Analisa Data Hasil Re-Audit Mutu Rujukan di 44 Puskesmas
Provinsi DKI Jakarta
Re-Audit diperlukan sebagai tahapan dalam siklus audit mutu rujukan puskesmas, dimana digunakan sebagai bahan evaluasi terhadap intervensi yang dikerjakan. Berdasarkan hasil pertemuan tanggal 11 November 2014 di Hotel Puri Denpasar, disepakati bahwa puskesmas akan mencoba menggunakan sebuah form rujukan baru beserta guideline rujukan dari Pedoman Praktek Klinis dari IDI. Intervensi dilakukan selama 2 minggu pada periode 24 November hingga 7 desember 2014.
Pasca pelaksanaan intervensi selama 2 minggu, kemudian dilakukan re-audit terhadap seluruh pasien yang dirujuk pada periode tersebut, dengan ketentuan maksimal sebanyak 100 pasien per puskesmas. Total data sementara yang didapat adalah sebanyak 11 puskesmas mengumpulkan audit mutu rujukan sebanyak 850 pasien yang terbagi dalam
- Kasus Diabetes Melitus 105 (12,4%)
- Kasus Demam Dengue 9 (1,1%)
- Kasus PEB 11 (1,3%)
- Kasus Hipertensi Esensial 93 (10,9%)
- Kasus Lain (74,4%)
Berikut adalah gambaran hasil re-audit dibandingkan dengan audit sebelumnya
|
Kelengkapan Surat Rujukan |
Hasil Audit |
Hasil Re Audit |
||||
|
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
|
|
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian |
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian |
|
|
Identitas Pasien |
96,1% |
0,0% |
3,9% |
100,0% |
0,0% |
0,0% |
|
Tanggal Merujuk |
93,0% |
0,0% |
7,0% |
99,9% |
0,0% |
0,1% |
|
Nama RS yang dtuju |
92,7% |
0,0% |
7,3% |
99,8% |
0,0% |
0,2% |
|
Poli / UGD yang dituju |
92,4% |
0,0% |
7,6% |
97,6% |
0,0% |
2,4% |
|
Hasil Anamnesa |
24,0% |
0,0% |
76,0% |
67,2% |
2,7% |
30,1% |
|
Diagnosa |
95,5% |
0,0% |
4,5% |
99,4% |
0,1% |
0,5% |
|
Hasil Pemeriksaan Fisik |
31,4% |
0,0% |
68,6% |
52,8% |
8,0% |
39,2% |
|
Pemeriksaan Laboratorium |
21,9% |
32,9% |
39,8% |
26,1% |
53,9% |
20,0% |
|
Terapi Sementara |
28,4% |
0,0% |
71,6% |
44,2% |
25,3% |
30,5% |
|
Tindakan yang telah diberikan |
24,3% |
1,5% |
74,6% |
33,6% |
28,8% |
37,6% |
|
Tanda tangan dokter yang merujuk |
92,7% |
0,0% |
7,3% |
99,9% |
0,0% |
0,1% |
Tabel Kelengkapan Surat Rujukan
Tabel diatas menunjukkan bahwa pada awal penerapan audit mutu rujukan terkait kelengkapan komponen surat rujukan didapatkan ada 5 komponen kriteria yang berada dibawah standar mutu 80% yakni, hasil anamnesa yang tidak ditulis, pemeriksaan fisik, laboratorium jika ada, penulisan terapi sementara serta tindakan yang diberikan jika ada. Evaluasi yang dilakukan pada audit kedua ternyata didapatkan penurunan yang cukup besar dari kelima komponen tersebut, meskipun masih berada dibawah standar mutu 80% tetapi penerapannya sudah menjadi lebih baik, menurun tajam dibanding sebelumnya.
|
Mutu Rujukan PUSKESMAS |
Hasil Audit |
Hasil Re-Audit |
||
|
Sesuai Kriteria Merujuk |
Tidak Sesuai Kriteria & bukan perkecualian |
Sesuai Kriteria Merujuk |
Tidak Sesuai Kriteria & bukan perkecualian |
|
|
Puskesmas A |
74,5% |
25,5% |
93,7% |
6,3% |
|
Puskesmas B |
62,5% |
37,5% |
83,8% |
16,2% |
|
Puskesmas C |
76,2% |
23,8% |
88,2% |
11,8% |
|
Puskesmas D |
74,9% |
25,1% |
94,9% |
5,1% |
|
Puskesmas E |
72,1% |
27,9% |
100,0% |
0,0% |
|
Puskesmas F |
88,4% |
11,6% |
99,9% |
0,1% |
|
Puskesmas G |
76,6% |
23,4% |
86,5% |
13,5% |
|
Puskesmas H |
53,7% |
46,3% |
70,9% |
29,1% |
|
Puskesmas I |
78,2% |
21,8% |
77,2% |
22,8% |
|
Puskesmas J |
43,4% |
56,6% |
90,2% |
9,8% |
|
Puskesmas K |
97,4% |
2,6% |
99,7% |
0,3% |
Tabel …. Ketepatan rujukan di masing-masing puskesmas
Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan masing-masing puskesmas yang telah mengumpulkan data hasil re-audit, pada tabel hasil audit menunjukkan banyaknya ketidaksesuaian proses rujukan di 10 Puskesmas, seperti misalnya pada puskesmas H, data menunjukkan bahwa 46,3% pasien dirujuk tidak sesuai dengan kriteria rujukan, namun setelah adanya intervensi terjadi penurunan menjadi 29,1%, demikian pula dengan puskesmas lain, banyak rujukan yang kualitasnya meningkat.
|
Ketepatan Proses Rujukan |
Hasil Audit |
Hasil Re Audit |
||||
|
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
|
|
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian |
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian |
|
|
Diagnosa diluar diagnosa layanan primer |
79,2% |
38,4% |
7,8% |
85,4% |
10,1% |
4,5% |
|
Merujuk ke tempat rujukan yang sesuai |
96,0% |
0,0% |
4,0% |
96,2% |
2,1% |
1,6% |
|
Pasien didampingi tenaga kesehatan |
17,2% |
42,6% |
21,3% |
21,9% |
74,9% |
3,2% |
|
Menggunakan ambulance transport |
11,2% |
42,8% |
22,3% |
21,9% |
74,9% |
3,2% |
|
Memberikan edukasi |
20,5% |
0,0% |
79,5% |
67,6% |
1,1% |
31,3% |
|
Melakukan Komunikasi dengan RS |
12,4% |
36,5% |
37,2% |
37,9% |
61,3% |
0,8% |
|
Pasien dirujuk 1×24 jam sejak diagonis ditegakkan |
43,0% |
46,7% |
7,0% |
43,4% |
56,7% |
0,0% |
Tabel ….. Tabel Ketepatan Proses Rujukan
Tabel …. menunjukan kriteria ketepatan proses rujukan secara umum, dimana terdapat tujuh kriteria proses yang digunakan untuk menilai apakah rujukan tersebut baik atau tidak. Berdasarkan tujuh kriteria, diketahui bahwa terdapat tiga kriteria yang masih memiliki nilai dibawah standar 80% kesesuaian yakni pada penggunaan ambulance transport, edukasi pasien, maupun komunikasi dengan pihak rumah sakit. Setelah dilakukan intervensi, ternyata terdapat peningkatan kualitas rujukan, dimana hasil re audit menunjukkan hanya satu komponen kriteria yang masih belum memenuhi kualitas yakni pada pemberian edukasi kepada pasien. Hasil wawancara dengan dokter menunjukkan bahwa bukan edukasi yang tidak diberikan namun lebih kearah hasil edukasi yang tidak dituliskan didalam lembar rujukan.
Pemberian edukasi penting untuk dituliskan didalam lembaran rujukan, tidak hanya disampaikan secara lisan, karena sering ditemukan pasien lupa akan pesan dokter puskesmas terkait edukasi untuk dokter spesialis dirumah sakit, seperti apakah perlu dilakukan pengobatan lanjutan di RS, bisakah obat diberikan di puskesmas saja atau lainnya. Demikian dengan dokter spesialis, mereka juga sering dihadapkan pada kondisi dimana pasien berkata “tidak diberitahu apa-apa, saya tidak tahu tentang penyakit saya”, hal ini yang menyebabkan informasi alasan mengapa pasien perlu dirujuk tidak sampai ke dokter spesialis dan pemeriksaan diulang dari awal.
|
Mutu Rujukan Khusus |
Hasil Audit |
Hasil Re Audit |
||||
|
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
|
|
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian |
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian |
|
|
Diabetes Melitus |
||||||
|
Merupakan DM Tipe 1* |
29.2% |
– |
68.2% |
– |
– |
– |
|
Pemeriksaan HBA1C 3 bulanan* |
6.1% |
– |
93.9% |
– |
– |
– |
|
Target gula darah tidak tercapai dengan perbaikan gaya hidup sehat dan terapi pemberian 2 OHO selama 3 bulan |
29.1% |
– |
70,9% |
57,1% |
38,1% |
4,8% |
Tabel …. Kriteria Rujukan Khusus Kasus Diabetes Melitus Tipe 2
Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus diabetes melitus, dua kriteria awal tidak digunakan kembali pada kegiatan re-audit dikarenakan tidak relevan, sehingga pada saat kegiatan re-audit hanya digunakan satu kriteria yakni Target gula darah tidak tercapai dengan perbaikan gaya hidup sehat dan terapi pemberian 2 OHO selama 3 bulan, dengan perkecualian pada kasus DM 2 dengan komplikasi, DM tipe 1 atau kasus DM baru. Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas menurunkan rujukan kasus diabetes melitus yang tidak perlu.
|
Mutu Rujukan Khusus |
Hasil Audit |
Hasil Re Audit |
||||
|
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
|
|
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian |
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian |
|
|
Demam Dengue |
||||||
|
Telah dilakukan pemeriksaan hemokonsentrasi |
92,9% |
0,0% |
7,1% |
88,9% |
0,0% |
11,1% |
|
Sudah menghubungi RS |
27,7% |
0,0% |
72,3% |
77,8% |
22,2% |
0,0% |
|
Tidak terjadi perbaikan kondisi dengan Infus Kristaloid 15 ml/KgBB/Jam |
– |
– |
– |
33,3% |
55,6% |
11,1% |
|
Terpasang Infus |
44,0% |
40,0% |
16,0% |
– |
– |
– |
|
Trombosit < 100.000 |
78,2% |
0,0% |
21,8% |
– |
– |
– |
Tabel …. Kriteria Rujukan Khusus Kasus Demam Dengue
Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus Demam Dengue, dua kriteria tidak digunakan kembali pada kegiatan re-audit dikarenakan tidak relevan, sehingga pada saat kegiatan re-audit hanya digunakan tiga kriteria yakni Telah dilakukan pemeriksaan hemokonsentrasi, Sudah menghubungi RS dan Tidak terjadi perbaikan kondisi dengan pemberian Infus Kristaloid 15 ml/KgBB/Jam. Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas menurunkan rujukan kasus Demam dengue yang tidak perlu.
|
Mutu Rujukan Khusus |
Hasil Audit |
Hasil Re Audit |
||||
|
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
Kode 1 |
Kode 2 |
Kode 3 |
|
|
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian |
Sesuai Kriteria |
Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian |
Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian |
|
|
Hipertensi Esensial |
||||||
|
Target tekanan darah tidak tercapai dengan modifikasi gaya hidup dan pemberian terapi kombinasi 2 obat selama 3 bulan |
– |
– |
– |
62,4% |
36,6% |
1,1% |
|
Pre Eklamsia Berat |
||||||
|
tekanan darah > 160/110 / Proteinuria 500 gr/24 jam / dipstik +2 |
– |
– |
– |
90,9% |
9,1% |
0,0% |
|
Terdapat edema |
69,9% |
0,0% |
30,1% |
81,8% |
9,1% |
9,1% |
|
Merujuk dalam waktu 1×24 jam sejak diagnosa PEB ditegakkan |
93,6% |
0,0% |
6,4% |
100,0% |
0,0% |
0,0% |
Tabel …. Kriteria Rujukan Khusus Kasus Hipertensi Esensial dan PEB
Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus Hipertensi Esensial dan PEB, Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas dapat menurunkan rujukan kasus Hipertensi Esensial dan PEB yang tidak perlu.