitian tahap awal, yaitu meliputi judul rencana penelitian, latar belakang, rumusan masalah dan kajian kepustakaan.

Tugas perorangan ini kami harap dikumpulkan dalam bentuk file word paling lambat pada hari Rabu, 3 Desember 2014 Pukul 24.00 Wib ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

  REFERENSI

Contoh Penelitian Tentang Pencegahan Fraud

1. Besarnya dampak finansial dari fraud dalam pelayanan kesehatan
2. Persepsi klinisi dan masyarakat tentang fraud
3. Peran dan alasan klinisi melakukan fraud

Contoh Penelitian Tentang Deteksi Fraud

1. Mendeteksi Fraud di Unit Rawat jalan Diabetes di RS
2. Survey besarnya fraud dalam jaminan kesehatan
3. Strategi penggalian data untuk mengidentifikasi potensi fraud
4. Deteksi berbagai pola aktivitas fraud
5. Penggunaan data national health insurance thailand untuk deteksi fraud: analisa clinical pathways
6. Mendeteksi fraud melalui analisa multi data klaim
7. Memprediksi adanya fraud dengan multidimensional data model

Contoh Penelitian Tentang Tindak Lanjut Adanya Fraud

1. Efektivitas regulasi terkait fraud
2. Evaluasi perbedaan intervensi anti-fraud antar negara bagian

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS

  DESKRIPSI

Modul 6 merupakan kelanjutan dari Modul 5 yaitu menyusun rencana berbagai penelitian untuk pencegahan, deteksi dan penindakan fraud di sarana pelayanan kesehatan. Pada Modul 6 ini peserta diharapkan dapat menyusun POA dalam bentuk kegiatan penelitian (disarankan dalam bentuk action research) sebagai tindak lanjut dari identifikasi masalah dan kajian kepustakaan yang sudah dilakukan.

Diharapkan pada akhir modul ini para peserta diharapkan mampu untuk melengkapi proposal penelitian dengan sistematika penulisan sebagai berikut (point 4 s/d 8 merupakan bagian dari modul 6):

1. Penyusunan Latar Belakang
2. Masalah
3. Tinjauan Pustaka
4. Kerangka Konsep
5. Hipotesis/Pertanyaan Penelitian
6. Metode Penelitian
7. Rencana Hasil
8. Rencana Analisis/Pembahasan
   
   

  TUJUAN MODUL VI

Modul ini bertujuan secara umum untuk: meningkatkan keterampilan lanjut, bagi para pimpinan dan staf BPJS untuk menyusun dan melaksanakan penelitian dalam rangka pencegahan, deteksi penindidakan fraud di sarana layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

1. Membekali peserta pelatihan dalam melakukan kajian kepustakaan, menyusun kerangka konsep dan pertanyaan penelitian
2. Membekali peserta pelatihan agar mampu menyusun Metode Penelitian
3. Membekali peserta pelatihan agar mampu menyusun rencana penyajian hasil
4. Membekali peserta pelatihan agar mampu menyusun rencana analisis/pembahasan.

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul 6 ini masih menggunakan materi yang sama dengan Modul 6 dengan penambahan:

1. Template power point untuk presentasi proposal penelitian
2. Pedoman penyusunan penelitian action research 
3. Contoh Proposal Penelitian tentang Fraud

 

  KEGIATAN TATAP MUKA

Kegiatan tatap muka untuk modul VI akan dilaksanakan di kantor regional masing-masing pada tanggal yang akan ditetapkan kemudian oleh BPJS Pusat. Setiap peserta akan diminta untuk mempresentasikan POA dalam bentuk proposal penelitian ke hadapan Direksi BPJS. Penyajian menggunakan file power point maksimal 10 slide termasuk slide judul dan slide ucapan terimakasih.

  REFERENSI

Contoh Penelitian Tentang Pencegahan Fraud

1. Besarnya dampak finansial dari fraud dalam pelayanan kesehatan
2. Persepsi klinisi dan masyarakat tentang fraud
3. Peran dan alasan klinisi melakukan fraud

Contoh Penelitian Tentang Deteksi Fraud

1. Mendeteksi Fraud di Unit Rawat jalan Diabetes di RS
2. Survey besarnya fraud dalam jaminan kesehatan
3. Strategi penggalian data untuk mengidentifikasi potensi fraud
4. Deteksi berbagai pola aktivitas fraud
5. Penggunaan data national health insurance thailand untuk deteksi fraud: analisa clinical pathways
6. Mendeteksi fraud melalui analisa multi data klaim
7. Memprediksi adanya fraud dengan multidimensional data model

Contoh Penelitian Tentang Tindak Lanjut Adanya Fraud

1. Efektivitas regulasi terkait fraud
2. Evaluasi perbedaan intervensi anti-fraud antar negara bagian

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS

 

  DESKRIPSI

Selama satu minggu ke depan (10 – 14 November 2014) Bapak dan Ibu akan masuk ke modul III dengan tema “Aspek Hukum Fraud dalam Pelayanan Kesehatan”. Dalam modul III ini Bapak dan Ibu akan belajar lebih dalam mengenai bentuk penindakan kasus-kasus fraud di luar negeri. Dalam modul ini kita juga akan belajar mengenai undang-undang yang digunakan untuk menjerat pelaku fraud dalam layanan kesehatan di luar negeri dan membandingkannya dengan perundangan yang ada di Indonesia.

Di luar negeri, misalnya Amerika Serikat, sudah ada undang-undang khusus untuk menjerat pelaku fraud dalam layanan kesehatan. Ada False Claim Act (FCA), Anti-Kickback Statute (AKS), Physician Self-Referral Law (Stark law), dan undang-undang khusus lainnya. Berbeda dengan kondisi di Indonesia yang hanya memiliki KUHP dan KUHAP dengan pasal yang bersifat karet. Secara garis besar terdapat 3 bentuk penindakan fraud yang dilakukan yaitu: pendindakan yang bersifat administratif, penindakan yang menyangkut aspek perdata dan penindakan yang menyangkut aspek pidana. Bentuk-bentuk penindakan ini sangat tergantung dari peraturan terkait fraud yang diterapkan di suatu negara.

Dalam modul III ini juga akan dibahas mengenai sifat dari peraturan terkait JKN. Dalam modul ini akan ditelaah peraturan-peraturan terkait JKN baik dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN maupun dalam UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS apakah bersifat regeling (mengatur) ataukah beschikking (penetapan administratif). Dengan melihat sifat dari suatu peraturan perundang-undangan maka akan terlihat bagaimana isi produk hukum tersebut.

Diharapkan setelah mempelajari modul ini Bapak dan Ibu mendapat gambaran mengenai sistem penindakan fraud dalam sektor kesehatan baik yang ada di luar negeri maupun usulan sistem yang akan dikembangkan di Indonesia.

  TUJUAN MODUL III

Modul ini bertujuan untuk:

1. Mempelajari aspek hukum penindakan dalam suatu peraturan perundang-undangan
2. Mempelajari aspek-aspek hukum penindakan fraud dalam UU BPJS, Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP), Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), dan Kitab Undang-undang Hukum Acara Perdata
3. Mendiskusikan bentuk-bentuk sanksi tindakan fraud dalam layanan kesehatan dilihat dari aspek hukum administrasi, hukum perdata dan hukum pidana
4. Mendiskusikan usulan tentang kebutuhan peraturan perudang-undangan yang secara spesifik mengatur sanksi terhadap kegiatan fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia
5. Mendiskusikan usulan sanksi yang layak bagi pelaku-pelaku fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul III adalah:

1. Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul II.
2. Mempelajari peraturan terkait Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia:
   
   1. UU No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
   2. UU No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
   3. Peraturan BPJS No. 1 Tahun 2014
      ( https://docs.google.com/file/d/0Bzt046lJwc-DTFctM3hLLXMyeW9EdkpMRGtGTW5zaGM5ZFJ3/edit )
3. Mempelajari peraturan terkait fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia:
   Saat ini di Indonesia belum ada undang-undang khusus terkait fraud dalam layanan kesehatan. Namun, telah ada Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUH Pidana), Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), dan Kitab Undang-undang Hukum Acara Perdata (KUH Perdata) yang mengatur tentang tindakan penipuan secara umum (tidak hanya terkait penipuan klaim):
   
