Community of Practice (CoP) merupakan sebuah komunitas yang berisikan sekelompok orang yang memiliki profesi sama yang berbagi pengetahuan tentang topik tertentu yang spesifik. CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan dibentuk sebagai wadah berkumpulnya praktisi dalam upaya membangun sistem dan implementasi upaya anti fraud layanan kesehatan di Indonesia. Praktisi yang tergabung dalam komunitas ini dapat berasal dari berbagai pihak yang terlibat dalam program JKN mulai dari regulator, klinisi, provider layanan kesehatan, BPJS Kesehatan, hingga pasien peserta BPJS Kesehatan.

Fraud layanan kesehatan merupakan ancaman bagi pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Secara finansial, fraud dapat menyebabkan dana kesehatan hilang sia-sia. Sekitar 10% dana kesehatan diasumsikan dapat hilang per tahun akibat tindakan fraud ini. Di seluruh Indonesia, data yang dilansir KPK menunjukkan bahwa hingga Juni 2015 terdeteksi potensi fraud dari 175.774 klaim Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) seluruh di Indonesia dengan nilai Rp. 440 M. Nilai ini mungkin saja belum total mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. Fraud juga dapat menurunkan mutu layanan kesehatan. Salah satu bentuk fraud, standard of care, membuat dana kesehatan meningkat namun dengan mutu di bawah standar.

Untuk mengendalikan fraud layanan kesehatan, pemerintah mengeluarkan Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Dalam Permenkes ini diatur detil mulai dari upaya pencegahan, deteksi, hingga penindakan fraud sesuai dengan siklus anti fraud. Permenkes ini menyebutkan bahwa BPJS Kesehatan, provider layanan kesehatan, pasien, dan suplier alat kesehatan dan obat merupakan aktor yang berpotensi melakukan fraud. Aturan pemerintah ini juga mencantumkan detil pembagian peran dan tugas berbagai pihak dalam upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan.

Untuk memberantas fraud yang berpotensi timbul dalam layanan kesehatan, perlu dibangun sebuah program anti fraud yang berjalan baik. Secara umum alur kerja program anti fraud dapat disusun sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya dalam sistem kesehatan merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenai potensi dan bahya fraud layanan kesehatan.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud layanan kesehatan hendaknya dapat membuat pelaporan. Perlu disediakan sarana dan alur pelaporan yang baik untuk menampung informasi terkait fraud layanan kesehatan ini.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada dalam layanan kesehatan.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat berupa sanksi administrasi maupun sanksi pidana.

Gambar alur program anti fraud adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Detil konsep dalam siklus anti fraud inilah yang kemudian diterjemahkan ke berbagai bentuk kegiatan yang dilaksanakan dalam CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan.