Workshop Pengembangan Sistem Pengingat dan Pendukung Pengambilan Keputusan Klinis Dalam Pelayanan TB dan TB/MDR di Rumah Sakit dilakukan pada tanggal 12-13 Maret 2015 di Hotel 101 Yogyakarta. Workshop ini mengundang tiga rumah sakit yang terlibat dalam penelitian ini, yaitu RS Bethesda Yogyakarta, RS Islam Jakarta Cempaka Putih, dan RSUP Dr. Sardjito. Setiap rumah sakit mengirimkan undangannya masing masing 6 orang, yang terdiri dari manajemen rumah sakit yang diwakili oleh Wakil Direktur Pelayanan Medik, Klinis atau Dokter spesialis yang menangani kasus TB (2 orang), dan perawat atau petugas yang menangani kasus TB (2 orang) baik di rawat jalan maupun di rawat inap.
Pada hari pertama workshop acara diawali dengan sambutan dan sekaligus penghantar kegiatan, drngan penjelasan kegiatan HDMS Phase 2 dan upaya pengembangan sistem pengingat (remainder) dalam mendukung pengambilan keputusan klinis, dalam kerangka kerja (framework) Sustainable Hospital and Managing System TB and MDR/TB Phase 2. Sambutan dan penghantar ini disampaikan oleh dr. Trisasi Lestari, MPH.
Acara dilanjutkan oleh dr. Hanevi Djasri dengan penyampaian materi utama berjudul Clinical Decision Support Systems (Sistem Pendukung Keputusan Klinis). Sebelum memulai dr. Hanevi Djasri menggaris bawahi bahwa judul dari materi ini hanya pendukung keputusan klinis, ini merupakan kesengajaan, karena berdasarkan beberapa referensi bahwa remainder merupakan bagian dari clinical decision support system. Ada 6 poin utama dalam materi ini, yaitu Definisi, Kategori CDSS, Rancang bangun, Manfaat, Kekurangan, dan diskusi. Clinical Decision Support Systems (CDSS) didefinisikan sebagai a clinical decision-support system is any computer program designed to help health professionals make clinical decisions. Definisi ini lebih mengarah pada upaya penyusunan software atau application yang didesain untuk membantu para klinisi dalam pengambilan keputusan klinis. Software atau application ini didesain sebagai Pengingat (alerts and reminders), membantu menegakan diagnosis, membantu merencanakan terapi, membantu menunjukan dan menganalisa gambar. Jadi definisi yang tepat CDSS adalah active knowledge systems, which use two or more items of patient data, and to generate case-specific advice. Komponen utama dari CDSS adalah Medical knowlarge, Patient data, and Case-specific advice. Demikian halnya dengan rancang bangun CDSS, terdiri dari 2 yipe yaitu pasif, dimana klinisi dapat menggunakan sistem ini apabila memerlukan saran. Kedua, aktif, dimana sistem akan selalu diaktifkan untuk memberi saran pada klinisi.
Dari sisi manfaat, dijelaskan bahwa sistem ini apabila ada keterbatasan sumber daya, misalnya klinis sudah overload atau keterbatasan waktu untuk proses diagnosa dan perencanaan terapi. Kedua, sitem CDSS ini diperlukan bila ingin meningkatkan mutu terutama proses dan outcome. Akan tetapi kekurangan dari sistem ini adalah, merubah hubungan antara pasien dan klinisi. Kedua, membatasi kemungkinan klinisi untuk melakukan pemecahan masalah secara mandiri. Dan ketiga, implikasi hukum: siapa yang bertanggung jawab terhadap penggunaan CDSS? Jika ada perbedaan pendapat bagaimana pemecahannya. Di¬akhir presentasinya dr. Hanevi Djasri, MARS mendiskusikan kemungkinan ke¬mung¬kinan jika CDSS ini dilakukan di rumah sakit khususnya dalam kasus TB dan TB/MDR. Bagaimana cara kita melakukan analisa sistem dan mengembangkan konsep. Bagaimana kita mengembangkan desain dan pembuatan program. Dan bagaimana cara uji coba dan penerapan serta evaluasinya. Dan perlu diingat bahwa sistem ini akan selalu berubah apabila munncul evidence evidence baru, maka akan dilakukan revisi revisi berdasarkan PNPK,PPK yang telah disahkan oleh rumah sakit.
