Dinas kesehatan, FKTP, dan FKRTL membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai pemenuhan terhadap Permenkes No. 36/ 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tim ini setidaknya terdiri dari unsur organisasi profesi, satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, koder, dan unsur lain yang terkait. Tugas yang harus dilakukan oleh tim ini diantaranya melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasar data klaim; menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi kendali mutu dan biaya; mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik; meningkatkan kemampuan koder, dokter, dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim; melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan JKN; monitoring dan evaluasi; serta melakukan pelaporan.

Tim Pencegahan Kecurangan JKN perlu memiliki keterampilan teknis apa saja? Mengapa?

Tim ini akan menjadi ujung tombak dalam pembangunan dan implementasi sistem pencegahan kecurangan JKN di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Untuk menjalankan fungsinya, tim perlu memiliki keterampilan teknis berupa penilaian resiko kecurangan (fraud) JKN; deteksi dan investigasi potensi fraud; monitoring dan evaluasi program pencegahan kecurangan JKN; serta membuat pelaporan.

Keterampilan teknis ini perlu dikuasai karena:

1. Membantu tim dalam menilai kerentanan Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL terhadap resiko fraud. Penguasaan teknis fraud risk assessment (FRA) akan membantu tim akan menganalisis titik-titik dalam proses pelayanan pasien dan dukungan sistem dan sumber daya yang ada untuk menilai kerentanan potensi fraud. Data hasil FRA akan membantu tim dalam menyusun program prioritas pencegahan kecurangan JKN di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Program prioritas ini nantinya akan membantu dalam pelaksanaan tugas tim berupa menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi kendali mutu dan biaya; mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik; serta pelaksanaan program edukasi pencegahan kecurangan JKN.
2. Membantu tim dalam mengungkap bentuk-bentuk potensi fraud menggunakan data-data pelayanan kesehatan yang ada di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Penguasaan teknis deteksi potensi fraud membantu tim dalam mengenali gejala-gejala kecurangan hingga memilah gejala-gejala yang perlu diteruskan dalam proses investigasi. Keterampilan ini membantu tim dalam melaksanakan tugas deteksi potensi fraud secara berkala.
3. Membantu tim dalam mencari bukti terkait kejadian potensi fraud di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Penguasaan teknis investigasi potensi fraud membantu tim melakukan persiapan pencarian bukti, melakukan penelusuran, wawancara pihak terkait, hingga membuat rekomendasi pasca investigasi. Keterampilan ini membantu tim dalam melaksanakan tugas investigasi potensi fraud.
4. Membantu tim memastikan bahwa program pencegahan kecurangan (fraud) yang telah disusun berjalan sesuai tujuan. Penguasaan teknis Monev membantu tim dalam menyusun rencana Monev, membuat instrumen Monev sesuai program prioritas yang dipilih, serta pengagendaan kegiatan Monev. Keterampilan ini membantu tim dalam menjalankan tugas berupa Monev berkala.

Text: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE