Reportase 12th ERAS World Congress

Benchmark Tan Tock Seng Hospital (TTSH)

Dalam rangkaian ERAS® World Congress, penulis berkesempatan untuk mempelajari implementasi ERAS di Tan Tock Seng Hospital (TTSH), salah satu rumah sakit publik dalam klaster National Healthcare Group (NHG) Singapura mempelopori implementasi ERAS di Singapura dan memiliki sertifikasi ERAS sejak 2016. TTSH menjadi salah satu Centre of Excellence ERAS pertama di Asia. Implementasi ERAS di TTSH dimulai dari bedah kolorektal yang kemudian berkembang secara bertahap ke berbagai prosedur bedah seperti Total Knee Replacement hingga breast surgery. Implementasi ERAS pada prosedur bedah kolorektal di TTSH berdampak pada penurunan lama rawat inap dari 7 hari menjadi 5 hari; penurunan angka rawat inap ulang dari 11% menjadi 4,6%; dan penghematan biaya operasi dan perawatan sekitar SGD 2.197 untuk setiap pasien berhasil. Luaran ini dicapai karena tingkat fidelitas implementasi yang baik pada prosedur ERAS serta komponen dan faktor pendukung pada proses implementasi.

Kunjungan dipandu oleh dr. Kwang Yeong How spesialis bedah yang juga treasurer dari ERAS Society dan dr. Verra Lim spesialis anestesi. Diawali penjelasan dr. How dan dr. Verra mengenai fondasi konseptual dan strategi implementasi ERAS di TTSH, kegiatan lalu dilanjutkan melihat secara langsung tiga unit pendukung ERAS di TTSH antara lain; Bangsal Rawat Inap ERAS, Klinik PACE (Pre-Admission Counseling and Evaluation), dan Unit Fisioterapi.

Pasien yang akan mengakses layanan ERAS di TTSH akan mengakses klinik PACE, unit fisioterapi, operasi elektif, bangsal khusus ERAS, hingga layanan rumah pasca admisi. Dengan fasilitas layanan yang terlihat high-end untuk rumah sakit publik, sebagian besar infrastruktur pendukung ERAS di TTSH sudah tersedia sebelum program dimulai seperti unit fisioterapi dan klinik PACE, sehingga investasi dalam fasilitas pendukung dapat ditekan dan layanan ERAS disesuaikan dengan konteks dan sumber daya rumah sakit tersebut.

Fasilitas yang dibangun setelah implementasi ERAS di TTSH diklaim tidak memerlukan biaya investasi tinggi, tetapi berdampak pada tata kelola, proses dan luaran implementasi ERAS. Fasilitas tersebut adalah Perioperative Recovery Office (PRO) untuk tata kelola ERAS serta bangsal khusus pasien ERAS yang mendukung pasien pasca operasi ERAS dapat melakukan mobilisasi.  Pada artikel ini penulis merangkum 4 praktik baik dari implementasi ERAS di TTSH.

Praktik baik 1: Perioperative Recovery Office dan Strategi Implementasi ERAS

TTSH membentuk Perioperative Recovery Office (PRO) sebagai unit koordinasi yang bertugas mengelola keberlangsungan program ERAS dan perbaikan mutu berkelanjutan. PRO beroperasi berlandaskan empat pilar antara lain: Implementasi program ERAS, Audit, Pelatihan dan Edukasi, serta Peningkatan Mutu dan Inovasi Berkelanjutan. Dalam model ini, PRO tidak hanya menjadi unit administratif, tetapi mekanisme perbaikan berkelanjutan yang memastikan program terus belajar dari praktiknya sendiri, sebuah konsep learning health system dalam konteks mikro.

Dalam operasional PRO dan implementasi ERAS, TTSH menggunakan strategi implementasi dengan akronim TEAM: Team, Engagement, Audit, dan Method. Keempat komponen ini saling melengkapi. Kolaborasi tim lintas profesi membangun fondasi relasional yang menjadi prasyarat kerja multidisiplin. Engagement memastikan seluruh anggota tim tidak hanya hadir secara struktural tetapi benar-benar terlibat dan teredukasi. Audit menyediakan umpan balik terhadap praktik yang berjalan. Komponen method mencakup dua hal yang saling menopang: metodologi implementasi ERAS, dan metode bedah minimal invasif.

Kolaborasi tim tidak hanya dibangun melalui rapat formal, tetapi juga melalui hubungan kerja dan interpersonal yang organik seperti kegiatan bersama diluar jam kerja. Dalam komposisi tim pelaksana ERAS di TTSH, perawat disebut sebagai tulang punggung program karena perawat hadir lebih dekat dengan pasien dan lebih awal mendeteksi ketidaksesuaian protokol. Peningkatan kapabilitas dan kekompakan seluruh tim yang terlibat melalui pelatihan berkelanjutan menjadi salah satu strategi pada komponen team.

TTSH menggunakan sistem audit interaktif digital untuk memantau kepatuhan protokol ERAS serta didukung memiliki 2 mekanisme benchmark yaitu internal dan eksternal. Benchmark eksternal memungkinkan TTSH membandingkan performa mereka dengan institusi lain secara berkala untuk. Data ditampilkan dalam rentang performa tertinggi dan terendah di antara seluruh rumah sakit peserta, sehingga peringkat performa setiap rumah sakit dapat dinilai secara transparan dari waktu ke waktu. Benchmarking internal ditujukan antar klinisi bedah seperti terlihat pada gambar 2, hasil audit tidak disamarkan antar klinisi sehingga setiap dokter mengetahui performa mereka dibandingkan kolega. Strategi ini mendorong perbaikan secara kolegial dan menumbuhkan budaya perbaikan mutu berkelanjutan, yang menjadi faktor pendukung dalam implementasi ERAS.

TTSH mengadopsi Institute for Healthcare Improvement (IHI) Breakthrough Series dari ERAS Society untuk metodologi implementasi, yang terdiri dari empat seminar dalam rentang delapan hingga sepuluh bulan. Di antara setiap seminar terdapat periode kerja aktif di rumah sakit, di mana tim menjalankan implementasi secara bertahap: mulai dari registrasi pasien pre-ERAS dan pengembangan sistem entri data, berlanjut ke implementasi bertahap pada pasien dan pengembangan materi pendukung, hingga ERAS berjalan secara rutin untuk seluruh pasien yang relevan. Seminar keempat digunakan untuk pelaporan hasil akhir, refleksi pengalaman, dan perencanaan ke depan.

 

Praktik baik 2: Bangsal ERAS

Bangsal ERAS di TTSH dirancang untuk mobilisasi dalam pemulihan pasien. Berbeda dari bangsal konvensional yang cenderung membatasi aktivitas pasien pada tempat tidur, bangsal ini menyediakan fasilitas yang mendorong mobilisasi dan asupan nutrisi sejak hari pertama pasca-operasi antara lain: walking track berupa penanda di lantai yang memandu pasien berjalan,  ruang makan bersama, serta ruang interaksi sosial. Meja di bangsal dirancang dapat dipindahkan untuk memudahkan mobilisasi. Fasilitas ini dikembangkan dengan biaya yang relatif rendah, mencerminkan prinsip yang ditekankan dalam sesi presentasi bahwa inovasi dalam peningkatan mutu tidak selalu memerlukan investasi teknologi tinggi. Dalam satu tahun pertama implementasi desain bangsal ini, dilaporkan peningkatan asupan oral tiga kali lipat, peningkatan mobilisasi dini dua kali lipat, dan penurunan lama rawat hampir 50% pada pasien bedah mayor.

Instrumen dokumentasi utama yang digunakan di bangsal adalah ERAS flow sheet, yang terintegrasi dalam sistem EMR serta tersedia dalam bentuk cetak di sisi tempat tidur pasien. Versi digital memastikan aksesibilitas data bagi seluruh anggota tim, sementara versi cetak berfungsi sebagai pengingat visual di sisi bed pasien. Flow sheet ini dirancang untuk menjalankan tiga fungsi secara bersamaan. Pertama, sebagai pengingat yang memastikan seluruh target ERAS diidentifikasi dan diupayakan pada setiap shift. Kedua, sebagai instrumen komunikasi antar shift yang memfasilitasi serah terima informasi secara terstruktur sehingga kontinuitas perawatan terjaga. Ketiga, sebagai infrastruktur pengumpulan data yang mengonsolidasikan seluruh titik data dalam satu dokumen untuk keperluan monitoring dan audit. Dalam praktiknya, perawat mengisi dua dokumen secara paralel: flow sheet ERAS yang terstruktur setiap shift untuk pencatatan target dan capaian, serta shift assessment note berupa catatan naratif keperawatan. Keduanya terdokumentasi dalam EMR.

Monitoring Nutrisi, Mobilisasi dan Tanda Vital

Dalam monitoring nutrisi, target kalori harian dihitung secara individual per pasien. Pada setiap shift, perawat mendokumentasikan ketercapaian target tersebut. Apabila target belum tercapai pada shift pagi, tindak lanjut dilakukan pada shift selanjutnya dalam hari yang sama. Terkait mobilisasi, pada hari pasca-operasi, pasien didorong untuk duduk di tepi tempat tidur sesuai toleransi. Pada hari pertama pasca-operasi, pasien mulai ambulasi di sekitar tempat tidur. Pada hari kedua dan seterusnya, pasien berjalan di koridor bangsal dan mulai aktivitas penguatan otot. Durasi mobilisasi dan pencapaian target mobilisasi yang telah ditetapkan terdokumentasi dalam EMR. Untuk pasien bariatrik, terdapat checklist tersendiri yang disesuaikan dengan kebutuhan klinis populasi tersebut. Pemantauan tanda vital dilakukan enam kali per jam pada fase awal pascaoperasi, kemudian beralih ke interval empat jam apabila skor National Early Warning Score (NEWS) berada dalam batas yang dapat diterima. Setiap tim, yakni keperawatan, nutrisi, dan rehabilitasi, memiliki komponen checklist tersendiri yang terintegrasi dalam sistem dokumentasi yang sama.

Tailored  Innovation

Sejumlah inovasi dan perbaikan mutu di bangsal ERAS berkembang secara organik dari inisiatif perawat sesuai dengan hal yang mereka perlukan. Pertama adalah pengadaan stok suplemen nutrisi oral langsung di lemari bangsal, sebagai respons terhadap hambatan praktis berupa waktu tunggu pengiriman dari farmasi yang menghambat pencapaian target nutrisi. Kedua adalah inisiatif perawat untuk secara proaktif mengkomunikasikan kepada dokter pengampu apabila instruksi mengenai dimulainya asupan oral belum terdokumentasikan pasca-operasi. Inisiatif tersebut mencerminkan pergeseran budaya pola kerja yang reaktif dan menunggu instruksi menuju pola yang lebih proaktif.

Tak hanya inovasi di dalam ruang perawatan, TTSH memiliki inovasi mobile-health untuk pasien yaitu  aplikasi SERA (Surgical Enhanced Recovery Assistant). Aplikasi ini dirancang untuk mendampingi pasien sepanjang perjalanan perioperatif melalui pengingat dan panduan berbasis smartphone. Pada studi pilot awal dengan 50 pasien, tingkat kepatuhan pasien terhadap protokol ERAS yang tercatat pada aplikasi tersebut mencapai 78,5%.

 

 

 

Praktik baik 3: PACE (Pre-Admission Counseling and Evaluation)

PACE merupakan unit pra-admisi yang berfungsi sebagai titik masuk pertama pasien ke dalam sistem perawatan perioperatif berbasis ERAS, sebelum prosedur pembedahan dilakukan. Skrining awal dilakukan di klinik rawat jalan bedah. Pasien yang dinyatakan layak untuk menjalani operasi dirujuk secara bersamaan ke PACE dan ke unit fisioterapi untuk program prehabilitasi.

Pasien menjalani serangkaian tahapan yang terstruktur antara lain: registrasi, konseling finansial, asesmen pra-operasi oleh ahli anestesi atau perawat terlatih, pemeriksaan penunjang bila diindikasikan (pemeriksaan darah, EKG, rontgen), dan edukasi pasien melalui konseling panduan ERAS. Pasien dengan jalur standar dijadwalkan untuk kunjungan PACE 2 hingga 3 minggu sebelum operasi. Pasien dengan kondisi yang memerlukan persiapan lebih komprehensif dijadwalkan 4 minggu sebelum operasi, untuk memberikan ruang bagi optimasi medis dan rujukan spesialis bila diperlukan.

Asesmen Keperawatan dan Peran Dietisien

Perawat PACE menjalankan asesmen multi-domain yang mencakup: evaluasi fungsi kognitif untuk skrining demensia, depresi, dan ansietas sekaligus penilaian kapasitas pasien dalam memberikan persetujuan tindakan medis; penilaian ketersediaan dukungan sosial dan kesiapan keluarga untuk mengantisipasi kebutuhan pasca pemulangan; rekonsiliasi obat untuk mengidentifikasi penggunaan obat yang tidak tepat dan meminimalkan risiko delirium pascaoperasi; serta penilaian status nutrisi untuk menentukan kebutuhan rujukan ke dietisien. Keterlibatan tim PACE tidak berakhir pada saat pasien masuk rawat inap. Tim PACE menjalankan fungsi co-managing bersama dokter bedah selama fase perawatan rawat inap, mencakup pemantauan kondisi harian, deteksi dini komplikasi, dan persiapan pemulangan sejak hari-hari awal pasca-operasi. Dietisien dilibatkan untuk pasien yang diidentifikasi berisiko malnutrisi berdasarkan skrining oleh perawat bedah. Konseling yang diberikan mencakup penetapan target energi dan protein, rekomendasi restriksi serat bila diindikasikan secara klinis, panduan penggunaan imunonutrisi serta penyesuaian suplemen pra-operasi. Pada fase pasca-operasi, keterlibatan dietisien didasarkan pada rujukan dokter, dan mencakup pelatihan diet bagi pengasuh sebelum pasien dipulangkan. Tindak lanjut nutrisi jangka panjang dilaksanakan di klinik rawat jalan umum, di luar lingkup PACE.

Tailored Carepathway and information

Jalur perawatan disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setiap pasien. Contohnya, pasien hepatobilier mendapatkan koordinasi tambahan melalui sistem folder tersendiri, dilengkapi dengan reviu case manager dan konsultasi dietisien di luar jalur standar. Untuk populasi geriatri, TTSH mengembangkan Program ROSE yang diperuntukkan bagi pasien berusia 65 tahun ke atas. Program ini mengintegrasikan reviu geriatri ke dalam alur PACE dan menyelenggarakan sesi fisioterapi langsung di klinik PACE untuk mengurangi beban perjalanan pasien ke unit lain. Program fisioterapi di rumah bagi pasien dengan hambatan mobilitas yang lebih signifikan masih dalam tahap pengembangan dan belum diimplementasikan dalam skala penuh.

Pasien dan pendamping tidak hanya mendapat informasi melalui sesi tatap muka pada klinik PACE, setiap pasien menerima buku panduan ERAS yang mencakup tiga domain utama: persiapan pra-operasi, ekspektasi pasca-operasi, dan perencanaan pemulangan. Proses konseling dilakukan secara sistematis halaman per halaman mengingat volume informasi yang bersumber dari berbagai departemen yang disampaikan dalam satu kunjungan.

 

 

Tindak Lanjut Pasca Pulang

Sistem tindak lanjut pasca pemulangan di TTSH terstruktur dalam dua tahap. Pada hari kedua setelah pemulangan, perawat menghubungi pasien menggunakan daftar pemulangan bersama yang terdapat dalam EMR; setelah berhasil dihubungi, nama pasien dikeluarkan dari daftar tersebut. Setiap panggilan menggunakan checklist terstandar yang mencakup skrining gejala red flag dan asesmen kualitas hidup. Tindak lanjut pada hari ke-30 dilakukan oleh koordinator ERAS. Persetujuan untuk seluruh rangkaian tindak lanjut pasca pemulangan diperoleh secara verbal pada saat kunjungan PACE, termasuk konfirmasi nomor kontak yang dapat dihubungi.

Kendala Implementasi: Gap Komunikasi PACE dan Bangsal

Salah satu  permasalahan yang teridentifikasi  adalah kesenjangan informasi antara klinik PACE dan unit rawat inap. Beberapa pasien yang telah menerima edukasi komprehensif di PACE tiba di bangsal tanpa perawat rawat inap mengetahui riwayat edukasi tersebut, sehingga proses edukasi terduplikasi. Mekanisme mitigasi yang saat ini berjalan bergantung pada pembacaan dokumentasi EMR secara proaktif oleh perawat bangsal, sebuah asumsi yang tidak selalu dapat dipenuhi. Pengembangan sistem notifikasi otomatis  EMR ketika pasien yang telah melalui PACE masuk ke bangsal rawat inap berpotensi menjadi solusi yang paling untuk kesenjangan ini.

Praktik baik 4: Fasilitas Fisioterapi

Unit Fisioterapi Medis di TTSH beroperasi dengan prinsip kontinum perawatan yang terintegrasi. Tim fisioterapi yang sama mengelola pasien mulai dari fase pra-operasi di unit rawat jalan, berlanjut ke fase perawatan pasca-operasi di bangsal rawat inap, hingga tindak lanjut rawat jalan setelah pemulangan. Pendekatan ini dirancang untuk memastikan bahwa konteks klinis dan fungsional pasien tidak perlu direkonstruksi ulang setiap kali terjadi transisi antar fase perawatan.

