BAB II Bentuk Fraud

Nama Tindakan

Batasan Operasional

Contoh Tindakan

Upcoding

Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya

Pasien diagnosa luka dibagian jempol kuku kaki diarahkan oleh dokter untuk mendapatkan pelayanan rawat inap dan ditagihkan sebagai kasus rawat inap

Cloning

membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

Pasien an. Ny. Eka (21 Thn) masuk RITL melalui UGD, pasien tdk mempunyai kartu BPJS dan bersedia membayar sebagai pasien umum. Setelah dipindahkan ke ruang inap, pasien disarankan oleh perawat RS untuk menggunakan kartu BPJS milik saudara / tetangga.

Phantom billing

Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan

Pasien RJTL masuk dengan diagnosa osteomeylitis hanya untuk konsul, tp ditagihkan biaya Fisiotherapy

Inflated bills

Menaikkan tagihan total untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan

Pasien memperoleh resep kronis dengan obat Kutoin caps namun pihak apotek pelengkap mengentry dengan sediaan kutoin injeksi. Tagihan obat kutoin yang seharusnya 11.892,- menjadi Rp 1.325.100,-

Service unbundling or       fragmentation

Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien

Pasien masuk RJTL membutuhkan konsul intern tidak dilayani pada hari yang sama, karena pembatasan jumlah pasien berobat.

Self-referral

Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi

Pasien masuk dengan kasus rencana akan di operasi tetapi dokter  tidak mau mengoperasi di RS tersebut karena jasa operasi yang didapatkan sedikit sehingga pasien dirujuk ke RS swasta dimana dokter juga bekerja di RS swasta tersebut   

Repeat billing

Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali

Pasien Haemodialisa yang membutuhkan obat kronis selama 30 hari tidak diberikan resep pada saat pasien dilakukan Haemodialisa, akan tetapi pasien tersebut harus kembali ke Poli Internis pada keesokan harinya, dan diberikan obat untuk kebutuhan 15 hari

Length of stay

Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim

CMG khusus untuk penyakit Jiwa

Type of room charge

Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien

pasien masuk RITL dan dirawat dikelas 2, Hak perawatan kelas 2 tetapi di entri oleh koder di kelas 1

Cancelled services

Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan

Pada pasien RITL dengan rencana tindakan biopsi, tidak jadi dilakukan tindakan karena alasan teknis RS (contoh: dokter tidak berada di tempat), namun tindakan biopsi tetap ditagihkan ke BPJS.

No medical value

Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah

pasien masuk UGD dengan keluhan kecelakaan lalu lintas kesadaran baik, tidak mual, tidak muntah, tidak pusing tidak menderita luka robek atau terbuka dan didiagnosa oleh dokter Cedera Kepala Ringan dan diarahkan rawat inap dengan pemeriksaan MRI dan Darah Lengkap.

Standard of care

Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku

Pasien X mendapatkan permintaan tindakan kolonoskopi di RJTL tanggal 07/8/2014, namun setelah tindakan pasien dirawat inapkan tanpa indikasi rawat hingga tanggal 12/8/2014

Unnecessary treatment

Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak berdasarkan indikasi medis pasien

Pasien dengan keluhan dispepsia dirawat inap untuk dilakukan endoscopy

menambah panjang waktu penggunaan ventilator

Penagihan atas penggunaan ventilator melebihi waktu yang sebenarnya digunakan

Pemakaian ventilator di ICU

phantom visit

Klaim atas jasa medis dokter yang sebenarnya tidak dilaksanakan kunjungan /visit

Klaim atas jasa visit dokter tetapi tidak tercatat dalam rekam medis

phantom procedures

Klaim atas sesuatu tindakan yang tidak dikerjakan/tidak terindikasi dan tidak tercatat

Pemakaian CT Scan/tindakan/operasi/prosedur namun hasilnya tidak ada (sejenis dengan phantom billing)

readmisi

Pasien diadmisikan kembali ke rumah sakit oleh pihak rumah sakit untuk mendapatkan klaim yang lebih besar

pasien dipulangkan kemudian diminta masuk kembali