Pembahasan mengenai kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan saat ini semakin berkembang. Beberapa negara mulai memperbaiki sistem pelayanan kesehatan untuk semakin baik lagi. Fraud dalam pelayanan kesehatan merupakan kasus yang sudah ada sejak lama dan harus segera ditangani, karena efeknya pada kerugian negara terutama dalam bidang pelayanan kesehatan. Potensi kerugian yang ditimbulkan dari fraud dalam pelayanan kesehatan di Amerika sebesar 5%-10% dari total anggaran pelayanan kesehatan.

Kriminal kerah putih merupakan istilah yang kerap disebut untuk kasus kecurangan dalam pelayanan kesehatan yang berdampak pada sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta. Tindak kecurangan yang dilakukan biasanya mengacu pada pernyataan yang salah atau klaim palsu, tetapi tidak hanya itu, masih banyak bentuk kecurangan lain yang dilakukan.

Jonathan Broomberg seorang CEO dari asuransi kesehatan Discovery Health, mengelompokkan berbagai macam bentuk fraud layanan kesehatan yang sering dilakukan, antara lain:
Kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh anggota asuransi :

  1. Anggota asuransi mengajukan klaim fiktif untuk tindakan layanan kesehatan
  2. Anggota asuransi mengajukan klaim fiktif alat kesehatan dengan harga tinggi
  3. Anggota asuransi berkolusi dengan dikter dan rumah sakit untuk menaikan tagihan.
  4. Anggota asuransi mengajukan klaim pemeriksaan untuk orang lain dengan kartu miliknya.

Kecurangan (fraud) oleh tenaga kesehatan profesional bisa dalam bentuk:

  1. Memberikan obat generik kepada pasien, tetapi yang diresepkan dan diklaim adalah obat non-generik.
  2. Tenaga kesehatan mengajukan klaim untuk tindakan yang tidak dilakukan kepada pasien.
  3. Tenaga kesehatan melakukan klaim dengan merubah jenis tindakan dengan yang seharusnya dikerjakan.
  4. Dalam melakukan klaim, tenaga kesehatan melebihkan jumlah alat kesehatan yang digunakan untuk tindakan kepada pasien.

Kecurangan yang dilakukan oleh organisasi lain kepada pihak asuransi, antara lain:

  1. Sebuah organisasi membuat aplikasi keanggotaan palsu dan mengirimkan klaim kepada perusahaan asuransi tersebut.
  2. Mengalihkan rekening perusahaan asuransi kerekening pimpinan organisasi tersebut.
  3. Kolusi yang dilakukan antara organisasi lain dengan karyawan perusahaan asuransi dalam segala bentuk klaim asuransi dan layanan asuransi kesehatan tersebut.

Salah satu alasan mengapa terjadi fraud dalam layanan kesehatan adalah kondisi sosial ekonomi. Para tenaga kesehatan merasa tidak puas dengan bayaran yang selama ini diberikan. Mereka merasa penghasilannya tidak sebanding dengan apa yang telah dikerjakan. Untuk mencukupi kebutuhan keuangan tersebut, dibuatlah segala macam bentuk kecurangan dalam praktek kerja mereka.

Di Indonesia telah terbit Permenkes No 36 Tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional. Harapannya disusun pula aturan khusus untuk deteksi, investigasi dan pencegahan fraud layanan kesehatan pada setiap negara agar ada aturan dan sanksi yang jelas untuk pelaku fraud layanan kesehatan.

Oleh: Elisa Sulistyaningrum, S.Gz, Dietisien, MPH.
Sumber: Gboyega A Ogunbanjo, Donna Knapp van Bogaert. (2014). Ethics in Healthcare: Healthcare Fraud. S Afr Fam Pract 2014. Vol 56 No 1 Supplement 1.