Narasumber : dr. Hanevi Djasri MARS, dr. Muhammad Hardhantyo PW, Armiatin SE, MPH

Kamis, 11 Desember 2014

15desmutu

Kegiatan pengembangan sistem dan pedoman rujukan layanan primer telah menghasilkan draf sistem rujukan layanan primer dan draf pedoman rujukan rujukan untuk empat penyakit spesifik. Berdasarkan draf sistem dan pedoman rujukan tersebut telah dilakukan kegiatan peningkatan kompetensi dokter umum dan uji coba sistem dan pedoman rujukan.

Untuk mendapatkan masukan perbaikan draf sistem dan pedoman rujukan tersebut maka pada hari Kamis, 11 Desember 2014 dilaksanakan pertemuan dalam bentuk Workshop untuk melakukan evaluasi pelaksaaan uji coba dan re audit. Kegiatan ini berlangsung di Puskesmas Sawah Besar Jakarta Pusat dan dihadiri oleh sekitar 40 orang perwakilan dari 44 Puskesmas dan Perwakilan dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

Workshop ini menghasilkan dokumen akhir (final) Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Primer dan Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Primer bagi Provinsi DKI Jakarta dan menghasilkan beberapa laporan pelaksanaan kegiatan seperti laporan ujicoba sistem dan pedoman rujukan, laporan pelaksanaan audit mutu oleh Puskesmas dan adanya revisi sistem d an pedoman rujukan layanan Primer di Puskesmas.

Workshop ini dibuka oleh Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, dr. Unmul Khairi, yang menyampaikan harapannya agar peserta Workshop dapat memberikan masukan perbaikan dan dapat berperan serta dalam pelaksanaan sistem dan pedoman rujukan menjadi lebih baik. Hal senada juga disampaikan oleh dr. Hanevi Djasri, MARS yang mengharapkan agar 44 Puskemas secara terus menerus berinovasi memperbaiki Sistem dan Pedoman rujukan menjadi lebih baik dan sesuai dengan kebutuhan Puskesmas. Kedepan diharapkan 44 Puskesmas tidak hanya memiliki pedoman untuk empat penyakit saja, namun Puskesmas dapat menambah dan menghasilkan pedoman-pedoman spesifik khusus penyakit yang lebih banyak lagi dan nantinya diharapkan mendapatkan payung hukum dan dibakukan dalam bentuk peraturan Kepala Dinas Kesehatan. Sedangkan sistem rujukannya diharapkan dapat dibakukan dalam bentuk peratura Gubernur DKI.

Analisa data hasil re-Audit di 44 Puskesmas Provinsi DKI Jakarta disampaikan oleh dr. M. Hardhantyo. Re-Audit diperlukan sebagai tahapan dalam siklus audit mutu rujukan puskesmas, dimana digunakan sebagai bahan evaluasi terhadap intervensi yang dikerjakan. Berdasarkan hasil pertemuan tanggal 11 November 2014 di Hotel Puri Denpasar, disepakati bahwa puskesmas akan mencoba menggunakan sebuah form rujukan baru beserta guideline rujukan dari Pedoman Praktek Klinis dari IDI. Intervensi dilakukan selama 2 minggu pada periode 24 November hingga 7 desember 2014.

Pasca pelaksanaan intervensi selama 2 minggu, kemudian dilakukan re-audit terhadap seluruh pasien yang dirujuk pada periode tersebut, dengan ketentuan maksimal sebanyak 100 pasien per puskesmas. Total data sementara yang didapat adalah sebanyak 11 puskesmas mengumpulkan audit mutu rujukan sebanyak 850 pasien yang terbagi dalam

  • Kasus Diabetes Melitus 105 (12,4%)
  • Kasus Demam Dengue 9 (1,1%)
  • Kasus PEB 11 (1,3%)
  • Kasus Hipertensi Esensial 93 (10,9%)
  • Kasus Lain (74,4%)

Berikut adalah gambaran hasil re-audit dibandingkan dengan audit sebelumnya

Kelengkapan Surat Rujukan

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Identitas Pasien

96,1%

0,0%

3,9%

100,0%

0,0%

0,0%

Tanggal Merujuk

93,0%

0,0%

7,0%

99,9%

0,0%

0,1%

Nama RS yang dtuju

92,7%

0,0%

7,3%

99,8%

0,0%

0,2%

Poli / UGD yang dituju

92,4%

0,0%

7,6%

97,6%

0,0%

2,4%

Hasil Anamnesa

24,0%

0,0%

76,0%

67,2%

2,7%

30,1%

Diagnosa

95,5%

0,0%

4,5%

99,4%

0,1%

0,5%

Hasil Pemeriksaan Fisik

31,4%

0,0%

68,6%

52,8%

8,0%

39,2%

Pemeriksaan Laboratorium

21,9%

32,9%

39,8%

26,1%

53,9%

20,0%

Terapi Sementara

28,4%

0,0%

71,6%

44,2%

25,3%

30,5%

Tindakan yang telah diberikan

24,3%

1,5%

74,6%

33,6%

28,8%

37,6%

Tanda tangan dokter yang merujuk

92,7%

0,0%

7,3%

99,9%

0,0%

0,1%

Tabel 1. Kelengkapan Surat Rujukan

Tabel diatas menunjukkan bahwa pada awal penerapan audit mutu rujukan terkait kelengkapan komponen surat rujukan didapatkan ada 5 komponen kriteria yang berada dibawah standar mutu 80% yakni, hasil anamnesa yang tidak ditulis, pemeriksaan fisik, laboratorium jika ada, penulisan terapi sementara serta tindakan yang diberikan jika ada. Evaluasi yang dilakukan pada audit kedua ternyata didapatkan penurunan yang cukup besar dari kelima komponen tersebut, meskipun masih berada dibawah standar mutu 80% tetapi penerapannya sudah menjadi lebih baik, menurun tajam dibanding sebelumnya.

Mutu Rujukan PUSKESMAS

Hasil Audit

Hasil Re-Audit

Sesuai Kriteria Merujuk

Tidak Sesuai Kriteria & bukan perkecualian

Sesuai Kriteria Merujuk

Tidak Sesuai Kriteria & bukan perkecualian

Puskesmas A

74,5%

25,5%

93,7%

6,3%

Puskesmas B

62,5%

37,5%

83,8%

16,2%

Puskesmas C

76,2%

23,8%

88,2%

11,8%

Puskesmas D

74,9%

25,1%

94,9%

5,1%

Puskesmas E

72,1%

27,9%

100,0%

0,0%

Puskesmas F

88,4%

11,6%

99,9%

0,1%

Puskesmas G

76,6%

23,4%

86,5%

13,5%

Puskesmas H

53,7%

46,3%

70,9%

29,1%

Puskesmas I

78,2%

21,8%

77,2%

22,8%

Puskesmas J

43,4%

56,6%

90,2%

9,8%

Puskesmas K

97,4%

2,6%

99,7%

0,3%

Tabel 2. Ketepatan rujukan di masing-masing puskesmas

Tabel 2 menunjukkan kriteria ketepatan rujukan masing-masing puskesmas yang telah mengumpulkan data hasil re-audit, pada tabel hasil audit menunjukkan banyaknya ketidaksesuaian proses rujukan di 10 Puskesmas, seperti misalnya pada puskesmas H, data menunjukkan bahwa 46,3% pasien dirujuk tidak sesuai dengan kriteria rujukan, namun setelah adanya intervensi terjadi penurunan menjadi 29,1%, demikian pula dengan puskesmas lain, banyak rujukan yang kualitasnya meningkat.

Ketepatan Proses Rujukan

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Diagnosa diluar diagnosa layanan primer

79,2%

38,4%

7,8%

85,4%

10,1%

4,5%

Merujuk ke tempat rujukan yang sesuai

96,0%

0,0%

4,0%

96,2%

2,1%

1,6%

Pasien didampingi tenaga kesehatan

17,2%

42,6%

21,3%

21,9%

74,9%

3,2%

Menggunakan ambulance transport

11,2%

42,8%

22,3%

21,9%

74,9%

3,2%

Memberikan edukasi

20,5%

0,0%

79,5%

67,6%

1,1%

31,3%

Melakukan Komunikasi dengan RS

12,4%

36,5%

37,2%

37,9%

61,3%

0,8%

Pasien dirujuk 1×24 jam sejak diagonis ditegakkan

43,0%

46,7%

7,0%

43,4%

56,7%

0,0%

Tabel 3: Ketepatan Proses Rujukan

Tabel 3 menunjukan kriteria ketepatan proses rujukan secara umum, dimana terdapat tujuh kriteria proses yang digunakan untuk menilai apakah rujukan tersebut baik atau tidak. Berdasarkan tujuh kriteria, diketahui bahwa terdapat tiga kriteria yang masih memiliki nilai dibawah standar 80% kesesuaian yakni pada penggunaan ambulance transport, edukasi pasien, maupun komunikasi dengan pihak rumah sakit. Setelah dilakukan intervensi, ternyata terdapat peningkatan kualitas rujukan, dimana hasil re audit menunjukkan hanya satu komponen kriteria yang masih belum memenuhi kualitas yakni pada pemberian edukasi kepada pasien. Hasil wawancara dengan dokter menunjukkan bahwa bukan edukasi yang tidak diberikan namun lebih kearah hasil edukasi yang tidak dituliskan didalam lembar rujukan.

Pemberian edukasi penting untuk dituliskan didalam lembaran rujukan, tidak hanya disampaikan secara lisan, karena sering ditemukan pasien lupa akan pesan dokter puskesmas terkait edukasi untuk dokter spesialis dirumah sakit, seperti apakah perlu dilakukan pengobatan lanjutan di RS, bisakah obat diberikan di puskesmas saja atau lainnya. Demikian dengan dokter spesialis, mereka juga sering dihadapkan pada kondisi dimana pasien berkata “tidak diberitahu apa-apa, saya tidak tahu tentang penyakit saya”, hal ini yang menyebabkan informasi alasan mengapa pasien perlu dirujuk tidak sampai ke dokter spesialis dan pemeriksaan diulang dari awal.

Mutu Rujukan Khusus

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Diabetes Melitus

Merupakan DM Tipe 1*

29.2%

–

68.2%

–

–

–

Pemeriksaan HBA1C 3 bulanan*

6.1%

–

93.9%

–

–

–

Target gula darah tidak tercapai dengan perbaikan gaya hidup sehat dan terapi pemberian 2 OHO selama 3 bulan

29.1%

–

70,9%

57,1%

38,1%

4,8%

Tabel 4: Kriteria Rujukan Khusus Kasus Diabetes Melitus Tipe 2

Tabel 4 menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus diabetes melitus, dua kriteria awal tidak digunakan kembali pada kegiatan re-audit dikarenakan tidak relevan, sehingga pada saat kegiatan re-audit hanya digunakan satu kriteria yakni Target gula darah tidak tercapai dengan perbaikan gaya hidup sehat dan terapi pemberian 2 OHO selama 3 bulan, dengan perkecualian pada kasus DM 2 dengan komplikasi, DM tipe 1 atau kasus DM baru. Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas menurunkan rujukan kasus diabetes melitus yang tidak perlu.

Mutu Rujukan Khusus

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Demam Dengue

Telah dilakukan pemeriksaan hemokonsentrasi

92,9%

0,0%

7,1%

88,9%

0,0%

11,1%

Sudah menghubungi RS

27,7%

0,0%

72,3%

77,8%

22,2%

0,0%

Tidak terjadi perbaikan kondisi dengan Infus Kristaloid 15 ml/KgBB/Jam

–

–

–

33,3%

55,6%

11,1%

Terpasang Infus

44,0%

40,0%

16,0%

–

–

–

Trombosit < 100.000

78,2%

0,0%

21,8%

–

–

–

Tabel 5: Kriteria Rujukan Khusus Kasus Demam Dengue

Tabel 5 menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus Demam Dengue, dua kriteria tidak digunakan kembali pada kegiatan re-audit dikarenakan tidak relevan, sehingga pada saat kegiatan re-audit hanya digunakan tiga kriteria yakni Telah dilakukan pemeriksaan hemokonsentrasi, Sudah menghubungi RS dan Tidak terjadi perbaikan kondisi dengan pemberian Infus Kristaloid 15 ml/KgBB/Jam. Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas menurunkan rujukan kasus Demam dengue yang tidak perlu.

Mutu Rujukan Khusus

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Hipertensi Esensial

Target tekanan darah tidak tercapai dengan modifikasi gaya hidup dan pemberian terapi kombinasi 2 obat selama 3 bulan

–

–

–

62,4%

36,6%

1,1%

Pre Eklamsia Berat

tekanan darah > 160/110 / Proteinuria 500 gr/24 jam / dipstik +2

–

–

–

90,9%

9,1%

0,0%

Terdapat edema

69,9%

0,0%

30,1%

81,8%

9,1%

9,1%

Merujuk dalam waktu 1×24 jam sejak diagnosa PEB ditegakkan

93,6%

0,0%

6,4%

100,0%

0,0%

0,0%

Tabel 6: Kriteria Rujukan Khusus Kasus Hipertensi Esensial dan PEB

Tabel 6: menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus Hipertensi Esensial dan PEB, Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas dapat menurunkan rujukan kasus Hipertensi Esensial dan PEB yang tidak perlu.

Sebelum sesi diskusi, dr. Hanevi Djasri MARS meminta kesediaan beberapa perwakilan Puskemas untuk menyampaikan pengalaman-pengalamannya selama pelaksanaan uji coba dan re-audit berlangsung. Diakui oleh beberapa Puskesmas bahwa selama pelaksaaan uji coba dan re audit masih ada kendala-kendala internal yang dialami oleh Puskesmas seperti formulir rujukan Puskesmas ke RS terlalu banyak sehingga petugas kadang tidak mengisi form rujukan tersebut, hal ini dipicu karena jumlah SDM yang terbatas ditambah adanya keluhan lama pelayanan jika harus mengisi semua form, form rujukan menggunakan karbon sehingga tulisan tidak jelas. Sementara kendala eksternal yang dialami oleh Puskesmas adalah pasien tidak datang pada saat meminta rujukan, Rujukan balik dari RS belum ada. Meski begitu Puskesmas mengakui bahwa dengan adanya sistem dan pedoman rujukan ini, dapat memudahkan petugas dan dapat diduplikasi, bahkan yang sangat menarik yaitu pengalaman dari Puskesmas Cengkareng yang disampaikan oleh dr. Eko Budhi bahwa empat pedoman rujukan tersebut ditempelkan kedinding agar mudah dilihat sehingga memudahkan pelayanan.

Pada sesi diskusi perwakilan dari 44 Puskesmas diminta memberikan masukan untuk Sistem dan pedoman rujukan. Dibagi dalam lima Kelompok, terdiri dari Jakarta Pusat, Jakarta Utara, Jakarta Barat, Jakarta Selatan dan Jakarta Timur. Hasil Diskusi Lima Kelompok sebagai berikut:

Usulan Perbaikan

Sistem Rujukan

Pedoman Rujukan 4 Penyakit

Form Rujukan Puskesmas

Jakarta Timur
  • Pasien tidak datang sehinggga tidak dapat melakukan anamnese dan pemeriksaasn fisik (pasien perpanjangan rujukan, usulannya: dibuat kesepakatan bahwa pasien yg perpanjang rujukan (masih perlu perawatan RS) langsung saja ke RS tanpa rujukan dari puskesmas
  • RS harus segera mempersiapkan sistem rujukan on line
  • RS menambah Bed pasien untuk kelas 3
  • Belum adanya aturan pasien dirujuk  langsung ke bagian pemeriksaan penunjang RS sehingga perlu dibuat kesepakatan/kebijakan dari dinas
  • DBD
    Kriteria 5% defisit cairan masih membingungkan jadi perlu lebih spesifik
  • DM
    Belum masuk kriteria untuk rujuk ke pemeriksaan penunjang RS utk pemeriksaan HbA1C
  • Usia ditambahkan
  • No RM di kolom kode ke 2
  • Nama dokter yg merujuk tdk perlu lagi krn sdh ada di bawah
  • Tempat dan tgl merujuk , dibawah ( diatas nama dan ttd dokter)
  • Kolom poli tujuan dan RS yg dituju dibalik urutannya
  • Usia ditambahkan
  • No RM di kolom kode ke 2
  • Nama dokter yg merujuk tdk perlu lagi krn sdh ada di bawah
  • Tempat dan tgl merujuk , dibawah ( diatas nama dan ttd dokter)
  • Kolom poli tujuan dan RS yg dituju dibalik urutannya

Jakarta Selatan
  • Bentuk form rujukan tidak karbonisasi (NCL)
  • Arus ada koordinasi antara BPJS , RS, dan Pkm tentang rujukan balik. Masa berlakunya sebaiknya 3 bulan untuk penyakit kronis.
  • Rujukan balik RS harus diisi (perlu dievaluasi BPJS dan Dinkes)
  • Pedoman untuk tatalaksan DHF perlu kombinasi dengan tatalaksana DHF versi WHO. merujuk berdasarkan hasil trombosi, krn :
    • Terapi cairan perlu ada didampingi konsulen (internis)
    • Peningkatan kompetensi dr.umum & dr jaga di Pkm. Ranap belum dilatih
    • Proses rujukan membutuhkan waktu yang lama
    • Fasilitas puskesmas belum memadai jika kondisi pasien memburuk pada waktu menunggu proses rujukan ke RS
  • Tidak perlu dibedakan PBI atau non PBI
  • Mencantumkan No. MR dan umur pasien
  • Hasil laboratorium sebaiknya diganti pemeriksaan penunjang, meliputi : Laboratorium, Rontgen, EKG, USG dll
  • Edukasi pasien tidak perlu ditulis di formulir sudah ada di status pasien

Jakarta Barat
  • Menggabungkan formulir bpjs dengan formulir komunikasi menjadi 1 lembar
  • Rumah sakit harus mengisi lembar rujuk balik sehingga dokter puskesmas dapat mengetahui diagnosa pasti atau tindakan yang sudah diberikan ke pasien serta rencana selanjutnya.
  • Formulir rujukan yang telah diperbaiki dimasukkan ke sistem rujukan online bpjs
  • Catatan  Rekam medis yang diinput lewat P-care muncul di formulir rujukan online.

 
  • Batasan nilai trombosit untuk DBD yang boleh dirujuk tidak harus  <50.000  tetapi melihat klinis pasien juga dan trombosit < 100.000 (buku pedoman rawat inap puskesmas)
  • Merivisi pedoman berdasarakn pedoman rawat inap puskesmas yang dikeluarkan oleh dinas kesehatan DKI
  • Mengusulkan kepada BPJS untuk pemeriksaan GDP dan GD2PP di puskesmas digratiskan karena untuk menegakkan diagnosis DM perlu hasil pemeriksaan GDP dan GD2PP.

Menambahkan no rekam medis di form rujukan

Jakarta Utara

Rujukan balik dari rumah sakit belum dikoordinasi dengan baik

Pedoman di buat seperti bagan supaya lebih mudah
  • Form rujukan dibuat 3rangkap, sehingga tidak perlu menggunakan karbon
  • Ditambahkan kolom usia, jenis kelamin, kode puskesmas,
  • Kolom lebih diperbesar

Jakarta Pusat
  • Untuk pencarian RS yang masih kosong atau memiliki fasilitas yang dibutuhkan pasien seharusnya dijalankan oleh SPGDT (119), bukan oleh petugas medis Puskemas yang mengantar/merujuk
  • Dalam hal merujuk ke RS harus tetap mempertimbangkan RS mana yang bekerja sama dengan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien dlm hal ini yaitu BPJS
  • DBD :
    Standar trombosit < 100.000 harus segera dirujuk, tanpa menunggu tanda-tanda syok/ perburukan klinis pasien

 

Untuk kelengkapan form rujukan yang telah diperbaiki  sudah cukup baik, dan kedepannya diharapkan agar form yang ada dapat digabungkan  ke dlm form BPJS menjadi 1 lembar