A. LATAR BELAKANG
Pada tahun 2014 program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai diberlakukan di Indonesia yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Pada awal penyelenggaraan program JKN ditemukan berbagai permasalahan baik dari BPJS Kesehatan, peserta yaitu adanya potensi fraud dalam pelaksanaan JKN dengan melakukan hal – hal tertentu untuk mencari keuntungan secara tidak wajar.
Fraud dalam bidang kesehatan terbukti berpotensi menimbulkan kerugian finansial dalam jumlah yang tidak sedikit. Data dari Federal Bureau Investigation (FBI) menunjukkan bahwa potensi kerugian yang mungkin ditimbulkan akibat fraud layanan kesehatan di Amerika Serikat adalah sebesar 3-10% dari dana yang dikelola. Data lain yang bersumber dari penelitian University of Portsmouth menunjukkan bahwa potensi fraud di Inggris adalah sebesar 3-8 % dari dana yang dikelola. Fraud juga menimbulkan kerugian sebesar 0,5 – 1 juta dollar Amerika di Afrika Selatan berdasar data dari Simanga Msane dan Qhubeka Forensic dan Qhubeka Forensic Services, sebuah lembaga pemeriksaan fraud (Bulletin WHO, 2011).
Di Indonesia, fraud juga berpotensi memperparah ketimpangan kualitas pelayanan yang disebabkan oleh kondisi geografis. Daerah yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas kesehatan yang memadai berpeluang tidak akan optimal dalam menyerap dana jaminan kesehatan nasional.
Fraud dapat terjadi di rumah sakit maupun di Fasilitas Kesehatan lain, serta dapat dilakukan oleh peserta, pemberi pelayanan (Provider) dan/atau penyelenggara jaminan kesehatan.
Untuk menghilangkan fraud yang terjadi di rumah sakit diperlukan sistem pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud. Di dalam pedoman ini akan dijelaskan secara lebih lanjut Pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud yang dapat digunakan sebagai acuan bagi pemilik dan manajemen rumah sakit.
B. TUJUAN
Pedoman ini bertujuan sebagai acuan bagi pemilik dan manajemen rumah sakit untuk mencegah terjadinya Fraud dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional.
C. POTENSI KESEHATAN DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Dalam pelaksanaannya, Jaminan Kesehatan Nasional memiliki potensi untuk terjadinya kesalahan-kesalahan baik sengaja maupun tidak sengaja berupa error, waste, abuse, dan Fraud.
{jcomments on}