Kerangka Acuan Kegiatan

Pencegahan, Deteksi, dan Investigasi Potensi Fraud
di Rumah Sakit Berdasar Permenkes No 36 Tahun 2015

  Pendahuluan

Pada tahun 2014, Indonesia mulai melaksanakan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di bawah naungan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Dalam pelaksanaannya, masih banyak keluhan yang datang dari kalangan provider yang bekerja sama dengan BPJS. Mereka melayangkan keluhan terkait rendahnya tarif INA CBG yang diterapkan. Rendahnya tarif ini dikhawatirkan dapat menurunkan pendapatan rumah sakit dan para dokter. Kondisi ini diduga dapat mendorong terjadinya fraud dalam era JKN ini.

Fraud merupakan perbuatan kriminal. Dalam Black Law’s dictionary fraud merupakan kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain. Menurut Permenkes No. 36 tahun 2015, fraud merupakan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan; untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. Fraud dapat terjadi karena berbagai sebab. Di Indonesia, penyebab munculnya potensi fraud adalah tenaga medis bergaji rendah, penyedia layanan tidak memberi instentif yang memadai, inefisiensi dalam sistem, dan faktor budaya.

Berbagai pihak berpotensi melakukan fraud layanan kesehatan. Mulai dari regulator, lembaga asuransi (di Indonesia misalnya BPJS), provider layanan kesehatan, pasien, maupun supplier alat kesehatan dan obat. Provider layanan kesehatan, berpeluang paling besar melakukan fraud layanan kesehatan karena memiliki wewenang dalam pembuatan keputusan medis. Pasien pun kadang tidak menyadari bahwa tindakan yang dilakukan provider merupakan hal yang tidak selayaknya.

Dokter maupun rumah sakit dapat melakukan coping strategy sebagai langkah untuk menutupi kekurangan mereka atau paling tidak memang bertujuan mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang illegal (Lerberghe et al. 2002). Mekanisme koping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah dan tidak mampu menutupi peluang oknum untuk melakukan fraud. Oknum tentu akan terus menerus melakukan kecurangan ini sepanjang mereka masih bisa menikmati keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk melakukan kecurangan (Ferrinho et al. 2004). Untuk mencegah berkembangnya fraud, perlu dilakukan upaya pencegahan.

Saat ini di Indonesia telah terbit Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Peraturan yang terbit per April 2015 ini dapat menjadi pedoman dalam upaya pencegahan fraud yang berpotensi dilakukan oleh para aktor. Sistem anti fraud harus berjalan seperti siklus pembangunan kesadaran – pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi – (kembali lagi ke) pembangunan kesadaran (European Comission, 2013). Permenkes No. 36 tahun 2015 ini cukup detil menjelaskan upaya yang disarankan untuk memberantas fraud, mulai dari pembangunan kesadaran hingga pemberian sanksi.

Untuk membantu memantapkan peran rumah dalam upaya pencegahan fraud layanan kesehatan, PKMK FK UGM menawarkan pelatihan pencegahan, deteksi, dan investigasi potensi fraud. Dari semua upaya pengendalian fraud yang diamanatkan Permenkes No. 36 tahun 2015, ketiga kegiatan ini membutuhkan pemahaman lebih detil sehingga dapat diimplementasikan optimal di rumah sakit. Dalam pelatihan ini peserta akan dibekali wawasan dan keterampilan terutama agar dapat melakukan ketiga upaya pengendalian fraud di rumah sakit.

  Tujuan

Pelatihan ini bertujuan untuk:

  1. Memberi wawasan mengenai potensi fraud layanan kesehatan dan bahayanya dalam era Jaminan Kesehatan Nasional.
  2. Memberi wawasan mengenai upaya pencegahan, deteksi, dan investigasi potensi fraud di rumah sakit.
  3. Memberi keterampilan untuk menyusun program-program anti fraud di rumah sakit.
  4. Memberi keterampilan untuk melakukan deteksi potensi fraud layanan kesehatan di rumah sakit.
  5. Memberi keterampilan untuk melakukan investigasi fraud layanan kesehatan di rumah sakit.

  Metode Pelatihan

Pelatihan pencegahan, deteksi, dan investigasi fraud di rumah sakit diselenggarakan dengan metode workshop. Peserta akan diberikan teori mengenai potensi-potensi fraud layanan kesehatan dan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud di rumah sakit. Untuk meningkatkan keterampilan peserta, akan dilaksanakan praktek deteksi, investigasi, dan penyusunan program anti fraud di rumah sakit. Materi akan disampaikan dengan cara-cara yang mudah dipahami peserta. Tim narasumber juga akan mendampingi peserta pada sesi praktikum sehingga pemahaman peserta mengenai konsep pembelajaran akan semakin baik.

  Fasilitator

Fasilitator dalam kegiatan ini adalah:

  1. Hanevi Djasri, dr., MARS
  2. Puti Aulia Rahma, drg., MPH
  3. Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

Para fasilitator berpengalaman dalam pengembangan edukasi upaya-upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan di Indonesia berdasar Permenkes No 36 Tahun 2015. Fasilitator juga menjadi mitra KPK dalam kegiatan edukasi serupa dan pengembangan instrumen kepatuhan upaya pencegahan fraud di FKRTL.

  Peserta dan Persiapan Praktikum

Kriteria peserta untuk kegiatan ini adalah:

  1. Tim Kendali Mutu Kendali Biaya di RS
  2. Satuan Pengawas Internal (SPI) RS
  3. Kepala Bidang/Bagian: Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan, Rekam Medik dan Keuangan
  4. Jajaran Direksi RS

Persiapan peserta untuk sesi praktikum dalam kegiatan ini adalah:

  1. Peserta diharapkan dapat terdiri dari tim yang terdiri dari: TKMKB; SPI; kepala bidang/ bagian: pelayanan medis, pelayanan keperawatan, rekam medis, dan keuangan; serta jajaran direksi RS.
  2. Peserta diharapkan membawa:
    1. Laptop/Netbook untuk kegiatan praktikum.
    2. Modem internet untuk mecari literatur (bila diperlukan).
    3. Data-data untuk praktikum deteksi potensi fraud:
      1. Data klaim BPJS minimal 6 bulan terakhir (keterangan detil data ada dalam lampiran).
      2. Surat-surat keluhan pelanggan, notulen rapat rutin, dan laporan kejadian tidak diharapkan (KTD).
      3. Masing-masing kelompok peserta memilih 1 kasus untuk dilakukan audit klinik. Dari masing-masing kasus yang dipilih harap disiapkan 10 rekam medik. Kasus yang dipilih dapat kasus rawat inap mapun kasus rawat jalan.
    4. Standar Pelayanan Medik (SPM) dan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) sesuai kasus yang dipilih rekam mediknya.
    5. Catatan:
      1. Semua data harus disipakan sebelum kegiatan pelatihan dimulai. Tanpa ada data, kegiatan praktikum tidak dapat dilaksanakan.
      2. Informasi nama pasien, DPJP, dan informasi rahasia lainnya mohon dapat dihilangkan.
      3. Semua data yang digunakan dalam praktikum ini sepenuhnya merupakan milik rumah sakit dan tidak akan digunakan di luar rumah sakit tanpa persetujuan.