Sanksi merupakan tahapan yang harus dilalui dalam upaya pengendalian fraud. Pemberian sanksi dilakukan kepada pihak yang terbukti melakukan fraud dalam proses investigasi. Pemberian sanksi terhadap pelaku fraud merupakan sinyal tegas penolakan tindakan fraud. Di Indonesia, umumnya sanksi diberikan oleh pimpinan direktur rumah sakit, kepala BPJS Kesehatan, maupun dinas kesehatan. Aparat penegak hukum (APH) belum turun tangan dalam pemberian sanksi. Bentuk sanksi yang diberikan berupa teguran, pengembalian dana berikut denda, maupun pemecatan.

Pola pemberian sanksi di Indonesia, berbeda dengan di Amerika Serikat. Saat ini setidaknya ada 5 jenis sanksi yang akan diberikan kepada berbagai pelaku fraud layanan kesehatan di Amerika. Departemen Inspektur Jenderal (OIG), Pusat Pelayanan Medicare and Medicaid Services (CMS), Departemen Pertahanan, Departemen Tenaga Kerja, Departemen Kesehatan, dan badan-badan lain memiliki wewenang yang luas untuk mencari dan menjatuhkan sanksi berdasarkan berbagai undang-undang yang berbeda. Sanksi yang dikenakan dalam suatu kasus bergantung pada sejumlah faktor.

Pertama adalah statuta khusus (atau undang-undang) yang terlibat. Investigasi kecurangan pelayanan kesehatan yang kompleks biasanya akan melibatkan banyak undang-undang. Selanjutnya, perlu ditentukan apakah penyelidikan bersifat perdata atau pidana. Banyak undang-undang yang memiliki ketentuan baik untuk penegakan hukum perdata maupun pidana. Sanksi potensial dalam kasus perdata dan pidana akan bervariasi. Pada akhirnya karakter dasar dari bisnis atau praktik penyedia akan bersangkut paut, karena beberapa penyedia (seperti dokter dan apoteker) juga menghadapi sanksi tingkat negara.

Berikut adalah lima jenis sanksi yang diberikan bila investigasi fraud mengarah kepada tuntutan perdata atau pidana:

1. Denda dan ganti rugi tiga kali lipat
   Beberapa undang-undang yang digunakan untuk mengadili kecurangan dalam layanan kesehatan mencakup ketentuan denda keuangan (dikenal sebagai Civil Monetary Penalties/CMPs). Misalnya, berdasarkan UU Anti-suap, penyedia layanan dapat menghadapi denda hampir $ 75.000 per-pelanggaran. Ketika pemerintah menjatuhkan beberapa pelanggaran, penyedia dapat dengan mudah didenda jutaan dolar dalam konsekuensi finansial potensial. Hal yang sama berlaku di bawah False Claims Act. Di bawah FCA, penyedia layanan dapat didenda sekitar $ 21.500 per klaim palsu. Ketika penyelidikan FCA melibatkan dugaan berbagai klaim palsu, konsekuensi finansial potensial dapat menghancurkan sebagian besar praktik dan bisnis kecil.
   
   Selain denda, sanksi finansial untuk fraud kesehatan juga dapat mencakup ganti rugi tiga kali lipat. Ini berarti bahwa penyedia layanan dapat diminta untuk membayar tiga kali kerugian aktual yang diderita pemerintah sebagai akibat dari kecurangan tersebut.
   
   
2. Kompensasi
   Tindakan penegakkan kecurangan pelayanan kesehatan timbul dari tuduhan bahwa penyedia layanan memperoleh uang secara tidak sah dari pemerintah, biasanya berasal dari penagihan Medicare, Tricare, atau program pelayanan kesehatan federal lainnya yang tidak sesuai. Akibatnya, ketika mengambil tindakan hukum terhadap penyedia yang diduga melakukan kecurangan, pemerintah juga mencari tambahan jumlah yang tidak dibayar secara sesuai.
   
   
3. Pengecualian (Exclusion)
   Bagi banyak penyedia layanan, yang lebih memprihatinkan daripada risiko pertanggungjawaban keuangan adalah risiko program exclusion. OIG memiliki otoritas, dan dalam banyak kasus, penyedia layanan kesehatan dapat di-exclude dari program Medicare, Tricare, Medicaid, dan program lainnya. Bila provider di-exclude dari program tersebut, bukan hanya penyedia layanan tersebut tidak eligible dalam meminta penggantian dana layanan, peralatan, dan obat-obatan, namun penyedia layanan lain yang eligible juga dapat dikenai sanksi terhadap penagihan yang tidak semestinya atas layanan penyedia yang di-exclude tersebut. Pengecualian terhadap program-program diatas wajib diberikan bagi penyedia layanan kesehatan bila ditemui: 1. Kecurangan Medicare; 2. Keyakinan adanya kejahatan berupa bentuk kecurangan kesehatan lainnya; dan 3. Keyakinan adanya kejahatan yang melibatkan pembuatan, distribusi, peresepan, dan penyediaan obat-obat yang dikontrol.
   
   
4. Penahanan
   Dalam kasus kecurangan pelayanan kesehatan yang kriminal, penyedia layanan juga dapat menghadapi penahanan. Undang-undang pelayanan kesehatan federal termasuk False Claims Act dan Undang-Undang Anti-suap memiliki ketentuan untuk hukuman penjara sebagai sanksi pidana, dengan hukuman sampai dengan lima tahun untuk satu pelanggaran.
   
   
5. Tindakan Perizinan
   Untuk dokter, apoteker, dan penyedia layanan kesehatan berlisensi lainnya, sanksi untuk pelanggaran hukum pelayanan kesehatan mungkin juga termasuk penangguhan lisensi atau pencabutan. Pihak berwenang federal secara rutin merujuk penyedia layanan yang dicurigai melakukan kecurangan pelayanan kesehatan ke dewan perizinan negara bagian dan bahkan jika penyelidikan federal pada akhirnya tidak menimbulkan tuduhan, tuduhan tersebut cukup untuk membenarkan tindakan disipliner oleh dewan pemerintahan.

Text: Novika Handayani, dr.
Editor: PAR

Sumber: What You Need To Know About Health Care Fraud Sanctions; Oberheiden dan McMurrey, LLP; diunduh pada tanggal 15 Januari 2018

*Bila Anda merasa artikel ini bermanfaat, silakan share artikel ini. Sehingga manfaat ini juga dapat dirasakan orang sekitar Anda.
*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.