 

Skrining dan Prehabilitas Praoperasi

Pasien dirujuk ke unit fisioterapi melalui dokter, termasuk dari klinik PACE. Pasien lalu akan dilakukan skrining fragilitas dilakukan menggunakan Clinical Frailty Scale, sebuah instrumen yang menilai tingkat kemandirian fungsional pasien pada skala ordinal. Pasien dengan skor 4 ke atas, yang mengindikasikan kondisi rentan hingga sangat bergantung, mendapat rujukan untuk mengikuti program prehabilitas. Secara ideal, pasien akan bertemu fisioterapis sebanyak tiga kali dalam rentang 1 hingga 2 bulan sebelum tanggal operasi. Kunjungan pertama berlangsung sekitar 45 menit dan mencakup dua komponen asesmen. Asesmen subjektif meliputi riwayat toleransi latihan, gejala yang membatasi aktivitas fisik, tujuan fungsional yang ingin dicapai pascaoperasi, serta faktor-faktor yang relevan untuk perencanaan pemulangan termasuk ketersediaan pengasuh. Asesmen obyektif meliputi 6-minute walk test, Short Physical Performance Battery, evaluasi keseimbangan, kekuatan otot, dan kapasitas daya tahan. Pada kunjungan ini pula pasien diperkenalkan dengan penggunaan spirometri agar mereka familiar dengan alat tersebut sebelum nyeri pasca-operasi berpotensi membatasi kemampuan penggunaannya. Asesmen serupa diulang di akhir program prehabilitasi sebagai evaluasi perubahan status fungsional. Perencanaan program latihan mempertimbangkan konteks fungsional kehidupan sehari-hari pasien secara spesifik. Sebagai contoh yang disampaikan dalam sesi kunjungan, seorang pasien yang masih aktif bekerja dan secara rutin harus menaiki tiga lantai tangga tanpa lift sambil membawa beban mendapatkan program yang secara eksplisit mempertimbangkan tuntutan fungsional tersebut dalam komponen asesmen dan perancangan latihan. Program latihan mencakup komponen aerobik dan ketahanan yang disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien. Untuk komponen aerobik, modalitas yang digunakan meliputi sepeda statis dan treadmill bagi pasien dengan mobilitas memadai, serta Bio-Step, sebuah mesin elips berposisi duduk, bagi pasien dengan keterbatasan mobilitas. Untuk komponen ketahanan, digunakan mesin resistansi, dumbbell, atau beban air yang dapat dibawa pulang untuk keperluan latihan mandiri di rumah.

Home-based Rehabilitation

Bagi pasien yang tidak dapat menghadiri sesi fisioterapi secara langsung akibat kendala logistik atau keterbatasan pengasuh, disediakan program latihan mandiri berbasis rumah yang berfokus pada aktivitas fungsional seperti sit-to-stand dan stepping. Bagi pasien dengan kondisi fragilitas berat yang tidak memungkinkan untuk keluar rumah, Community Health Team melakukan kunjungan rumah guna menyampaikan komponen prehabilitasi di tempat tinggal pasien. Untuk kasus yang memerlukan intervensi lebih intensif, tersedia program prehabilitasi rawat inap berdurasi dua minggu di rumah sakit komunitas yang berdekatan, dengan frekuensi kunjungan fisioterapis lebih dari sekali per minggu sebelum operasi dilaksanakan.

Perawatan Pasca-operasi dan Tindak Lanjut

Setelah prosedur pembedahan, tim fisioterapi yang sama melanjutkan perawatan di bangsal rawat inap mulai dari hari operasi. Tersedia pula sesi latihan kelompok berdurasi 1 hingga 2 jam bagi pasien yang memenuhi kriteria, sebagai intervensi mobilisasi tambahan di luar sesi individual. Tindak lanjut rawat jalan dijadwalkan sekitar 2 hingga 3 minggu setelah pemulangan untuk evaluasi progres pemulihan dan status fungsional pasien.

Penutup

Kunjungan ke TTSH memberikan pembelajaran bahwa ERAS di TTSH tidak berjalan sebagai kumpulan intervensi yang terpisah-pisah. Bangsal ERAS, klinik PACE, unit fisioterapi, sistem audit, dan PRO bekerja sebagai satu sistem yang saling terhubung didukung dengan just culture, budaya patient safety dan layanan yang disesuaikan dengan kondisi setiap pasien. Kondisi ini mencerminkan program peningkatan mutu tidak berjalan dalam silo masing-masing profesi atau unit, tetapi terintegrasi dan sudah menjadi budaya. Refleksi secara lengkap akan dibahas pada artikel khusus pembahasan refleksi untuk konteks layanan kesehatan Indonesia.

 

Pre-Congress Programme: Obstetric Gynecology Session

Sesi pra-kongres bidang Obstetri dan Ginekologi terdiri dari lima sesi dengan materi dan format yang beragam, mencakup personalisasi care-pathway ERAS, debat inovasi, implementasi ERAS secara global, presentasi abstrak terbaik, dan sesi keynote pembaruan care-pathway ERAS dalam bidang ginekologi onkologi. Secara keseluruhan, isu pada materi pre-kongres ini menegaskan bahwa tantangan utama ERAS saat ini bukan lagi pada pengembangan protokol, melainkan pada konsistensi implementasi, pengelolaan variabilitas klinis, dan perluasan akses ke populasi yang selama ini kurang terwakili dalam penelitian maupun layanan. Sesi ini adalah rangkuman dari paparan riset yang dimiliki oleh narasumber. Pembaca dapat mengakses daftar sesi secara lengkap melalui laman website resmi eras world congress (https://erasworldcongress.com/pre-congress-programme/). Seluruh materi yang dirangkum dan cuplikan slide presentasi adalah hak cipta dari narasumber dan kolega, pembaca dapat menghubungi narasumber melalui profil google scholar apabila tertarik mendalami riset masing masing narasumber. Opini penulis dalam reportase akan ditandai dan menjadi bagian terpisah dari paparan narasumber.

Sesi I: ERAS Rapid-Fire Session: Prove Me Wrong

Judul yang menarik dalam pembukaan pre-kongres, sesi ini merangkum variabilitas dalam komponen jalur perawatan ERAS.

   Pembicara 1: Gvantsa Kochiashvili MD, Georgia

Overuse Elemen ERAS, Komponen Bernilai Rendah dalam Jalur perawatan

Kochiashvili, membuka sesi dengan memaparkan temuan dari studi yang mengevaluasi fidelitas terhadap elemen ERAS bidang bedah ginekologi dan kolorektal di Kanada, Belanda, dan Swiss. Kepatuhan keseluruhan komponen ERAS pada studi tersebut tergolong tinggi, tetapi terdapat variasi pada sejumlah komponen dengan kepatuhan dibawah 50% seperti carbohydrate loading pra-operasi, profilaksis mual dan muntah pasca-operasi, pelepasan kateter dini, penghentian cairan intravena, dan mobilisasi dini. Meskipun terdapat variasi fidelitas implementasi, tujuan utama ERAS tetap tercapai di semua setting, yakni berkurangnya komplikasi dan memendeknya lama rawat.

Kochiashvili menegaskan bahwa tidak ada intervensi ERAS yang secara inheren bernilai rendah. Permasalahan muncul ketika intervensi diterapkan pada seluruh pasien tanpa mempertimbangkan karakteristik individu, kompleksitas prosedur, atau konteks institusional. Implikasi bagi mutu layanan sangat jelas: metrik kepatuhan protokol perlu diinterpretasikan bersama stratifikasi risiko pasien, bukan sebagai indikator kinerja yang berdiri sendiri.

  Pembicara 2: Gabriel Mena MD, Amerika Serikat

Variabilitas Anestesi adalah Hambatan Utama ERAS: Hentikan Menyalahkan Ahli Bedah

Gabriel Mena mengidentifikasi variabilitas praktik anestesi sebagai hambatan utama konsistensi hasil ERAS, melampaui faktor bedah. Berdasarkan pengalaman 15 tahun membangun program ERAS secara nasional dan internasional, Mena merumuskan enam kebenaran keras terkait variabilitas dalam implementasi ERAS:

1. Kualitas bedah menentukan hasil klinis: kualitas teknik bedah menentukan hasil klinis secara langsung.
2. Perbedaan antar dokter anestesi menghasilkan perbedaan hasil pada pasien yang menjalani prosedur yang sama.
3. Kepatuhan anestesi yang lebih tinggi berkorelasi dengan hasil yang lebih baik: terbukti berkorelasi dengan penurunan lama rawat, angka komplikasi, dan peningkatan kepuasan pasien.
4. Fase intraoperatif adalah titik dengan variabilitas tertinggi: terutama pada manajemen cairan, nyeri, profilaksis PONV, dan kontrol suhu.
5. ERAS gagal karena sistem gagal: ERAS adalah program reliabel dan variabilitas adalah ancaman terbesarnya.
6. Presisi melalui standardisasi: kurangnya standardisasi dalam praktik anestesi menghasilkan variabilitas dan konsekuensi luaran.

Data dari studi Anderson menunjukkan kepatuhan rata-rata 75% pada hampir 2.000 pasien selama enam tahun, dengan subkelompok yang mencapai kepatuhan di atas 80% menunjukkan penurunan signifikan dalam lama rawat dan angka komplikasi. Mena menyimpulkan bahwa variabilitas adalah ancaman terbesar untuk reliabilitas dan efektivitas ERAS.

  Pembicara 3: Helena Obermair, Australia

Jalur Perawatan tanpa Opioid, Fantasi atau Masa Depan yang Tak Terhindarkan?

Opioid berkontribusi pada depresi pernapasan, peningkatan PONV, hambatan kembalinya fungsi usus, delirium, dan pada sekitar 6% pasien bedah elektif, penggunaan opioid persisten pasca pemulangan. Sebuah meta-analisis Januari 2025 dalam jurnal Anaesthesia mengonfirmasi bahwa teknik bebas opioid yang mengintegrasikan anestesi regional menempati peringkat tertinggi di antara strategi yang dievaluasi. Obermair menekankan bahwa pendekatan bebas opioid bukan eliminasi dogmatis, melainkan kerangka multimodal dan multi-target dengan kriteria yang jelas untuk beralih ke opioid apabila pendekatan non-opioid terbukti tidak memadai.

  Pembicara 4: Teresa Lucia Pan, Austria

Prehabilitas dalam Bedah Ginekologi, Bukti Kuat versus Antusiasme yang Terlalu Dibesar-besarkan

Kerangka prehabilitas terbagi dalam empat tahap meliputi skrining, asesmen, intervensi, dan pemantauan hasil, dengan rekomendasi bahwa skrining dan asesmen dilakukan bersamaan minimal dua hingga empat minggu sebelum operasi. Sebuah studi Randomisasi (RCT) yang mengacak 250 pasien menunjukkan penurunan komplikasi berat pasca operasi dari 30% menjadi 17% dengan prehabilitas multimodal yang diawasi. Namun, data kelayakan secara konsisten menunjukkan kepatuhan pasien yang rendah di bawah 50% pada beberapa studi, serta tidak adanya standardisasi pada modalitas, intensitas, frekuensi, dan durasi intervensi. Pan merangkum posisi bukti efektivitas prehabilitas saat ini dengan istilah “unconfidently optimistic”, yang mencerminkan dasar rasional intervensi yang kuat namun memerlukan standardisasi sebelum implementasi skala besar dapat diandalkan.

  Pembicara 5: Joannie Neveu, Kanada

Pemberian Makan Dini yang Dipaksakan: Apakah Kita Menyakiti Pasien? Seruan untuk Stratifikasi Risiko

Neveu menyampaikan kerangka pemberian makan berbasis stratifikasi risiko sebagai mekanisme meningkatkan mutu layanan dan luaran klinis. Neveu mengidentifikasi empat potensi bahaya potensial dari penerapan nutrisi oral dini secara universal yaitu:

1. Risiko muntah dan reinsersi selang nasogastrik terutama pada pasien di atas 80 tahun di mana pneumonia aspirasi hampir 14 kali lebih sering;
2. Kurangnya representasi pasien dengan anastomosis multipel atau bedah sitoreduksi dalam studi RCT;
3. Risiko delirium yang dua kali lebih tinggi pada pasien lanjut usia di atas 75 tahun;
4. Risiko sindrom refeeding pada pasien malnutrisi dan obstruksi usus.

Kerangka tiga jalur diusulkan untuk menstratifikasi pasien berdasarkan risiko anastomosis, kadar albumin, usia, dan status nutrisi:

1. Pemberian makan dini standar: Tidak ada reseksi usus, anastomosis tunggal yang bersih, albumin normal, usia di bawah 75 tahun, kondisi pasien baik. Lanjutkan dengan asupan oral dini.
2. Lanjutkan dengan kewaspadaan: Anastomosis tunggal disertai stoma atau kadar albumin yang sedikit menurun, pasien dengan usia yang lebih lanjut. Mulai dengan cairan jernih dan tingkatkan secara bertahap sesuai toleransi.
3. Tunda pemberian makan dini: Usia sangat lanjut, datang dengan obstruksi usus, malnutrisi berat pada saat presentasi, durasi operasi yang panjang, atau diperlukan transfusi darah.

Justifikasi yang diberikan oleh Neveu untuk kerangka yang diajukan adalah  memformalkan penilaian klinis yang selama ini berjalan secara informal ke dalam protokol terstruktur mengurangi variasi yang tidak semestinya dan melindungi sub-kelompok yang paling rentan. Selain menekankan peningkatan mutu, Neveu juga menekankan bahwa studi RCT dalam efektivitas ERAS juga perlu mempertimbangkan populasi kunci pada sub-kelompok tersebut.

Sesi II: Debat Inovasi ERAS: Masa Depan Sudah Dekat

Menjadi salah satu sesi yang berkesan untuk penulis, audiens disuguhkan beberapa isu dalam pengembangan dan implementasi ERAS dengan justifikasi pro dan kontra dalam setiap debat. Diskusi seperti ini menjadi check and balance yang menarik dalam forum ilmiah untuk pengembangan keilmuan. Berikut sesi debat yang dirangkum oleh penulis.

Debat 1: Kecerdasan Buatan Akan Menggantikan Koordinator ERAS

PRO: Gabriella Schivardi, Italia

Schivardi mengusulkan Model Kolaborator Kecerdasan Buatan Schivardi (Schivardi AI Collaborator Model), sebuah model dengan dua pilar berbasis kecerdasan buatan sebagai terobosan dari model koordinator konvensional, mencakup integrasi data rekam medis elektronik secara real-time dan perangkat wearable untuk pemantauan kontinu pascaoperasi. Dalam model ini, audit mencakup 100% pasien secara real-time dan setiap provider menerima notifikasi performa individual. Schivardi berargumen bahwa model koordinator adalah solusi terbaik yang tersedia pada awal 2000-an, sementara model berbasis kecerdasan buatan adalah solusi yang relevan untuk konteks saat ini.

 

 

KONTRA: Paula Mateo, Spanyol

Menurut Mateo, terdapat lima fungsi inti koordinator ERAS yang tidak dapat diotomasi, yakni edukasi pasien, kepemimpinan multidisiplin, implementasi protokol, perawatan klinis langsung, dan keberlanjutan program. ERAS gagal karena alasan yang bersifat manusiawi: resistensi terhadap perubahan, komunikasi antar departemen yang buruk, dan kurangnya keterlibatan pemangku kepentingan. Persoalan-persoalan ini diselesaikan oleh koordinator, bukan oleh algoritma. Meto menekankan  bahwa masa depan ERAS seharusnya bersifat human-led and technology-enhanced.

Opini Penulis: Sebagai peneliti yang juga mengembangkan mobile-health dan care-pathway dalam pelayanan kesehatan, penulis berpendapat bahwa investasi pada perangkat kecerdasan buatan atau teknologi digital pada layanan kesehatan bersifat sebagai alat bantu dan harus melengkapi, bukan menggantikan, kapasitas koordinator atau tenaga medis lain terutama yang berkaitan dengan interaksi tenaga medis dan pasien, mengingat patient engagement juga menjadi aspek penting dalam keberhasilan perawatan.

Debat 2: Kualitas Penelitian ERAS Lemah: Saatnya Menuntut Uji Klinis Acak

PRO: Kamilla Luca David, Hungaria

Terdapat beberapa kesenjangan dalam rekomendasi dan evidence-based jalur perawatan ERAS, salah satunya pada Carbohydrate loading. Meskipun memiliki bukti yang kuat pada populasi bedah standar, bukti pada pasien diabetes masih terbatas, padahal populasi ini merupakan bagian besar dari praktik onkologi di dunia. Di sisi lain, beberapa komponen direkomendasikan secara kuat meskipun didasarkan pada bukti yang lemah seperti edukasi dan konseling pra-operasi, drainase urin, serta mobilisasi dini semuanya mendapat rekomendasi kuat namun hanya didukung oleh bukti berkualitas rendah. Rekomendasi yang kuat tidak selalu berarti bukti yang kuat. rekomendasi dapat didasarkan pada penilaian klinis dan pertimbangan risiko-manfaat, bukan pada bukti dari uji coba yang ketat.

RCT tradisional memang menuntut sumber daya yang besar, namun desain uji coba modern telah berkembang secara signifikan. Selama ini, RCT dalam konteks ERAS cenderung menguji seluruh paket intervensi sekaligus dibandingkan perawatan standar, sehingga sulit menentukan komponen mana yang sesungguhnya berkontribusi pada perbaikan luaran. Pendekatan ini tidak lagi menjadi satu-satunya pilihan. Berbagai alternatif tersedia, mencakup uji N-of-1, uji komponen individual, uji adaptif, dan uji platform. 

KONTRA: Stephanie Gill, Kanada

Stephanie Gill mengajukan lima argumen menentang uji klinis acak sebagai satu-satunya pilihan untuk kualitas riset (Five Arguments Against RCTs as the Only Answer):

1. ERAS adalah bundel hingga 33 intervensi simultan yang tidak dapat dibuat plasebonya;
2. Biaya RCT bedah berkisar antara USD 270.000 hingga lebih dari USD 1,65 juta dengan median waktu dari perekrutan hingga publikasi 4,8 tahun;
3. Kriteria inklusi yang ketat menyebabkan ketidakcocokan dengan populasi nyata;
4. Bukti dari studi observasional yang dirancang dengan baik tidak secara sistematis melebih-lebihkan efek dibandingkan RCT;
5. sistem GRADE tidak mensyaratkan hanya RCT untuk menghasilkan rekomendasi kuat.

Gill mengusulkan uji coba pragmatis, uji coba berbasis registri, desain adaptif, dan target trial emulation sebagai arah alternatif dari RCT. Perdebatan ini memvalidasi kontribusi studi observasional sebagai bukti ilmiah yang sah, termasuk dari sistem kesehatan dengan sumber daya terbatas.

Debat 3: Memprediksi Keberhasilan ERAS: Lingkungan Rumah adalah yang Terpenting

PRO: Arthur Hsu, Taiwan

Lingkungan rumah, mencakup ras dan etnisitas, determinan sosial kesehatan, dukungan sosial, dan kesehatan mental, merupakan variabel yang memengaruhi luraran ERAS. Teknologi kesehatan digital dapat menjembatani kesenjangan yang ditimbulkan oleh variabilitas lingkungan rumah pada kondisi pasca pemulangan. Sebuah RCT rekonstruksi payudara membandingkan aplikasi seluler dengan tindak lanjut tatap muka menunjukkan berkurangnya kunjungan langsung pada hari ke-30 dan ke-90. Sebuah RCT ginekologi onkologi menunjukkan kualitas pemulihan yang lebih baik dengan tindak lanjut berbasis aplikasi dibandingkan perawatan standar tatap muka. Bukti ini menunjukan apabila kondisi lingkungan rumah pasien tidak optimal, teknologi kesehatan digital dapat membantu menyetarakan peluang pemulihan.

KONTRA: Bella Jugeli, Georgia

Bella Jugeli berargumen bahwa pencapaian kepatuhan protokol 72 hingga 80% adalah penentu utama hasil klinis, dan bahwa penekanan berlebihan pada lingkungan rumah berisiko menciptakan environmental fatalism, yakni pengalihan fokus dari peran aktif pasien dalam pemulihan menuju faktor-faktor di luar kendali mereka. Kedua posisi ini tidak bersifat dikotomis: standardisasi perawatan di rumah sakit dan dukungan pemulihan berbasis teknologi pasca pemulangan merupakan dua elemen yang saling melengkapi dalam sistem perawatan yang komprehensif.

Sesi III: ERAS dalam Konteks Global dan Ekuitas Layanan

Implementasi ERAS pada layanan kesehatan dengan sumber daya terbatas menjadi tantangan tersendiri untuk memaksimalkan luaran, termasuk karakteristik sosiodemografi dari pasien yang dilayani. Layanan kesehatan perlu beradaptasi dengan sumber daya yang dimiliki serta variabilitas ras, sosioekonomi hingga keterbatasan bahasa pasien atau masyarakat yang dilayani. Sesi ini merangkum bagaimana implementasi ERAS dari belahan dunia menekankan ekuitas dalam layanannya, termasuk inovasi dalam mengatasi hambatan.

  Pembicara 1: Kristin Black, Kanada

Pemulihan yang Tidak Setara: Hambatan Ras dan Etnis terhadap ERAS

Terdapat Bukti disparitas luaran berbasis ras seperti pasien kulit hitam dan Hispanik menghadapi risiko komplikasi pasca operasi lebih tinggi, lama rawat lebih panjang, dan mortalitas yang lebih besar bahkan setelah mengendalikan faktor perancu. Implementasi ERAS terbukti dapat mempersempit kesenjangan ini; dalam bedah kolorektal maupun ginekologi onkologi, perbedaan luaran berbasis ras tidak lagi ditemukan setelah program diterapkan. Namun hambatan dari faktor ras dan sosioekonomi mempengaruhi luaran dari ERAS tersebut. Pasien dengan kemampuan bahasa terbatas menerima penilaian nyeri lebih sedikit dan analgesik lebih rendah, sementara kepatuhan ERAS pada kelompok literasi kesehatan rendah hanya mencapai 25% dibandingkan 55% pada kelompok literasi tinggi. Beberapa inovasi diusulkan untuk mengatasi hal tersebut mencakup instruksi dalam bahasa pasien, panduan puasa yang disesuaikan, pelatihan navigator pasien, dan skrining determinan sosial kesehatan pra-operasi.  Sebuah studi  program visitasi rumah pasca-operasi ERAS  pada lebih dari 1.000 pasien menunjukkan peningkatan kepatuhan carbohydrate loading yang signifikan, dengan manfaat terbesar pada pasien kulit hitam, peserta Medicaid, dan mereka yang tinggal di lingkungan berpenghasilan rendah. Temuan ini menegaskan bahwa protokol ERAS yang terstandarisasi, tailored dan  berpusat pada pasien dapat berfungsi sebagai mekanisme pemerataan dalam pelayanan ERAS.

  Pembicara 2: Florencia Noll, Argentina

Mentransformasi Perawatan Perioperatif di Negara Berpenghasilan Rendah dan Menengah: Peluang ERAS

Florencia Noll memaparkan strategi T-ERAS sebagai model implementasi untuk negara berpenghasilan rendah dan menengah, memfokuskan implementasi pada tiga intervensi berdampak tinggi dan berbiaya rendah dalam fase pemulihan, yaitu:

1. Asupan oral dini
2. Ambulasi dini
3. Pelepasan kateter urin din.

Sebuah meta-analisis dari 35 studi ERAS spesifik di negara berpenghasilan rendah dan menengah yang mencakup 604.000 pasien menemukan pooled risk ratio 0,63 untuk mortalitas dan komplikasi, hampir identik dengan temuan dari negara berpenghasilan tinggi. Empat hambatan utama yang diidentifikasi adalah keterbatasan sumber daya (85% responden), kesenjangan pelatihan dan pengetahuan (70%), resistensi terhadap perubahan (50%), dan kesenjangan edukasi pasien dan keluarga (50%). Noll memaparkan peta jalan implementasi ERAS selama 12 bulan, sebuah model peningkatan mutu yang dapat direplikasi pada setting layanan kesehatan dengan sumber daya terbatas.

Sesi IV: Abstrak Terbaik OBGYN 2026

  Pembicara 1: Alison Brand, Australia

Studi Kelayakan dan Keamanan Uji Klinis Acak Percontohan yang Menguji Intervensi ERAS Individual dalam Bedah Kanker Ovarium Perioperatif: Studi TIPS

TIPS (Testing Individual ERAS Interventions in Perioperative Ovarian Cancer Surgery)  adalah sebuah uji kelayakan acak multi-pusat menggunakan desain uji platform yang memungkinkan beberapa intervensi diuji secara bersamaan dengan kemampuan menghentikan atau menambahkan intervensi berdasarkan hasil interim. Dua intervensi yang dipilih adalah pregabalin dan carbohydrate loading pra-operasi. Tolok ukur kelayakan terpenuhi dengan 91% pasien mengonsumsi tablet pregabalin yang diberikan, melampaui target 85%, tanpa ditemukan sedasi berlebihan. Studi ini mendukung kelayakan desain uji platform multi-intervensi sebagai pendekatan metodologis yang lebih efisien untuk menguji komponen ERAS secara individual pada populasi kanker ovarium.

  Pembicara 2: Kamilla Luca David, Amerika Serikat

Asosiasi Penyakit Refluks Gastroesofageal (GERD) dengan Kepatuhan Carbohydrate Loading Praoperasi dan Hasil Pascaoperasi Terpilih pada Pasien Bedah Ginekologi yang Dikelola dengan Protokol ERAS

Studi retrospektif pada 638 pasien bedah ginekologi yang menunjukkan bahwa kepatuhan carbohydrate loading secara signifikan lebih rendah pada kelompok dengan diagnosis GERD, yakni 28,6% dibandingkan 41,6% pada kelompok tanpa GERD. Namun tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam kejadian PONV atau kadar glukosa pascaoperasi antara pasien yang menerima dan tidak menerima carbohydrate loading, baik pada kelompok GERD maupun non-GERD. Satu-satunya prediktor signifikan PONV adalah durasi operasi yang lebih panjang, dan satu-satunya prediktor kadar glukosa pascaoperasi yang lebih tinggi adalah diabetes. Studi ini menyimpulkan bahwa pengecualian rutin pasien GERD dari protokol carbohydrate loading tidak didukung oleh data yang ada.

  Pembicara 3: Anjali Gera, India

Analgesia Pasca-operasi pada Perempuan yang Menjalani Bedah Onkologi Ginekologi Abdominal Terbuka Dengan atau Tanpa Blok Erector Spinae Plane Bilateral Dipandu Ultrasonografi: Uji Klinis Acak Terkontrol

Studi RCT prospektif ini pada 60 pasien yang membandingkan blok ESP bilateral dipandu USG dengan kontrol tanpa blok pada bedah ginekologi onkologi laparotomi terbuka, Konsumsi epidural 24 jam pada kelompok ESP lebih rendah sekitar 38,5%, dengan manfaat paling menonjol dalam 12 jam pertama. Kelompok tanpa blok menunjukkan detak jantung lebih tinggi, tekanan darah lebih rendah, PONV lebih tinggi, dan sedasi lebih dalam. Keunggulan mekanis blok ESP dibandingkan blok TAP terletak pada kemampuannya memberikan efek analgesik viseral selain somatik melalui penyebaran injektan ke ruang paravertebral dan epidural.

Sesi V: Kuliah Keynote Pembaruan Panduan ERAS Ginekologi Onkologi 2026

  Gregg Nelson, Kanada

Panduan ERAS Ginekologi Onkologi – Pembaruan 2026

Gregg Nelson, sebagai penulis utama panduan ERAS ginekologi onkologi, menyampaikan pembaruan komprehensif yang akan diterbitkan mencakup 17 area topik dan 62 rekomendasi, disusun oleh tim multidisiplin internasional dengan pencarian literatur sistematis dari 2018 hingga 2025 menggunakan kerangka GRADE. Panduan dapat diakses pada situs https://erassociety.org/about/ ketika telah terbit. Penulis tidak menuliskan secara detail komponen yang akan diubah untuk menghindari plagiasi karena panduan tersebut sedang berproses terbit.

Beberapa area ditinjau dan dikonfirmasi tanpa perubahan: profilaksis mual dan muntah pasca operasi (rekomendasi kunci tetap menggunakan lebih dari dua agen antiemetik); nutrisi pasca operasi (untuk sebagian besar pasien, aman untuk memberi makan dalam 24 jam pertama, dengan pengecualian yang telah dibahas); pencegahan ileus pasca operasi; serta drainase dan selang, yang sebaiknya dihindari pada sebagian besar kasus bedah abdomen.

Pembaruan panduan ERAS yang akan datang mencakup sejumlah area penting, antara lain persiapan usus prao-perasi, protokol carbohydrate loading, pengelolaan GLP-1 receptor agonist perioperatif, profilaksis VTE, pencegahan infeksi lokasi pembedahan, dan manajemen kateter urin. Pembaruan ini mencerminkan perkembangan bukti terkini sekaligus kebutuhan untuk mengakomodasi karakteristik populasi pasien yang semakin beragam dalam praktik onkologi modern.

Nelson menutup dengan menegaskan kembali tema sentral seluruh sesi: tantangan utama bukan lagi pengembangan panduan, melainkan implementasi yang konsisten melalui pencapaian dan pemeliharaan kepatuhan di atas 80% melalui siklus audit dan perbaikan yang berkelanjutan.