Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh peserta, petugas BPJS kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan. Kecurangan ini dapat terjadi di FKTP dan FKTRL, DinKes provinsi/ kota memegang peranan penting untuk membangun sistem pencegahan kecurangan JKN dan melakukan pengawasan.
Peran Dinas Kesehatan di Tingkat Provinsi dan Kabupaten
Dalam upaya menjamin keselamatan pasien, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten perlu mengaktifkan upaya pengawasan dan pengendalian fraud di fasilitas kesehatan. Bidang pelayanan kesehatan dan yang bertugas untuk memberi perijinan tenaga dan fasilitas kesehatan (rumah sakit dan pelayanan primer) Dinas Kesehatan perlu diingkatkan kemampuan dan otoritasnya. Dalam pekerjaan pengawasan ini sebaiknya dibantu oleh lembaga independen swasta yang mampu melakukan investigasi.
Dengan konsep berfikir ini maka Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten harus fokus pada fungsi regulator dan pengawasan fraud di fasilitas kesehatan. Kegagalan dalam melaksanakan konsep operator dan regulator dalam sistem kesehatan akan berdampak pada menurunnya keselamatan pasien. Berbeda dengan yang di penerbangan. Kematian di meja operasi, kesalahan diagnosis yang kemudian mematikan, sampai kecacatan yang timbul akibat kecerobahan pengobatan, tidak terpapar di media. Dalam penerbangan, pilot mempunyai kemungkinan besar akan meninggal dalam kecelakaan. Di pelayanan rumah sakit, tidak ada dokter spesialis bedah (misalnya) yang ikut meninggal karena kesalahan operasi. Untuk membantu Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten memahami konsep upaya pengawasan dan pengendalian fraud, perlu melalui sebuah pembelajaran.
Kepala DinKes kabupaten/ kota harus membuat sistem pencegahan kecurangan JKN paling lambat 6 (enam) bulan sejak peraturan menteri No 36 tahun 2015 diundangkan. Pasal 7 (tujuh) menyebutkan bahwa “Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten/Kota, dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yang bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN”.
Pencegahan kecurangan JKN di FKTP dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dengan cara membangun sistem pencegahan kecurangan JKN melalui 3 cara yaitu penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN; pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik.
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota harus membentuk tim pencegahan kecurangan JKN di FKTP untuk mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorentasi pada kendali mutu dan kendali biaya. Tim pencegahan kecurangan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) terdiri atas unsur dinas kesehatan, organisasi profesi, BPJS kesehatan, dan asosiasi fasilitas kesehatan. Tim ini bertugas untuk menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik; melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN di FKTP; menyelesaikan perselisihan kecurangan JKN; mendorong evaluasi; dan pelaporan.