Narasumber kedua dalam workshop ini adalah dr. Rezaldy Pinzon, MKes, Sp.S. Materi yang disampaikan berjudul CDSS dan CRS di RS Bethesda Yogyakarta: studi kasus pada stroke. Mengawali penyampaian materinya, dr. Rezaldy Pinzon, MKes, Sp.S dengan mendiskripsikan CDSS dan CRS yang merupakan integrasi data pasien dan clinical practice guideline untuk pengambilan keputusan klinik yang lebih baik. Penggunaan CRS akan memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dapat melacak dengan mudah data pasien sebagai dasar pengambilan keputusan. Data dalam bentuk algoritma dan single integrative database pasien yang tersedia sebagai bagian point of care.
Dr. dr. Rezaldy Pinzon, MKes, Sp.S dalam pemaparannya menggunakan studi kasus pelayanan Stole di RS Bethesda yang dikelolanya. Untuk kasus di RS Bethesda ini CDSS berfungsi untuk pencegahan stroke primer, untuk tatalaksana stroke di bangsal, dan CRS untuk pencapaian target faktor risiko stroke untuk pencegahan serangan ulang. Lebih lanjut narasumber lebih banyak menjelaskan tentang teknis pelaksanaan aplikasi dari CRS dan CDSS pada pelayanan stoke di RS Bethesda. Dan terakhir narasumber menekankan pada prinsipnya semua programer dapat membuat aplikasi ini, akan tetapi yang perlu saya tekankan adalah dalam penyusunan aplikasi ini harus melibatkan klinisi yang menjalankan program ini. Data data apa yang akan dimasukkan dan teknis pemasukan datanya. Sistem klik-ing sangat memudahkan para klinisi dalam menjalankan aplikasi ini. Untuk kasus pada pelayanan stroke di RS Bethesda, background aplikasipun di komunikan dengan para klinisi, sebagai pengguna. Di akhir presentasinya Dr. dr. Rezaldy Pinzon, MKes, Sp.S, menyimpulkan bahwa; Satu, CDSS dan CRS membantu para pemberi pelayanan kesehatan dan pasien mencapai tujuan. Kedua, Integrasi sistem database pasien dan CPG/ clinical pathway. Dan Ketiga, “Teknologi informasi yang dikembangkan berdasar masukan pengguna akan lebih diterima dan bermanfaat”.
Acara dilanjutkan dengan diskusi tentang pelaksanaan CP di masing-masing rumah sakit dan bagaimana dengan kemungkinan pelaksanaan CDSS dan CRS. Dr. Bambang Sigit menanyakan yang dimaksud dengan remainder sistem ini apakah untuk pasien atau untuk klinisi ? maka dijelaskan oleh dr. Sasi bahwa remainder ini dapat digunakan untuk keduanya. Sedangkan dr. Iswanto dari Bethesda memberikan gambaran bahwa model CRSnya itu , misalnya apakah rumah sakit yang telah memiliki CP akan langsung dibuatkan CRSnya, artinya CP elektronik. Kedua, apakah CRS ini bentuknya seperti CP tetapi pada bagian tertentu tidak dimasukkan, misalnya pelacakan kasus.
mBak Titin petugas TB RS Betehsda, mengusulkan bagaimana CRS ini dapat mengingatkan kita sebelum pasien itu kontrol. Selama ini petugas akan mengingatkan pasien, baik melalui telpon maupun sms setelah pasien tidak kontrol.
Dr. Wiwin, menanyakan tentang pengalaman RS Bethesda tenang penemuan TB HIV, biasanya pasien akan ditemukan saat pasien rawat inap, pengalaman bethesda bagaimana ? CP TB HIV baru diterapkan Januari 2015. Pelaksanaan CP ini baru digunakan setelah positif TB HIV. Ini berlaku baik di IGD maupun di poli. Anamnese sangat penting disini, salah satunya jika rongga mulut menunjukkan adanya jamur, maka akan diarahkan untuk pemeriksaan HIV yang lebih intensif Jika semua itu sudah positif maka CP ini baru digunakan, itupun untuk rawat inap hanya dibatasi 7 hari. Yang sulit itu apabila pasiennya tidak mau ditest HIV. Dr. Ummi dari RS Islam Jakarta, bahwa CP ini diisi oleh dokter ya.., permaslahan kami dokter kita sebelumnya tidak memiliki dokter tetap. Selama ini dilakukan oleh dokter tamu dari persahabatan yang super sibuk. Nah pada bulan ini sudah ada dokter tetap.Kami sangat ingin mencontoh kegiatatan pelayanan TB ini dari Bethesda. Kiat kiat apa yang dilakukan oleh RS Bethesda dalam menjalankan ini, pengisian CP, agar tetap konsisten, karena setelah kita coba salah satu kendalanya adalah waktu pelayanan menjadi lambat. Tanggapan dr. Iswanto, soal soal sosialisasi memang sangat penting untuk dilakukan. Sebenarnya kalau dilihat lebih detil yang dilakukan oleh dokter itu sebenarnya tidak banyak. Beberapa pengisian dilakukan oleh perawat, misalnya soal anamnesa pemeriksaan penunjang dan penyuluhan. Soal remainder tadi ini masih usulan untuk unit TB. Apabila dinilai memperlambat maka yang dimasukkan dalam remainder yang sekaligus CP tadi hanya poin poin tertentu saja yang paling penting. Terutama untuk pemeriksaan fisik yang harus dilakukan oleh dokter. Salah satu yang juga mendukung jalannya pelayanan TB di RS Bethesda adalah 2 orang petugas ini sejak tahun 2007 hingga sekarang tidak dirotasi. Sedangkan di rawat inap relatif banyak. Untuk di rawat inap maka yang sangat berperan adalah kepala ruangnya.
Dr. Dewi RS Islam menanyakan bagaimana tentang evaluasi CP di RS Bethesda, setiap berapa bulan ? Kalau evaluasi dari external biasanya dilkaukan oleh tenaga tenaga dari FK UGM, sedangkan dari internal akan dilakukan sendiri (SMF) sesuai acuan acuan yang sudah kita sepakati. Evaluasi dilakukan 1 tahun sekali. Diskusi dilanjutkan dengan pertanyaan dari Dr. Ummi RS Islam Jakarta, bagaimana dgn varian dalam CP apakah ada gambaran ? dr. Iswanto menjelaskan bahwa seperti biasa varian ini kita masukkan dalam kotak varian yang sudah ada sesuai kolom kolom yang ada.
Diskusi dilanjutkan dengan permasalahan TB MDR, kalau di RS Islam Jakarta kasus kasus MDR akan langsung dirujuk ke RS Persahabatan. Untuk CP TB MDR di RSUP Sardjito sudah berjalan akan tetapi dikarenakan kasus MDR murni pada umumnya jarang terjadi. Kebanyakan kasus MDR selalu komorbiditas dengan yang lain, bisa DM, Hipertensi, Sicoprenia, atau yang lain. Dr. Heni Retno Wulan menjelaskan bahwa dari 4 kasus TB MDR, yang murni TB MDR hanya 1 kasus. Berarti CP TB MDR hanya dapat digunakan pada 1 kasus tersebut. Untuk CP TB Anak di RS Sardjito sudah dilaksanakan. Yang menjadi catatan dari pelaksanaan TB Anak, seperti dijelaskan oleh dr. Amalia, Sp.A, bahwa CP TB Anak mulai diberlakukan jika pasien sudah masuk suspek TB Anak. Ada kemungkinan pasien tersebut sudah rawat inap beberapa hari, selama belum masuk dalam suspek TB maka CP ini belum diberlakukan. Jadi mulai hari H nya itu ketika pasien mulai dikonsulkan sebagai suspek TB. Hingga sekarang CP TB Anak ini berlaku hingga penegakan diagnosis dan pemberian terapi pertama. Hal ini dilakukan agar kita ada keseragaman dalam penegakan diagnosis. Kalau dari sisi kepatuhan penggunaan CP, memamng hingga saat ini para klinisi masih harus diingatkan untuk penggunaanya, kami juga berharap akan secepatnya kepatuhan penggunaan CP ini menjadi sebuah kebiasaan yang harus dilakukan, khususnya dalam penegakan diagnosis.
Sharing pengalaman dilanjutkan dengan pelaksanaan CP di RS Islam Jakarta, disampikan oleh dr. Wiwin bahwa implementasi CP CP yang ada di RS Islam belum sepenuhnya berjalan dikarenakan sosialisasi CP hingga saat ini belum menyentuh semua dokter yang praktek di RS Islam Jakarta. Ditambahkan oleh dr. Ummi bahwa kendala nya terutama pada keinginan dari anggota SMF Paru, terutama dalam hal terapinya. Kami sebenarnya sangat iri dengan pelaksanaan CP di RS Bethesda. Dari pertemuan ini banyak sekali yang dapat kami pelajari baik dari RS Bethesda dan RSUP Sardjito.
Diskusi tentang presentasi dr. Pinzon. Dr. Wiwin dari RS Islam Jakarta menanyakan untuk stroke registry apakah ini menggunakan panduan nasional atau membuat sendiri. Bagaimana dengan stroke dengan varian apakah dokter dokter telah menuliskan dengan jelas ? Stroke registry kami kembangkan dari panduan nasional. Sedangkan dalam proses pelaksananya kami sangat dibantu oleh para petugas kami yang sudah terlatih. Sistem yang kami kembangkan dengan sistem KLIKING. Tujuan dari disusunnya sistem ini adalah kita dapat menyampaikan data berdasarkan evidence yang sudah ada.
Stroke registry ini belum menyatu dengan SIMRS, karena jika menyatu akan sangat lama dalam proses perijinannya maupun dalam penerapannya, karena yang kami butuhkan adalah data real, berapa outcomennya, bagaimana prosesnya.Data data yang terakumulasi akan masuk dalam format excel dengan segala parameternya, jadi akan dengan mudah kita memanfaatkannya. Berjalannya sistem ini di RS Bethesda tentu tidak lepas dari dukungan menejemen. Dr. Dyah, Sp.An, Wadir Yanmed RS Bethesda, menyatakan bahwa dari manajemen sebelum sekarang ini sudah mendukung untuk dikembangkannya sistem ini. Secara keseluruhan sistem ini belum bisa dikembangkan diseluruh rumah sakit. Hal ini sangat dipengarumi oleh masing masing SMF. Sementara ini yang sudah jelas progresnya di RS Bethesda adalah dari SMF Syaraf dan SMF Paru.
Diskusi tentang presentasi dr. Hanevi Djasri, MARS diawali dengan pertanyaan dr. Bambang Sigit Sp.PD dari RSUP Sardjito, clinical decision support system ini ibaratnya kayak mesin yang tercomputeraize yang dibuat, disisi yang lain ada literatur literatur sebagai rujukan, Nah literatur tadi apakah ada system oatau orang yang memprogram hal tersebut, misalnya jenis teraphinya, dosis, atau justifikasi saran yang sudah terprogram. Lalu apakah ada space dimana berdasarkan kerumitan kasus yang ada. Nah space ini bisa berdasarkan pendapat organisasi profesi.
Dr. Dewi dari RS Islam Jakarta, kegiatan ini kalau tidak salah akan menegembangkan sistem computerize dalam pelayanan, apakah dari pihak PKMK FK UGM akan mengundang programer rumah sakit apa yang harus dia kerjakan dalam mempersiapkan clinical decision support system ini.
dr. Bambang Sigit Sp.PD dari RSUP Sardjito berarti ini ada 2 programer, yaitu programer system dan programer klinis.
Dr. Ummi dari RS islam Jakarta, kegiatan ini secara garis besar sangat bagus. Tidak hanya mengembangkan dalam pengambilan keputusan klinis, akan tetapi juga mengembangkan bagi klinisi bahwa data data yang dimasukkan dapat digunakan sebagai bahan penelitian atau prakteknya sehari hari. Saya masih kebayang tentang tekniknya. Pada saat sekarang kami di RS Islam Jakarta sedang proses membangun medical record electronic dimana user masih proses mapping sistem elektronik ini. Masih ada para klinisi yang belum terbiasa dengan medical record electronic ini. Apabila sistem ini kita buat maka seharusnya setiap proses terapi penyakit ada saran saran untuk diagnosa maupun terapinya. Nah kami menyarankan kegiatan ini mulai dari Komite Mediknya. Untuk itu saya mengusulkan Komite Medik untuk dilibatkan.
Dr. Hanevi Djasri, MARS memberikan masukan bahwa model ini masih dalam proses pilot hanya untuk kasus TB dan TB MDR. Apabila ini akan diterapkan dalam skala Hospital Wide maka kasus ini dapat digunakan sebagai contoh kedepannya. Pada saat sekarang kita belum kearah hospital wide.
Diakhir acara workshop Clinical Decision Support System ini disusun POA (Plan Of Action) dalam menyiapkan system ini. Untuk menyiapkan sistem ini perlu finalisasi keseluruhan CP yang telah disusun. Untuk RS Islam Jakarta contak personnya adalan dr. Mia koordinasi dengan dr. Diana. Akan diselesaikan selama 2 minggu. Total ada 3 CP TB. RS Bethesda contact personnya adalah dr. Nia dengan 5 CP TB. Kondisi sekarang sudah selesai. RSUP Dr. Sardjito menunjuk contact personnya dr. Amalia, Sp.A dan dr. Bambang Sigit, akan diselesaikan selama 3 minggu. CP yang akan dikembangkan adalah CP TB MDR, TB DM, TB HIV dan TB Anak. Masing masing 3 CP untuk pengembangannya.
Setelah finalisasi CP di masing masing RS akan ada workshop penyusunan analisa system. Workshop pertama ini akan diselenggarakan di masing masing RS, yang perlu dipersiapkan adalah Tim IT di masing masing RS, dan kami dari PKMK akan membawa fasilitator dari SIMKES FK UGM yang akan mendapingi Tim IT masing masing RS dalam proses Analisis System dengan menganalisa sistem yang sudah ada sekarang di masing masing RS.
Workshop kedua, Pengembangan Program CDSS (Clinical Decision Support System). Workhop ini dilakukan 1 hari di masing-masing RS, difasilitasi oleh tim Simkes PMPK FK UGM, 1 bulan setelah WS I. Pihak RS menentukan tim IT (programer), dan Programer mempersiapkan usulan-usulan teknis pengembangan program CDSS
Workshop ketiga, penyajian hasil pengembangan program. Workshop ini dilakukan 1-2 hari, bersama-sama, difasilitasi oleh tim PKMK FK UGM, 1 bulan setelah WS II. Diikuti oleh tim Inti dan tim IT masing-masing RS. Masing-masing RS akan menyajikan demo program (atau hasil uji coba bila sudah dilakukan)