Rancang Bangun Sistem Informasi Rumah Sakit
di Era Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional
Rabu, 20 Agustus 2014, The Sunan Hotel
Reporter: Armiatin, SE, MPH
Pendahuluan
Salah satu topik yang diangkat pada forum mutu X ini adalah rancang bangun sistem informasi rumah sakit di era implementasi jaminan kesehatan nasional di Indonesia. Topik ini dirasa sesuai karena bertepatan dengan adanya berbagai isu-isu pada pelaksanaan JKN dan upaya untuk mencegah adanya penyalahgunaan dalam pelaksanaannya.
Sesi ini menghadirkan tiga narasumber dari Dinas kesehatan Prov DKI, FK UGM dan RS Pelni. Tentunya sangat menarik melihat dari latar belakang pembicara dan topik yang diangkat mengundnag antusiasme dari peserta yang memenuhi rungan ball room hotel The Sunan Surakarta.
Paralel B: Pengembangan Layanan Kesehatan di DKI Jakarta
oleh dr. Dien Ernawati-Dinkes Prov. DKI Jakarta)
Dalam pemaparannya dr. Dien Ernawati menyampaikan bahwa ada berbagai upaya yang dilakukan oleh pemerintah DKI Jakarta agar dapat membantu masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu. Pada masa pemerintahan Joko Widodo dilakukan kerjasama dengan FKUI melalui penempatan dokter PPDS ke Puskesmas di DKI Jakarta, dengan maksud untuk efisiensi karena diagnosis tidak perlu dirujuk ke luar untuk diagnosis. Selain itu terjadi transfer knowledge dari peserta PPDS dengan dokter umum Puskesmas. Selain itu ada kerjasama dengan FK UGM untuk pengembangan sistem rujukan, pengembangan ini dilakukan secara online di puskesmas dan RS, saat ini sudah ada 12 PKM yang sudah menggunakan sistem online. Melalui kerja sama ini angka rujukan dapat menurun. Dilanjutkan oleh dr. dien bahwa tidak hanya itu Prov. DKI juga akan mengembangkan puskesmas menjadi rumah sakit tipe D (18 puskesmas), tujuannya untuk memudahkan aksesibilitas, mengurangi macet karena transportasi ke yankes, serta menurunkan biaya sampingan yang dikeluarkan keluarga pasien. Berdasarkan pengalaman selama ini RS yang kerja sama dengan BPJS dengan jumlah peserta BPJS, terdapat gap yang sangat besar. Diharapkan hal ini dapat ditanggulangi dengan pengembangan 18 PKM menjadi RS tipe D. Pada akhir presentasi, dr. Dien menyampaikan bahwa perlu sekali untuk melakukan kerja sama dengan institusi pendidikan tinggi untuk membuat perbaikan sistem pelayanan kesehatan.
Paralel B: Integrasi Sistem Informasi Klaim dan Mutu dalam Program JKN
Oleh Anis Fuad-FK UGM
Pelayanan kesehatan di era Jaminan kesehatan nasional di tingkat primer, peserta mendapatkan pelayanan kesehatan kemudian pulang, pola pembayaran dengan sistem kapitasi yang disertai bukti. Untuk layanan yang sifatnya fee for service disertai bukti. Sementara di tingkat rujukan, pasien membawa surat rujukan yang kemudian mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai algoritma yang berlaku berdasarkan INA-CBG.
Dari sistem informasi INA-CBG, dapat diketahui kurang lebih empat puluh variabel yang dapat dikelompokkan menjadi Provider: karakteristik, individu: demografis,individu: klinis, Provider: biaya, Pelayanan: efisiensi, Pelayanan: continuity of care. Dengan sistem informasi ini timbul pertanyaan apakah bisa dipakai untuk menilai mutu? Jika iya, bagaimana caranya? Mengambil contoh dari suatu badan riset dan pengembangan di USA yang berusaha menyusun indikator mutu berdasarkan database klaim. Lalu, bagaimana prosesnya jika kita ingin melangkah ke sana? Hal ini diuraikan oleh Anis Fuad bahwa dengan sistem informasi klaim dapat digunakan untuk menilai mutu hanya memiliki keuntungan dan kelemahan diantaranya:
Keuntungan:
- Low-cost, karena tidak perlu ada penelitian terlebih dahulu.
- Ada kode yang seragam di berbagai yankes di seluruh Indonesia.
- Pengumpulan data secara reguler
- Mudah diakses
- Memuat data seluruh peserta BPJS
Kelemahannya:
- Detil klinis yang terbatas
- Akurasi data
- Data di luar RS yang tidak terjangkau, misalnya tidak ada data faktor risiko yang ada dalam sistem data kepesertaan BPJS.
Lesson learnt dari pengalaman di atas adalah adanya kesempatan untuk memanfaatkan data-data yang ada di lingkungan RS atau suatu region untuk menghasilkan indikator-indikator tersebut tsb. Langkah awal yang sangat baik adalah integrasi sistem informasi INA-CBGs dengan sistem informasi RS sehingga dapat lebih efisien. Di samping itu, integrasi akan memudahkan kita karena tidak diperlukan entry ulang. Hal ini juga memudahkan RS untuk menambahkan data-data lainnya terutama terkait data klinis. Integrasi ini nantinya dapat melengkapi database dan perbaikan akurasi data yang kemudian bisa dimanfaatkan untuk merumuskan indikator mutu pelayanan kesehatan. Berdasarkan penilaian HIMSS, hanya satu RS di Indonesia sampai pada stage 5 berdasarkan EMRAM (EMR Adoption Model).
Paralel B: Indikasi potensi Fraud melalui data klaim
Oleh Dr. dr. Fathema, Sp.B, Sp. BTKV-RS Pelni
Identifikasi ini dimaksudkan untuk pencegahan terjadinya fraud kata Dr. dr. Fathema, Sp.B, Sp. BTKV pada sesi paralel B dalam pemaparannya dengan tema potensi Fraud melalui data klaim, Fraud sendiri adalah perbuatan yang disengaja untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan atau kewenangan yang dimiliki atau menghilangkan bukti
Saat ini potensi fraud sudah mulai dikenali antara lain terkait:
- Kepesertaan (akurasi data, tumpang tindih data, proses migrasi peserta jamsostek)
- Sistem INA-CBG (koding, klaim)
- Kebijakan pengelolaan data kapitasi
- Konflik kepentingan BPJS – Faskes
- Audit layanan medis
- Ketidakadilan dalam distribusi manfaat
Selain fraud, dikenal juga abuse yang artinya praktek yang mengakibatkan klaim yang tidak perlu atas layanan kesehatan. Alur fraud dimulai dari error (salah koding) –> waste (servis yang tak perlu) –> abuse (billing yang dinaikkan dari nilai seharusnya) –> fraud (sengaja diklaim tapi tidak dilakukan).
Fraud dapat dilakukan oleh 3C (corporate (26%), clinicians (7%, misalnya phantom billing), coder (misal menambahkan risk factor untuk menaikkan nilai klaim), other (7%)).
Karakteristik fraud antara lain:
- Misrepresentation –> janji yang menyesatkan
- Intent atau kesengajaan
- Trust atau kepercayaan yang rusak
- Victim/korban
- Injury/lost –> korban
Fraud di yankes misalnya dalam bentuk:
- Janji palsu
- Mengarahkan pada suatu layanan atau barang yang tidak diperlukan
- Menagihkan layanan yang lebih mahal
- Kick-back fee (fee setelah merujuk)
- Mendapatkan fee dari RS di mana dokter juga berinfestasi
- Adanya konspirasi beberapa dokter uuntuk kepentingan/keuntungan sendiri.
Identifikasi fraud:
- internal verifikasi, eksternal verifikasi,
- audit
- pencegahan
- investigasi
Sumber info:
- Data mining (melalui neural network atau decision tree)
- Follow up incident
- Onsite investigation (melalui tools SOAP sebagai alat bantu mengubah data kualitatif menjadi data kuantitatif 10 langkah investigasi)
- Pemanfaatan evidence dalam identifikasi fraud
- whistleblower
Hasil penelitian identifikasi potensi fraud pada klaim INA-CBG: dengan menggunakan decision tree berdasarkan evidence based. Tercatat 549.137 klaim. Prov Jateng menunjukkan jumlah klaim kode I (penyakit jantung) yang cukup besar. Di samping itu, Jateng juga paling besar level rawat inapnya. Untuk regional II, yang tertinggi adalah Sumbar. Sedangkan untuk regional III, NAD yang cukup tinggi. Klaim rawat jalan tertinggi berdasar tipe RS, bersumber dari RS tipe B dan C. Demikian juga untuk klaim rawat inap, sumbangan terbesar dari RS tipe B dan C. Beberapa ‘red-flag’ muncul dari berbagai variasi diagnosis primer yang kemudian mendapatkan tindakan CABG, padahal dari diagnosis-diagnosis itu masih banyak yang ‘jauh’ dari diagnosis yang seharusnya mendapatkan tindakan CABG. Kesimpulannya ialah terdapat potensi fraud dalam implementasi JKN, tetapi masih dalam tahap error atau waste dalam pathway.