Upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan tidak hanya seputar menghentikan pelayanan buruk dan klaim tinggi yang telah dilakukan provider. Tidak hanya tentang menghukum pasien yang pernah berkolaborasi dengan dokter melakukan tindakan palsu untuk mendapatkan klaim asuransi. Tetapi, pemberantasan fraud harus dimulai juga dari akar masalahnya. Salah satunya adalah dalam proses pendaftaran peserta: individu yang tidak layak, coba bergabung dalam program asuransi nasional. Tiga kelompok individu yang dimaksud adalah provider, broker asuransi, dan peserta. Isu inilah yang dibahas dalam webinar “Fighting Fraud in the Exchanges” yang diselenggarakan NHCAA, 25 Oktober 2017.

Kesalahan dalam proses perekrutan provider medorong terjadinya fraud dalam proses reimbursement. Provider dapat menggunakan kapasitas dan kewenangan klinis yang dimilikinya untuk melakukan tindakan tertentu untuk mendapat reimburse. Skema fraud dalam bentuk reimburse dapat muncul bila provider yang sebenarnya tidak kompeten menangani kasus tertentu, mengajukan klaim semata hanya untuk mendapat penggantian. Bisa juga, provider melakukan tindakan-tindakan klinis yang tidak perlu hanya untuk mendapat penggantian yang lebih tinggi.

Skema triangle fraud umumnya muncul terkait dengan kesalahan seleksi broker. Broker dapat saja menggunakan cara-cara yang menguntungkan diri sendiri dalam mendapatkan peserta asuransi misalnya tetap membuka jasa broker asuransi padahal lisensinya sudah habis. Potensi fraud ketiga adalah dalam skema adverse selection yang dilakukan peserta asuransi. Peserta dapat memalsukan kondisi kesehatan untuk mendapat cakupan asuransi luas dengan biaya murah. Peserta juga mungkin memalsukan identitas diri agar dapat menjadi peserta asuransi.

Poin penting dalam mengatasi skema-skema fraud yang dilakukan konsumen adalah membatalkan cakupan bagi peserta yang terbukti melakukan misrepresentasi aturan terkait. Bentuk-bentuk misrepresentasi aturan adalah alamat yang didaftarkan tidak bisa dilacak atau pendaftar yang memiliki alamat tersebut ternyata sudah meninggal; mengklaim SEP yang hilang padahal sebelumya memang tidak memiliki SEP; mengklaim SEP untuk “permanent move” padahal hanya menerima perawatan temporer atau padahal tetap tinggal di wilayah cakupan.

Banyak situasi yang mendorong terjadinya misrepresentasi aturan. Salah satunya adalah tersedianya produk jaminan kesehatan Platinum/ Gold hanya pada daerah tertentu sedangkan di daerah lain bahkan tidak terdapat manfaat jaminan sama sekali. Ketidakpahaman peserta terhadap aturan yang berlaku juga dapat jadi sebab terjadinya pelanggaran. Penyebab lainnya adalah tiadanya regulasi pembiayaan di negara-negara yang memiliki provider baik.

Setidaknya ada 3 model strategi dapat dilakukan untuk menggali skema fraud yang dilakukan oleh konsumen. Pertama adalah model firewall. Model ini menggunakan metode melakukan verifikasi kelayakan seluruh peserta yang mendaftar program asuransi. Kedua adalah model tertarget. Model ini menggunakan analisis data untuk mendeteksi misrepresentasi. Ketiga adalah model pasca pendaftaran. Model ini menggunakan metode utilisasi untuk melihat pemanfaatan program asuransi oleh konsumen.

Untuk mengidentifikasi pola-pola pemalsuan identitas peserta, beberapa strategi berikut bisa dilakukan. Tujuan implementasi strategi-strategi ini adalah untuk menggali lebih dalam data-data kepesertaan. Pertama, adalah melakukan investigasi alamat-alamat menggunakan P.O. Box di area-area yang menjadi cakupan asuransi. Kedua, adalah dengan menggali dan menginvestigasi 3 atau lebih pendaftar yang memiliki nama belakang berbeda namun tinggal dalam satu alamat, 3 atau lebih pendaftar yang memiliki alamat email maupun nomer telpon sama. Ketiga, melakukan investigasi data pendaftar dengan data serta alamat provider di wilayah cakupan. Keempat, menginvestigasi pendaftar berusia kurang dari 17 tahun atau lebih dari 66 tahun yang memilih jenis asuransi tertentu. Kelima, menginvestigasi pendaftar yang pernah dibatalkan jaminannya sebelumnya atau memiliki riwayat alamat yang tidak bisa ditelusur.

Skema fraud yang dilakukan pendaftar dapat juga terjadi di marketplace. Marketplace merupakan wadah bagi peserta untuk membeli asuransi kesehatan yang dibutuhkan. Dalam proses pendaftaran asuransi melalui marketplace, beberapa skema fraud dapat terjadi. Identifikasi skema-skema fraud ini dapat dilakukan dengan mengivestigasi alamat lokal pendaftar. Investigasi lebih lanjut dilakukan juga terhadap pemilik rumah yang alamatnya digunakan oleh pendaftar termasuk juga kepada para tetangga pendaftar. Identifikasi skema fraud dilakukan juga dengan mengidentifikasi broker misalnya dengan menghubungi nomer telpon yang digunakan oleh broker.

Red flag fraud yang terjadi di marketplace diantaranya:

1. Pendaftar dengan nomer telpon yang tidak dapat dihubungi
2. Pendaftar dengan alamat lokal yang merupakan property yang direntalkan/ dijual, alamat bisnis, sekolah atau fasilitas medis, atau alamat yang dikarang-karang.
3. Beberapa pendaftar yang memiliki alamat, email dan nomer telpon sama.
4. Alamat surat menyurat yang berbeda dengan alamat rumah atau yang merupakan alamat orang lain.
5. Telpon sebelum atau sesaat setelah pengesahan kepesertaan, misalnya:
   1. Provider yang menelpon pihak asuransi menanyakan penyetujuan untuk melakukan tindakan
   2. Provider yang menelepon untuk memferivikasi eligibilitas dan mendapatkan jaminan spesifik
   3. Pendaftar yang menanyakan cara membayar premi sekaligus menanyakan alamat mereka
6. Dokumentasi berupa template atau dokumentasi SEP yang tidak terlihat konsisten dengan standar.
7. Kunjungan ke fasilitas medis sesaat setelah pengesahan jaminan.
8. Pola pendaftaran yang mengarah perbuatan fraud dan terkait dengan beberapa broker.
9. Laporan dari pihak internal tentang broker atau pendaftar yang bermasalah. Untuk mendapat laporan dari pihak internal diperlukan kerjasama dengan departemen yang ada di institusi kita.

Red flags ini kemudian ditindaklanjuti dengan investigasi. Pada masa investigasi, biasanya dilakukan penangguhan pembayaran. Proses investigasi dilakukan dengan menganalisis data/ informasi pendaftar melalui lembaga analis data (di Amerika seperti Lexis Nexis dan Market Exchange Integrity), google, google maps, facebook, linked-in, dan kunjungan langsung untuk mengecek alamat tinggal peserta. Investigasi lebih luas juga mencakup pemilik rumah, perusahaan real estate, maupun fasilitas-fasilitas terkait.

Setelah investgasi selesai dan terbukti bahwa konsumen melakukan fraud maka konsumen tersebut ditolak atau dihentikan dari program jaminan. Prosedur penghentian konsumen mengikuti prosedur yang berlaku di masing-masing lembaga asuransi. Misalnya di UPMC, salah satu perusahaan asuransi di Amerika, memberlakukan prosedur penghentian jaminan sebagai berikut: penerbitan surat penghentian jaminan – membuka proses banding untuk memberi kesempatan bagi pendaftar mengajukan dokumen untuk membantah dugaan fraud – mengupdate informasi penghentian jaminan terkini pada sistem klaim – dan melakukan pengawasan berkala.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH