Analisa Data Hasil Re-Audit Mutu Rujukan di 44 Puskesmas
Provinsi DKI Jakarta

Re-Audit diperlukan sebagai tahapan dalam siklus audit mutu rujukan puskesmas, dimana digunakan sebagai bahan evaluasi terhadap intervensi yang dikerjakan. Berdasarkan hasil pertemuan tanggal 11 November 2014 di Hotel Puri Denpasar, disepakati bahwa puskesmas akan mencoba menggunakan sebuah form rujukan baru beserta guideline rujukan dari Pedoman Praktek Klinis dari IDI. Intervensi dilakukan selama 2 minggu pada periode 24 November hingga 7 desember 2014.

Pasca pelaksanaan intervensi selama 2 minggu, kemudian dilakukan re-audit terhadap seluruh pasien yang dirujuk pada periode tersebut, dengan ketentuan maksimal sebanyak 100 pasien per puskesmas. Total data sementara yang didapat adalah sebanyak 11 puskesmas mengumpulkan audit mutu rujukan sebanyak 850 pasien yang terbagi dalam

  • Kasus Diabetes Melitus 105 (12,4%)
  • Kasus Demam Dengue 9 (1,1%)
  • Kasus PEB 11 (1,3%)
  • Kasus Hipertensi Esensial 93 (10,9%)
  • Kasus Lain (74,4%)

Berikut adalah gambaran hasil re-audit dibandingkan dengan audit sebelumnya

Kelengkapan Surat Rujukan

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Identitas Pasien

96,1%

0,0%

3,9%

100,0%

0,0%

0,0%

Tanggal Merujuk

93,0%

0,0%

7,0%

99,9%

0,0%

0,1%

Nama RS yang dtuju

92,7%

0,0%

7,3%

99,8%

0,0%

0,2%

Poli / UGD yang dituju

92,4%

0,0%

7,6%

97,6%

0,0%

2,4%

Hasil Anamnesa

24,0%

0,0%

76,0%

67,2%

2,7%

30,1%

Diagnosa

95,5%

0,0%

4,5%

99,4%

0,1%

0,5%

Hasil Pemeriksaan Fisik

31,4%

0,0%

68,6%

52,8%

8,0%

39,2%

Pemeriksaan Laboratorium

21,9%

32,9%

39,8%

26,1%

53,9%

20,0%

Terapi Sementara

28,4%

0,0%

71,6%

44,2%

25,3%

30,5%

Tindakan yang telah diberikan

24,3%

1,5%

74,6%

33,6%

28,8%

37,6%

Tanda tangan dokter yang merujuk

92,7%

0,0%

7,3%

99,9%

0,0%

0,1%

Tabel Kelengkapan Surat Rujukan

Tabel diatas menunjukkan bahwa pada awal penerapan audit mutu rujukan terkait kelengkapan komponen surat rujukan didapatkan ada 5 komponen kriteria yang berada dibawah standar mutu 80% yakni, hasil anamnesa yang tidak ditulis, pemeriksaan fisik, laboratorium jika ada, penulisan terapi sementara serta tindakan yang diberikan jika ada. Evaluasi yang dilakukan pada audit kedua ternyata didapatkan penurunan yang cukup besar dari kelima komponen tersebut, meskipun masih berada dibawah standar mutu 80% tetapi penerapannya sudah menjadi lebih baik, menurun tajam dibanding sebelumnya.

Mutu Rujukan PUSKESMAS

Hasil Audit

Hasil Re-Audit

Sesuai Kriteria Merujuk

Tidak Sesuai Kriteria & bukan perkecualian

Sesuai Kriteria Merujuk

Tidak Sesuai Kriteria & bukan perkecualian

Puskesmas A

74,5%

25,5%

93,7%

6,3%

Puskesmas B

62,5%

37,5%

83,8%

16,2%

Puskesmas C

76,2%

23,8%

88,2%

11,8%

Puskesmas D

74,9%

25,1%

94,9%

5,1%

Puskesmas E

72,1%

27,9%

100,0%

0,0%

Puskesmas F

88,4%

11,6%

99,9%

0,1%

Puskesmas G

76,6%

23,4%

86,5%

13,5%

Puskesmas H

53,7%

46,3%

70,9%

29,1%

Puskesmas I

78,2%

21,8%

77,2%

22,8%

Puskesmas J

43,4%

56,6%

90,2%

9,8%

Puskesmas K

97,4%

2,6%

99,7%

0,3%

Tabel …. Ketepatan rujukan di masing-masing puskesmas

Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan masing-masing puskesmas yang telah mengumpulkan data hasil re-audit, pada tabel hasil audit menunjukkan banyaknya ketidaksesuaian proses rujukan di 10 Puskesmas, seperti misalnya pada puskesmas H, data menunjukkan bahwa 46,3% pasien dirujuk tidak sesuai dengan kriteria rujukan, namun setelah adanya intervensi terjadi penurunan menjadi 29,1%, demikian pula dengan puskesmas lain, banyak rujukan yang kualitasnya meningkat. 

Ketepatan Proses Rujukan

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Diagnosa diluar diagnosa layanan primer

79,2%

38,4%

7,8%

85,4%

10,1%

4,5%

Merujuk ke tempat rujukan yang sesuai

96,0%

0,0%

4,0%

96,2%

2,1%

1,6%

Pasien didampingi tenaga kesehatan

17,2%

42,6%

21,3%

21,9%

74,9%

3,2%

Menggunakan ambulance transport

11,2%

42,8%

22,3%

21,9%

74,9%

3,2%

Memberikan edukasi

20,5%

0,0%

79,5%

67,6%

1,1%

31,3%

Melakukan Komunikasi dengan RS

12,4%

36,5%

37,2%

37,9%

61,3%

0,8%

Pasien dirujuk 1×24 jam sejak diagonis ditegakkan

43,0%

46,7%

7,0%

43,4%

56,7%

0,0%

Tabel ….. Tabel Ketepatan Proses Rujukan

Tabel …. menunjukan kriteria ketepatan proses rujukan secara umum, dimana terdapat tujuh kriteria proses yang digunakan untuk menilai apakah rujukan tersebut baik atau tidak. Berdasarkan tujuh kriteria, diketahui bahwa terdapat tiga kriteria yang masih memiliki nilai dibawah standar 80% kesesuaian yakni pada penggunaan ambulance transport, edukasi pasien, maupun komunikasi dengan pihak rumah sakit. Setelah dilakukan intervensi, ternyata terdapat peningkatan kualitas rujukan, dimana hasil re audit menunjukkan hanya satu komponen kriteria yang masih belum memenuhi kualitas yakni pada pemberian edukasi kepada pasien. Hasil wawancara dengan dokter menunjukkan bahwa bukan edukasi yang tidak diberikan namun lebih kearah hasil edukasi yang tidak dituliskan didalam lembar rujukan.

Pemberian edukasi penting untuk dituliskan didalam lembaran rujukan, tidak hanya disampaikan secara lisan, karena sering ditemukan pasien lupa akan pesan dokter puskesmas terkait edukasi untuk dokter spesialis dirumah sakit, seperti apakah perlu dilakukan pengobatan lanjutan di RS, bisakah obat diberikan di puskesmas saja atau lainnya. Demikian dengan dokter spesialis, mereka juga sering dihadapkan pada kondisi dimana pasien berkata “tidak diberitahu apa-apa, saya tidak tahu tentang penyakit saya”, hal ini yang menyebabkan informasi alasan mengapa pasien perlu dirujuk tidak sampai ke dokter spesialis dan pemeriksaan diulang dari awal.

Mutu Rujukan Khusus

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Diabetes Melitus

Merupakan DM Tipe 1*

29.2%

68.2%

Pemeriksaan HBA1C 3 bulanan*

6.1%

93.9%

Target gula darah tidak tercapai dengan perbaikan gaya hidup sehat dan terapi pemberian 2 OHO selama 3 bulan

29.1%

70,9%

57,1%

38,1%

4,8%

Tabel …. Kriteria Rujukan Khusus Kasus Diabetes Melitus Tipe 2

Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus diabetes melitus, dua kriteria awal tidak digunakan kembali pada kegiatan re-audit dikarenakan tidak relevan, sehingga pada saat kegiatan re-audit hanya digunakan satu kriteria yakni Target gula darah tidak tercapai dengan perbaikan gaya hidup sehat dan terapi pemberian 2 OHO selama 3 bulan, dengan perkecualian pada kasus DM 2 dengan komplikasi, DM tipe 1 atau kasus DM baru. Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas menurunkan rujukan kasus diabetes melitus yang tidak perlu.

Mutu Rujukan Khusus

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Demam Dengue

Telah dilakukan pemeriksaan hemokonsentrasi

92,9%

0,0%

7,1%

88,9%

0,0%

11,1%

Sudah menghubungi RS

27,7%

0,0%

72,3%

77,8%

22,2%

0,0%

Tidak terjadi perbaikan kondisi dengan Infus Kristaloid 15 ml/KgBB/Jam

33,3%

55,6%

11,1%

Terpasang Infus

44,0%

40,0%

16,0%

Trombosit < 100.000

78,2%

0,0%

21,8%

Tabel …. Kriteria Rujukan Khusus Kasus Demam Dengue

Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus Demam Dengue, dua kriteria tidak digunakan kembali pada kegiatan re-audit dikarenakan tidak relevan, sehingga pada saat kegiatan re-audit hanya digunakan tiga kriteria yakni Telah dilakukan pemeriksaan hemokonsentrasi, Sudah menghubungi RS dan Tidak terjadi perbaikan kondisi dengan pemberian Infus Kristaloid 15 ml/KgBB/Jam. Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas menurunkan rujukan kasus Demam dengue yang tidak perlu.

Mutu Rujukan Khusus

Hasil Audit

Hasil Re Audit

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Kode 1

Kode 2

Kode 3

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria & Tidak Perkecualian

Sesuai Kriteria

Tidak Sesuai Kriteria Tetapi Perkecualian

Tidak Sesuai Kriteria Tidak Perkecualian

Hipertensi Esensial

Target tekanan darah tidak tercapai dengan modifikasi gaya hidup dan pemberian terapi kombinasi 2 obat selama 3 bulan

62,4%

36,6%

1,1%

Pre Eklamsia Berat

tekanan darah > 160/110 / Proteinuria 500 gr/24 jam / dipstik +2

90,9%

9,1%

0,0%

Terdapat edema

69,9%

0,0%

30,1%

81,8%

9,1%

9,1%

Merujuk dalam waktu 1×24 jam sejak diagnosa PEB ditegakkan

93,6%

0,0%

6,4%

100,0%

0,0%

0,0%

Tabel …. Kriteria Rujukan Khusus Kasus Hipertensi Esensial dan PEB

Tabel…. menunjukkan kriteria ketepatan rujukan pada kasus Hipertensi Esensial dan PEB, Hasil re-audit menunjukkan bahwa dengan pemberian guideline terapi serta rujukan di puskesmas dapat menurunkan rujukan kasus Hipertensi Esensial dan PEB yang tidak perlu.