Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mewacanakan rencana penindakan pelaku kecurangan (fraud) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) per 2018 ini. Rencana ini menyusul pengamatan KPK yang memandang belum ada upaya optimal pencegahan fraud oleh berbagai stakeholder. Langkah pertama yang dilakukan untuk mendukung rencana ini adalah penyusunan pedoman pencegahan, deteksi, dan penyelesaian kecurangan JKN. Tiga pedoman ini disusun bersama antara Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI, BPJS Kesehatan, dan KPK. Inspektorat Jenderal Kemenkes menjadi koordinator penyusunan pedoman pencegahan. Ketiga pedoman ini disusun sejak pertengahan tahun 2017.

Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN memberikan informasi lebih lengkap tentang kecurangan JKN dibanding Permenkes No. 36/2015. Dalam pedoman ini terdapat penambahan jumlah pelaku yang berpotensi melakukan fraud. Penambahan juga terdapat pada bentuk-bentuk potensi fraud yang berpotensi dilakukan berbagai stakeholder. Pedoman ini juga menambahkan contoh-contoh bentuk potensi fraud walaupun tetap mengakomodir perkembangan bentuk fraud di masa mendatang.

Poin inti tentang pencegahan kecurangan JKN tercantum pada bab terakhir dalam pedoman ini. Dalam bab ini disebutkan kerangka kerja pencegahan fraud JKN berupa siklus yaitu sistem pemcegahan kecurangan – implementasi pencegahan kecurangan – pembinaan dan pengawasan – dan kembali ke sistem pencegahan kecurangan. Kerangka kerja ini belum nampak pada Permenkes No. 36/ 2015.

Secara umum pembangunan sistem pencegahan kecurangan dilaksanakan dengan empat prinsip dasar yaitu: penyusunan kebijakan dan pedoman, budaya pencegahan fraud, kendali mutu dan kendali biaya, serta pembentukan tim pencegahan fraud. Bentuk implementasi pencegahan kecurangan mengarah kepada prinsip-prinsip dasar sistem ini. Terdapat contoh bentuk implementasi pencegahan untuk masing-masing stakeholder yang terlibat dalam penyelenggaraan program JKN. Misalnya, bentuk implementasi terkait prinsip penyusunan kebijakan dan pedoman oleh BPJS Kesehatan adalah menyusun kebijakan & pedoman dalam melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin terhadap hasil kerja Petugas BPJS Kesehatan. Contoh lainnya: bentuk implementasi terkait prinsip pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya di FKRTL adalah melakukan koordinasi dengan TKMKB Teknis dalam pelaksanaan audit klinis dan utilization review.

Tahap pembinaan dan pengawasan juga dilakukan kepada stakeholder oleh Menteri, Gubernur, Bupati/ Walikota serta melibatkan pejabat yang berwenang. Misalnya pembinaan dan pengawasan kepada BPJS Kesehatan melibatkan Dewan Pengawas BPJS Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasonal (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan Satuan Pengawasan Intern (SPI) BPJS Kesehatan. Contoh lainnya: pembinaan dan pengawasan kepada FKRTL dapat melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan pengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasi perumahsakitan, dan organisasi profesi.

Saat ini isi pedoman detil memang masih dalam proses pematangan oleh tim penyusun. Tidak menutup kemungkinan akan ada detil yang berubah dari item-item yang sudah tercantum saat ini, meskipun perubahannya tidak akan terlalu jauh. Item yang tercantum dalam pedoman diharapkan memberi gambaran cara melakukan pencegahan fraud dengan mudah dan tidak memberatkan stakeholder.
Anda penasaran isi detilnya? Kita tunggu peluncuran pedoman ini sekira akhir 2018.

Text: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE