Bila bertanya kepada Dallas Thornton berapa bentuk potensi fraud layanan kesehatan? Ia akan menjawab: “hanya” 18. Tentunya jawaban ini adalah jawaban ilmiah yang ia temukan berdasar riset dengan metode structured literature review. Ia dan tim melakukan evaluasi sistematis pada penelitian-penelitian yang dipublikasikan pada mesin pencari. Kata kunci yang digunakan dalam penelitian ini adalah “Medicaid”, “health”, “healthcare”, dan “medical insurance”. Scopus dan Web of Science adalah dua mesin pencari ilmiah yang digunakan dalam penelitian.

Berikut daftar potensi fraud layanan kesehatan yang berhasil ditemukan Thornton dan tim:

1. Kickback, seperti dokter menulis resep merk obat tertentu.
2. Self-referral, seperti merujuk pasiennya ke klinik, rumah sakit, laboratorium (layanan diagnostik), dokter akan mendapat komisi.
3. Doctor shopping, seperti pasien yang berpura-pura sakit untuk mendapatkan obat tertentu.
4. Identity fraud, seperti menggunakan kartu asuransi orang lain untuk mendapatkan layanan kesehatan
5. Fraud by pharmaceutical companies, seperti penjualan obat yang tidak lolos badan pengawasan obat dan makanan.
6. Device and services price manipulation, seperti memberikan harga pada pengguna tertentu, diluar harga normal.
7. Improper coding and upcoding, seperti penagihan terhadap prosedur atau layanan yang lebih mahal.
8. Unbundling, seperti membuat klaim terpisah pada layanan yang seharusnya satu paket.
9. Submitting double bills, seperti mengirimkan tagihan yang sama lebih dari satu kali
10. Billing for services not provided, seperti mengajukan klaim padahal layanan tersebut tidak ada.
11. Providing unnecessary care and maximizing care, seperti melakukan pemeriksaan atau layanan kesehatan yang tidak sesuai indikasi.
12. False negation cases, seperti penyedia layanan kesehatan membuat negosiasi palsu agar pemerintah masuk dalam satu program layanan kesehatan.
13. Using the wrong diagnosis, seperti menggunakan diagnosis yang salah untuk mendapatkan obat tertentu.
14. Billing for services rendered by unqualified personnel, seperti penyedia layanan kesehatan memperkerjakan tenaga kesehatan yang tidak mempunyai lisensi/kredensial
15. Lying about eligibility, seperti pasien berbohong kepada dokter atau penyedia layanan kesehatan tentang informasi benefit asuransi yang mereka dapat.
16. Reverse false claim cases, suatu keadaan penyedia layanan kesehatan tidak mengembalikan uang yang telah diajukan pada klaim palsu.
17. Managed care fraud, seperti mengalihkan risiko dari pembayar utama ke perusahaan asuransi perantara, pembayaran menggunakan kapitalisasi tingkat untuk populasi yang mereka asuransikan.
18. Waiving co-payments, seperti menghapus insentif dan melanggar perjanjian peserta dengan perusahaan asuransi.

Sebelas (61,11%) potensi fraud dalam daftar ini ternyata ditemukan juga di Indonesia dan pernah didokumentasikan dalam berbagai kajian. Bagaimana dengan tujuh potensi fraud lainnya?

Apa bentuk potensi fraud lainnya yang pernah Anda temukan di institusi Anda?

Ditulis ulang oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH berdasarkan penelitian Thornton, D., Brinkhuis, M., Amrit, A., Aly, R. 2015. Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare. Procedia Computer Science. DOI: 10.1016/j.procs.2015.08.594. 
Editor: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE