Bisa Jadi, Potensi-Potensi Fraud ini Juga Sedang Berkembang di Indonesia …

Bila bertanya kepada Dallas Thornton berapa bentuk potensi fraud layanan kesehatan? Ia akan menjawab: “hanya” 18. Tentunya jawaban ini adalah jawaban ilmiah yang ia temukan berdasar riset dengan metode structured literature review. Ia dan tim melakukan evaluasi sistematis pada penelitian-penelitian yang dipublikasikan pada mesin pencari. Kata kunci yang digunakan dalam penelitian ini adalah “Medicaid”, “health”, “healthcare”, dan “medical insurance”. Scopus dan Web of Science adalah dua mesin pencari ilmiah yang digunakan dalam penelitian.

copfraud

Berikut daftar potensi fraud layanan kesehatan yang berhasil ditemukan Thornton dan tim:

  1. Kickback, seperti dokter menulis resep merk obat tertentu.
  2. Self-referral, seperti merujuk pasiennya ke klinik, rumah sakit, laboratorium (layanan diagnostik), dokter akan mendapat komisi.
  3. Doctor shopping, seperti pasien yang berpura-pura sakit untuk mendapatkan obat tertentu.
  4. Identity fraud, seperti menggunakan kartu asuransi orang lain untuk mendapatkan layanan kesehatan
  5. Fraud by pharmaceutical companies, seperti penjualan obat yang tidak lolos badan pengawasan obat dan makanan.
  6. Device and services price manipulation, seperti memberikan harga pada pengguna tertentu, diluar harga normal.
  7. Improper coding and upcoding, seperti penagihan terhadap prosedur atau layanan yang lebih mahal.
  8. Unbundling, seperti membuat klaim terpisah pada layanan yang seharusnya satu paket.
  9. Submitting double bills, seperti mengirimkan tagihan yang sama lebih dari satu kali
  10. Billing for services not provided, seperti mengajukan klaim padahal layanan tersebut tidak ada.
  11. Providing unnecessary care and maximizing care, seperti melakukan pemeriksaan atau layanan kesehatan yang tidak sesuai indikasi.
  12. False negation cases, seperti penyedia layanan kesehatan membuat negosiasi palsu agar pemerintah masuk dalam satu program layanan kesehatan.
  13. Using the wrong diagnosis, seperti menggunakan diagnosis yang salah untuk mendapatkan obat tertentu.
  14. Billing for services rendered by unqualified personnel, seperti penyedia layanan kesehatan memperkerjakan tenaga kesehatan yang tidak mempunyai lisensi/kredensial
  15. Lying about eligibility, seperti pasien berbohong kepada dokter atau penyedia layanan kesehatan tentang informasi benefit asuransi yang mereka dapat.
  16. Reverse false claim cases, suatu keadaan penyedia layanan kesehatan tidak mengembalikan uang yang telah diajukan pada klaim palsu.
  17. Managed care fraud, seperti mengalihkan risiko dari pembayar utama ke perusahaan asuransi perantara, pembayaran menggunakan kapitalisasi tingkat untuk populasi yang mereka asuransikan.
  18. Waiving co-payments, seperti menghapus insentif dan melanggar perjanjian peserta dengan perusahaan asuransi.

Sebelas (61,11%) potensi fraud dalam daftar ini ternyata ditemukan juga di Indonesia dan pernah didokumentasikan dalam berbagai kajian. Bagaimana dengan tujuh potensi fraud lainnya?

Apa bentuk potensi fraud lainnya yang pernah Anda temukan di institusi Anda?

Ditulis ulang oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH berdasarkan penelitian Thornton, D., Brinkhuis, M., Amrit, A., Aly, R. 2015. Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare. Procedia Computer Science. DOI: 10.1016/j.procs.2015.08.594. 
Editor: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

 

Proporsi Upaya Pengendalian diabetes pada penduduk terdiagnosis

Diabetes melitus masih menjadi persoalan kesehatan di Indonesia. Penderita diabetes terus melonjak tiap tahun, menjadi beban kesehatan serius di seluruh dunia. WHO memperkirakan, bila tidak dilakukan upaya pencegahan dan peningkatan kualitas layanan pada pasien dengan penderita Diabetes Melitus (DM) maka di Dunia akan meningkat signifikan hingga 642 juta jiwa pada 2040 mendatang.

Fakta bahhwa diabetes adalah salah satu dari 4 prioritas penyakit tidak menular dan merupakan penyebab utama untuk kebutaan, serangan jantung, stroke, gagal ginjal dan amputasi kaki sedangkan 80% kejadian DM tipe 2 dapat dicegah dengan melakukan upaya pencegahan sejak dini dengan tata taksana pengobatan yang optimum. Jika menilik hasil riskesdas 2018 di Indonesia bahwa proporsi upaya pengendalian DM pada penduduk terdiagnosis oleh dokter yakni dilakukan dengan beberapa cara:

1. Pengaturan makan (sebanyak 80,2%)

Pola makan memegang peranan penting bagi penderita DM, seseorang yang tidak bisa mengatur pola makan dengan pengaturan 3J (jadwal, jenis dan jumlah) maka hal ini akan menyebabkan penderita mengalami peningkatan kadar gula darah. Penderita DM biasanya cenderung memiliki kandungan gula darah yang tidak terkontrol. Oleh karena itu, penderita DM perlu menjaga pengaturan pola makan dalam rangka pengendalian kadar gula darah sehingga kadar gula darahnya tetap terkontrol. 3 J yang dimaksud yakni Jenis Makanan yang dianjurkan untuk dikonsumsi pasien diabetes jenisnya harus beragam. Hal tersebut bertujuan agar nutrisi lengkap bisa diserap tubuh dan tidak kekurangan nutrisi.

Untuk jenis makanan yang dianjurkan pasien diabetes itu setidaknya terdiri dari karbohidrat, protein, lemak, sayur dan buah dengan diet seimbang. Tentu saja, makanan dengan indeks glimekik rendah sangat disarankan bagi pasien diabetes. Jadwal makan pasien diabetes sudah seharusnya diatur sedemikian rupa dengan tenggang waktu sama setiap hari. Hal tersebut bertujuan agar asupan gula dalam darah tetap stabil dan tidak naik turun secara drastis. Jadwal makan tersebut harus dipatuhi pasien diabetes dan sebaiknya makan tepat waktu. Agar tidak terjadi hipoglikemia. Jumlah atau porsi makan juga harus diperhatikan pasien diabetes. Segera konsultasikan ke dokter untuk mengetahui berapa jumlah kalori yang dibutuhkan, karena setiap orang punya kebutuhan energi berbeda tergantung indeks massa tubuh. Jumlah kalori makanan yang dikonsumsi penting untuk dikontrol. Tidak kurang dan tidak lebih, karena berdampak dalam mengontrol gula darah.

2. Olah raga (sebanyak 48,1%)

Membiasakan olah raga merupakan kebiasaan yang baik dalam pencegahan Diabetes Melitus. Oleh karena itu, peran para pendidik baik formal maupun informal, edukator DM dan para kader sangat memegang peranan penting untuk menurunkan angka kesakitan DM. Kegiatan dapat dilakukan dengan menggiatkan program upaya kesehatan masyarakat di pusat layanan primer.

3. Alternatif herbal (35,7 %)

Pentingnya petugas kesehatan untuk memberikan informasi kepada masyarakat tentang jenis obat tradisional yang tepat untuk pengobatan penyakit DM agar tidak salah langkah dalam mengobati DM dan mendukung masyarakat untuk menggunakan obat tradisional yang bermutu, serta memberitahukan cara penggunaan obat tradisional yang benar tanpa mengkesampingkan budaya dan memberikan informasi dengan testimoni dari orang-orang yang sebelumnya menggunakan obat medis dan tradisional.

 

Oleh: Andriani Yulianti, MPH.

Referensi:

 

{jcomments on}

Hari Diabetes Nasional

Hari Diabetes Nasional diperingati setiap tahunnya pada tanggal 18 April. Setiap tahun, kita diajak untuk tetap ‘waspada’ sehingga dapat terhindar dari penyakit diabetes, dimana penderita dengan penyakit diabetes tidak dapat mengendalikan tingkat gula (glukosa) dalam darahnya secara otomatis. Selama bulan April 2019 ini, website mutu pelayanan kesehatan akan memaparkan berbagai berita, informasi, dan artikel terkait ‘pengelolaan’ penyakit diabetes, sehingga berbagai informasi dasar maupun penatalaksanaan yang berfokus pada mutu pelayanan pasien diabetes diharapkan dapat memperkaya wawasan seluruh pemerhati mutu pelayanan kesehatan, khususnya yang memiliki minat terhadap topik pengelolaan penyakit diabetes.