   1. Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUH Pidana) ( http://www.tribunais.tl/files/Codigo_Penal_Indonesio_(Bahasa_Indonesia).pdf )
   2. Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) ( http://www.minerba.esdm.go.id/library/sijh/KUHAP.pdf )
      
   3. Kitab Undang-undang Hukum Acara Perdata (KUH Perdata) ( http://hukum.unsrat.ac.id/uu/kolonial_kuh_perdata.pdf )
      
4. Mempelajari berbagai peraturan terkait fraud dalam layanan kesehatan di luar negeri:
   1. Peraturan ditingkat pemerintah pusat (di Amerika Serikat)
      1. False Claim Act ( http://en.wikipedia.org/wiki/False_Claims_Act )
      2. Program Fraud Civil Remedies Act ( http://definitions.uslegal.com/p/program-fraud-civil-remedies-act-of-1986/ )
      3. Patient Protection and Affordable Care Act ( http://en.wikipedia.org/wiki/Patient_Protection_and_Affordable_Care_Act )
      4. Anti-Kickback Statute
         ( http://www.telehealthresourcecenter.org/toolbox-module/federal-fraud-and-abuse-anti-kickback-statute )
         
      5. Physician Self-Referral Law (Stark Law) ( http://en.wikipedia.org/wiki/Stark_Law )
         
      6. Civil Monetary Penalties Law ( http://www.law.cornell.edu/uscode/text/42/1320a-7a )
   2. Peraturan ditingkat pemerintah daerah (di negara-negara bagian di Amerika Serikat)
      1. New York State Law ( http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://www.ag.ny.gov/sites/default/files/pdfs/bureaus/whistleblowers/NYS_FALSE_CLAIMS_ACT.pdf )
      2. Connecticut Health Insurance Fraud Law ( http://www.icaremanagement.com/vendors/false-claims-laws.pdf )
         
      3. California Health Care Fraud Laws ( http://www.shouselaw.com/health_care_fraud.html )
      4. Florida Statutes on Health Care Fraud and Abuse
         ( http://www.thehealthlawfirm.com/resources/health-law-articles-and-documents/Medicare-and-Medicaid-Fraud-and-Compliance-Plans.html )
         
      5. Kansas Medicaid Fraud Control Act
         ( http://www.aapsonline.org/fraud/fraud.htm )
5. Mempelajari contoh-contoh sanksi bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan di luar negeri:
   1. Physician Pleads Guilty for Role in Detroit-Area Medicare Fraud Scheme ( http://www.fbi.gov/detroit/press-releases/2014/physician-pleads-guilty-for-role-in-detroit-area-medicare-fraud-scheme )
   2. Former Operator of NYC Health Clinics Pleads Guilty in Manhattan Federal Court to $30 Million Medicare Fraud Scheme
      ( http://www.fbi.gov/newyork/press-releases/2014/former-operator-of-nyc-health-clinics-pleads-guilty-in-manhattan-federal-court-to-30-million-medicare-fraud-scheme )
   3. Medicare Fraud Strike Force charges 90 individuals for approximately $260 million in false billing: 27 Medical Professionals, Including 16 Doctors, Charged with Health Care Fraud
      ( http://www.hhs.gov/news/press/2014pres/05/20140513b.html )
   4. Surgeon Charged With Fraud for Faking Operations
      ( http://abcnews.go.com/Health/surgeon-charged-fraud-faking-operations/story?id=20579895 )
      
   5. Contoh-Contoh Lainnya
      ( http://www.irs.gov/uac/Examples-of-Healthcare-Fraud-Investigations-Fiscal-Year-2014 )

 

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul III akan dilaksanakan bersama dengan webinar untuk modul IV pada Senin, 24 November 2014 pukul 13.00 – 16.00 WIB. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul III dan IV serta penugasan peserta.

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab secara individu yaitu:

1. Setujukah Anda dengan adanya penindakan bagi pelaku fraud?
2. Menurut Anda, jenis penindakan seperti apa yang pantas bagi pelaku fraud?

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat pada hari Minggu, 16 November 2014 Pukul 24.00 WIB , ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

 

  REFERENSI

1. Health Care Fraud. Auditing and Detection Guide (2nd Edition).By: Rebecca Saltiel Busch.
2. The NHCAA Fraud Fighter’s Handbook. A Guide to Health Care Fraud Investigations & SIU Operations.
3. Ankrah, Samantha, 2006, The Fraud Review Team Interim Report, The International Fraud And Corruption Report: A study of selected countries, NHS Counter Fraud and Security Management Service, London.
4. Attorney General’s Keynote Address, The Conduct of Fraud Trials: The Case for Reform [online] Available from: http://www.lslo.gov.uk/speeches/22_03_06_speech_fraud_review_team.doc  diakses tanggal 11 Juli 2014.
5. Bennet ML., 2014, Criminal Prosecutions For Medicare And Medicaid Fraud, http://www.aapsonline.Org/Fraud/Fraud.Htm . Diunduh Tanggal 11 Juli 2014.
6. Huda C., 2005, Dari Tiada Pidana Tanpa Kesalahan Menuju Tiada Pertanggungjawaban Pidana Tanpa Kesalahan, Kencana, hal. 15.
7. Ilyas Y, 2000, Fraud :biaya terselubung pelayanan kesehatan, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI, PT (Persero) Asuransi Kesehatan, Jakarta.
8. Mertokusumo, Sudikno, 2007, Mengenal Hukum: Suatu Pengantar, Liberty, Yogyakarta.
9. Staman S, 2013, Healthcare fraud and abuse laws, affecting medicare and Medicaid: an overview, Conggresional research service. www.crs.gov.
10. Tongat, dasar-dasar hukum pidana di Indonesia dalam perspektif pembaharuan , UMM Pres Malang, 2008, hlm. 117-118.
11. US Constitution Online, Constitutional Topic: The Government [online]. Available from: http://www.usconstitution.net/consttop_govt.html  diakses tanggal 11 Juli 2014.

Selamat belajar!

 

 

  DESKRIPSI

Setelah anda mempelajari pengertian dan bentuk-bentuk fraud dalam layanan kesehatan, dalam Modul 2 ini akan diajak mempelajari upaya-upaya pencegahan dan pemberantasan fraud yang dilakukan organisasi-organisasi anti fraud di luar negeri. Pembelajaran ini kita perlukan karena Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud belum ada atau belum tertata dengan jelas di Indonesia. Aturan hukum mengenai fraud di bidang kesehatan pun masih sangat sedikit, atau boleh dikata hanya bertumpu pada KUHP.

Belum ada aturan yang jelas mengenai fraud di sektor kesehatan. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan telah melakukan respon dengan cepat dan sedang mengembangkan pedoman mengenai pencegahan fraud di dalam rumah sakit. Sementara itu untuk sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di bidang kesehatan yang melibatkan banyak aktor pelaku masih dalam tahap pengembangan. Modul 2 akan membahas mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud yang ada di luar negeri dan memaparkan draft usulan mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia. Pembelajaran Modul 2 dilaksanakan selama 3 – 7 November 2014.

 

  TUJUAN MODUL II

Modul ini bertujuan untuk:

1. Mempelajari Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di berbagai Negara
2. Mempelajari berbagai pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di luar negeri
3. Mendiskusikan usulan tentang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud kesehatan di Indonesia

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul II adalah:

1. Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul I.
2. Mempelajari berbagai web para pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud Kesehatan di berbagai negara:
   1. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)

      Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini adalah untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.

      Misi GHCAN bertujuan untuk: 

      1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan.
      2. Mengumpulkan dan membagi informasi tentang tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud.
      3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan.
      4. Mengembangkan program pelatihan bersama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud. Silakan pelajari lebih lanjut di: http://www.ghcan.org/
   2. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association – USA
      
      Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat, sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.

      NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misai dari NHCAA untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan, dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.nhcaa.org/resources/health-care-anti-fraud-resources/the-challenge-of-health-care-fraud.aspx

   3. Pembelajaran dari FBI – USA
      
      FBI merupakan organisasi keamanan nasional Amerika Serikat yang berbasis intelijen dan beertanggung jawab terhadap pelaksanaan undang-undang. FBI memiliki misi untuk melindungi dan mempertahankan Amerika Serikat dari ancaman teroris dan serangan asing, untuk menegakkan dan melaksanakan undang-undang kriminal, dan untuk menyediakan panduan dan layanan keadilan kriminal bagi agen di pemerintah pusat, negara bagian, kota dan internasional. Salah satu “ancaman” yang ditangani dan diinvestigasi oleh FBI adalah fraud dalam layanan kesehatan. FBI sudah berhasil menetapkan beberapa pelaku fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut hasil investigasi FBI di http://www.fbi.gov/about-us/investigate/white_collar/health-care-fraud 

   4. Pembelajaran dari America’s Health Insurance Plans (AHIP)
      
      America’s Health Insurance Plan merupakan lembaga pusat kebijakan dan penelitian yang rutin membahas isu-isu terkait layanan kesehatan. Publikasi ini ditujukan untuk mempengaruhi masyarakat dan kebijakan. Salah satunya adalah isu mengenai fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.ahip.org/Issues/Fighting-Health-Care-Fraud-and-Abuse.aspx.

   5. Pembelajaran dari Medicare Australia
      
      Dalam rangka pencegahan dan penindakan aktivitas fraud dalam lamayan kesehatan, Medicare Australia memiliki investigator di masing-masing negara bagian. Investigator ini bertugas untuk menginvestigasi aktivitas fraud yang dilakukan oleh praktisi dan masyarakat terhadap Medicare, Pharmaceutical Benefits Scheme, dan program pemerintah lain yang dijalankan oleh Medicare Australia. Pada beberapa kasus, investigasi dilakukan bersama dengan polisi di negara bagian atau pemerintah pusat. Wewenang Medicare Australia untuk melaksanakan investigasi fraud didapat dari The Medicare Australia Act 1937.

      Silakan pelajari lebih lanjut bagaimana Medicare Australia melakukan investigasi fraud di http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/business/audits/fraud.jsp.

3. Mempelajari berbagai Rencana Pertemuan Internasional mengenai Fraud di bidang kesehatan yang akan berjalan di tahun 2014 (klik):
   1. 2014 Annual Training Confernce – Dallas, Texas (18 – 21 November 2014)

      The NHCAA Institute for Health Care Fraud Prevention’s Annual Training Conference (ATC) is NHCAA’s premiere annual event, recognized industry-wide as the nation’s leading health care anti-fraud forum.

 

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul II dilaksanakan bersamaan dengan webinar untuk modul I yaitu pada Jumat, 7 November 2014 pukul 14.00 – 17.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul II serta penugasan peserta.

  Memahami Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Fraud di Luar Negeri

  Penugasan Modul 2

VIDEO REKAMAN KEGIATAN WEBINAR

silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar tanggal 7 November 2014

{module[181]}

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab peserta perorangan yaitu:

1. Mengapa sistem anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
2. Berdasarkan pengalaman di kedua negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari system bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan dan menggunakan klaim berdasarkan INA-CBG.
3. Bagaimana metode pencegahan dan pemberantasan fraud dari negara maju yang cocok diterapkan di Indonesia?
4. Anda juga diminta untuk mengisi potensi fraud dalam layanan kesehatan berdasar data klaim dari masing-masing cabang BPJS. Mohon isikan kemungkinan bentuk-bentuk fraud apa saja yang terjadi dan contohnya berdasarkan data klaim dari rumah sakit. Bila ada bentuk-bentuk fraud lain yang Anda temui, dapat Anda tulis di nomer 16 dan seterusnya.

No.	Nama Kegiatan	Batasan Operasional	Apakah Berpotensi Terjadi?	Keterangan (masukkan contohnya)
1.	Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2.	Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3.	Phantom billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4.	Inflated bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
5.	Service unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6.	Self-referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7.	Repeat billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8.	Length of stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim
9.	Type of room charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien
10.	Time in OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.
11.	Keystroke mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
12.	Cancelled services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan
13.	No medical value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
14.	Standard of care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku
15.	Unnecessary treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
16.	…
17.	…

Tugas perorangan ini harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat pada hari Kamis, tanggal 6 November 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

  REFERENSI

Report to Congress Fraud Prevention System Second Implementation Year June 2014 Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Laboratory Payments to Referring Physicians Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Physician Owned Entities Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
Overview of healthcare fraud, Investigation in the US Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Electronic Fraud Detection in The U.S Medicaid Healthcare Program Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Medicare advantage and Part D Fraud Handbook Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
		Succesive Ontario goverments forced to grapple withproblem of healthcare fraud Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

 

Selamat Belajar

Prof. Laksono Trisnantoro

 

 

  DESKRIPSI

Modul 4 memberikan wawasan bagi Bapak dan Ibu pimpinan dan staf BPJS untuk melakukan pencegahan fraud sesuai wewenang yang Bapak dan Ibu miliki. Dalam Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, disebutkan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi mnyelenggarakan program jaminan kesehatan. Tujuannya menjamin peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dalam melaksanakan fungsi tersebut, salah satu tugas yang harus dilakukan oleh BPJS adalah memberikan informasi mengenai pengelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat. Masyarakat yang dimaksud dapat juga berupa tenaga kesehatan yang bekerja di fasilitas kesehatan. BPJS juga bertugas memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja. Dana jaminan sosial yang terkumpul harus dikelola BPJS untuk sebesar-besar kepentingan peserta.

Dalam melaksanakan tugasnya BPJS Kesehatan memiliki wewenang diantaranya untuk: membuat dan menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan, dan melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Wewenang ini dapat digunakan dalam upaya pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Bila memungkinkan dapat juga disusun peraturan untuk optimalisasi dan perluasan wewenang BPJS Kesehatan untuk mencegah dan memberantas fraud dalam layanan kesehatan.

  TUJUAN MODUL IV

Modul ini bertujuan secara umum untuk: memantapkan peran BPJS dalam menjalankan tugas dan wewenang dalam rangka pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

1. Membekali peserta pelatihan agar mampu memberikan edukasi anti fraud kepada tenaga kesehatan di sarana layanan kesehatan.
2. Membekali peserta dengan upaya-upaya deteksi dan pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan.
3. Membekali peserta pelatihan agar lebih mantap dalam menjalankan wewenang untuk memberi sanksi kepada fasilitas kesehatan yang melakukan fraud dalam layanan kesehatan.

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul IV adalah:

1. Bahan Edukasi Anti Fraud untuk Provider di Sarana Layanan Kesehatan
2. Metode Deteksi dan Pencegahan Fraud dalam Industri Layanan Kesehatan (halaman 5 s/d 11)
3. Teknik Deteksi dan Investigasi untuk Pencegahan Fraud Dalam Layanan Kesehatan
4. Teknik Investigasi Internal Fraud dalam Layanan Kesehatan oleh Perusahaan Asuransi (halaman 2 s/d 5)
5. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Data Klaim (Data Mining)
6. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Review Pelayanan Klinis
7. Bentuk-Bentuk Sanksi yang dapat Diberikan oleh BPJS Kesehatan: Silakan pelajari kembali Modul III

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab secara individu yaitu:

1. Setelah mengetahui gambaran peran yang dapat Anda lakukan untuk pencegahan fraud, menurut Anda, program-program seperti apa yang pernah/ akan Anda lakukan/ kembangkan dalam upaya pencegahan fraud layanan kesehatan?
2. Pencegahan dan pemberantasan fraud merupakan upaya yang perlu melibatkan banyak pihak. Menurut Anda, bagaimana strategi yang efektif untuk melibatkan berbagai pihak dalam upaya pencegahan dan pemberantasan fraud?

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan dalam bentuk file word paling lambat pada hari Kamis, 20 November 2014 pukul 24.00 wib ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

 

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul IV akan dilaksanakan pada Senin, 24 November 2014 pukul 13.00 – 16.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul III dan IV serta penugasan peserta.

Fraud Dalam Pelaksanaan BPJS di Rumah Sakit (Ditinjau dari Aspek Hukum Pidana dan Hukum Perdata) – Rimawati

Peran Lembaga Pembiayaan Dalam Pencegahan, Deteksi dan Penindakan Fraud – Hanevi Djasri

Lesson Learned to Develop Anti-Fraud in healthcare Culture – Puti Aulia

Ulasan Tugas Modul 3 – Rimawati

Tanggapan Penugasan Modul IV – Puti Aulia

Silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar 24 November 2014

{module[184]}

 

  REFERENSI

1. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional.
2. Health Care Fraud. Auditing and Detection Guide (2nd Edition). By: Rebecca Saltiel Busch.
3. The NHCAA Fraud Fighter’s Handbook. A Guide to Health Care Fraud Investigations & SIU Operations

 

 

Selamat belajar!

drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 

  DESKRIPSI

Selamat datang kami ucapkan bagi para peserta program Blended Learning PKMK dengan topik Pencegahan, Deteksi, dan Penindakan Fraud di Rumah Sakit. Program ini ditujukan bagi pimpinan dan staf BPJS.

Dalam minggu pertama ini (27 – 31 Oktober 2014) kita masuk dalam Modul 1: Pemahaman Mengenai Fraud dalam Layanan Kesehatan. Dalam modul ini kita akan belajar memahami fraud di jaminan kesehatan pada umumnya dan bentuk-bentuk fraud yang ada di rumah sakit pada khususnya

  TUJUAN PEMBELAJARAN MODUL I

Modul ini bertujuan untuk memberikan pemahaman tentang

1. Apa yang disebut sebagai fraud di berbagai bidang?
2. Apa yang disebut sebagai fraud di dalam jaminan kesehatan?
3. Aspek penegakan hukum fraud di bidang kesehatan?

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Kami mengharapkan Anda dapat mempelajari secara mandiri (self learning) berbagai materi yang telah kami sediakan baik dalam bentuk video, ppt dan artikel. Berikut ini merupakan materi lengkap untuk minggu I:

• Materi dari Seminar Strategi untuk Mencegah Fraud dan Korupsi di Jaminan Kesehatan Nasional

Video	Potensi Korupsi di Sistem Jaminan Kesehatan: Observasi Awal dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) – Niken Ariati (Fungsional Litbang KPK)
Materi Presentasi
Video	Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan, Bagaimanaa Situasi di Indonesia. Dr. Drg. Yulita Hendrartini, MKes, AAK (KPMAK FK-UGM)
Materi Presentasi
Video	Sistem Pencegahan Korupsi dan Fraud secara Internal di BPJS. dr. Taufik Hidayat, MM (PT Askes Indonesia)
Materi Presentasi
Video	Peran OJK sebagai Pengawas Eksternal. Sumarjono (Kepala OJK Kementerian Keuangan)
Materi Presentasi
Video	Peran Perguruan Tinggi dalam Pencegahan dan Pengendalian Fraud/Korupsi. Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD (PKMK FK-UGM)
Materi Presentasi

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul I dilaksanakan pada Jumat, 7 November 2014 pukul 14.00 – 17.00 wib. Dalam webinar akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul I serta penugasan peserta.

  Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di kesehatan

  Penugasan Modul 1

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab secara individu yaitu:

1. Uraikan pemahaman Anda mengenai fraud dan fraud di bidang kesehatan.
2. Identifikasi berbagai bentuk fraud di pelayanan kesehatan yang berpotensi terjadi dalam Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Uraikan tanggapan anda terhadap: (a) usulan sistem pencegahan dan penindakan fraud sektor kesehatan di Indonesia dan (b) sistem pencegahan fraud di rumah sakit.

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

 

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word sebelum tanggal 30 Oktober 2014 ke e-mail blfraudpkmkugm@gmail.com 

---

 

  REFERENSI

The financial cost of healthcare fraud what data from around the world shows Resensi oleh: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Avoiding Medicare Fraud & Abuse: A Roadmap for Physicians Menghindari Kecurangan dan Penyalahgunaan Medicare Resensi oleh: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
Prevention not cure in tackling health-care fraud Resensi oleh: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	The Department of Health and Human Services and The Department of Justice Resensi oleh: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
	Review of corruption in the health sector: Theory, methods and interventions Resensi oleh: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

Kami berharap Modul I ini dapat menjadi dasar yang kuat bagi kita mempelajari pencegahan dan pengurangan fraud di Rumahsakit.

Terimakasih

Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD