Fraud Rongrong Mutu Layanan Kesehatan

tempo.coKesehatan Indonesia digemparkan lagi dengan usul naiknya premi untuk penerima bantuan iuran (PBI), dari sebelumnya Rp 19.250 menjadi Rp 23 ribu. Direktur Keuangan dan Investasi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Riduan, mengatakan kenaikan premi diharapkan dapat menutupi defisit anggaran BPJS pada 2014, yang mencapai Rp 6 triliun. Defisit anggaran terjadi akibat banyaknya orang yang berobat di rumah sakit.

Continue reading

Latar Belakang

Berbagai potensi fraud yang terjadi pada FKRTL mulai dari upcoding, cloning, phantom billing, inflated bills, services unbundling or fragmentation, selfs-referals, repeat billing, prolonged length of stay, type of room charge, cancelled services, no medical value, standard of caree, unnecessary treatment, waktu penggunaan ventilator, phantom visit, phantom procedures, readmisi, meminta cost sharing, dan melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.

Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan melakukan pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
Sebagai penyedia layanan kesehatan lanjutan, rumah sakit menjadi kunci keselamatan pasien dan pintu akhir dana jaminan sosial. Di rumah sakit terjadi transaksi atas kerjasama kontraktual antara penyedia layanan kesehatan dengan pembayar dalam hal ini BPJS.

Untuk itu, BPJS sebagai pembayar harus memahami jenis-jenis fraud untuk menghindari kerugian dana jaminan sosial, maka staf MPKR BPJS kesehatan bekerjasama dengan Pusat kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM untuk meningkatkan pengetahuan staf MPKR BPJS dalam pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud dalam layanan kesehatan pada era JKN.

 

 

Latar Belakang

Sistem pembayaran yang dianut oleh program JKN menimbulkan potensi kecurangan. Sistem pembayaran kapitasi dinilai tidak adil. Kapitasi yang diberlakukan dianggap tidak sesuai dengan biaya yang dikeluarkan oleh penyedia layanan kesehatan di tingkat primer. Asumsi ini menimbulkan penyedia layanan kesehatan berlaku curang atau yang saat ini kita kenal dengan fraud.

Untuk mengendalikan kecurangan dalam program JKN, Pemerintah telah megeluarkan kebijakan melalui Peraturan Menteri Kesehatan nomor 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program JKN pada SJSN. Peraturan ini diharapkan mampu mencipakan program JKN yang efektif dan efisien sehingga tidak menimbulkan kerugian bagi jaminan sosial nasional.

Dalam Permenkes nomor 36 tahun 2015, diuraikan berbagai potensi fraud yang terjadi di FKTP. Potensi fraud yang terjadi di FKTP mulai dari 1) memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, 2) memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi, 3) menerima komisi atas rujukan ke FKTRL, 4) menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/ atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan, 5) melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu, dan 6) tindakan kecurangan lainnya selain 1 sampai 5.

BPJS sebagai pembayar harus memahami jenis-jenis farud untuk menghindari kerugian dana jaminan sosial , maka staf MPKP BPJS kesehatan bekerjasama dengan Pusat kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM untuk meningkatkan pengetahuan staf MPKP BPJS dalam pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud dalam layanan kesehatan pada era JKN.

 

Indeks Kepuasan Pasien Sebagai Indikator Mutu Pelayanan

Survei kepuasan pasien sering dijadikan salah satu tolak ukur kualitas pelayanan dokter. Dokter yang melakukan tindakan pembedahan misalnya, apabila pasien puas maka dianggap operasi tersebut sukses. Tidak ada hal yang salah dengan komponen tersebut, namun bukan berarti survei kepuasan merupakan indikator satu-satunya dari kualitas layanan kesehatan.

Terdapat berbagai bias dalam survei Kepuasan pasien sehingga tidak mencerminkan kondisi sesungguhnya, diantaranya:

  1. Desain survei kepuasan seringkali tidak memiliki pertanyaan yang spesifik. Pertanyaan terkadang ambigu dan dapat menimbulkan jawaban lain dari yang ditanyakan. Netralitas dalam melakukan survei juga harus dijaga, karena terkadang surveyor mengambil data hanya dari pasien dengan penyakit ringan dan hanya dari pasien dengan mood emosi yang baik. Sudah tentu hasilnya pasti baik. Menghindari hal ini dengan membuat pertanyaan survei secara ketat dan mengawasi proses pengambilan data yang dilakukan.
  2. Survei dilakukan kepada pasien yang datang ke rumah sakit tentu memiliki hasil bias karena pasien yang merasa puas dengan kinerja rumah sakit tentu akan berkunjung kembali dilain hari. Sehingga besar apabila survei dilakukan pada pasien RS maka besar kemungkinan hasilnya baik. Cara untuk menghindari hal ini adalah dengan menggunakan sampling kunjungan rumah untuk mendapatkan data-data kualitatif mengenai kualitas pelayanan dari setiap bagian
  3. Tidak ada komitmen untuk berubah meskipun hasil survei telah diketahui. Hal ini yang menjadi masalah karena tujuan awal dari survei kepuasan pasien untuk melakukan perbaikan namun terdapat resistensi dari staf rumah sakit yakni keengganan untuk berubah. Solusi dari hal ini adalah dengan memperkuat kapasitas staf rumah sakit. Melakukan pendekatan personal secara perlahan pada staf yang tetap resisten terhadap rencana perubahan.

Tidak lengkap apabila survei kepuasan pasien tidak dilengkapi dengan survei kepuasan internal. Survei ini dilakukan untuk mengetahui kepuasan dari semua staf, dokter, maupun tim manajemen. Penting untuk diketahui adalah adanya pertanyaan yang bersifat isian untuk melihat mengeksplorasi kepuasan secara lebih jauh.

Sebagai kesimpulan, belum terdapat konsep yang pasti dalam penilaian kepuasan pasien, meskipun saat ini kepuasan pasien menjadi baku standar pelayanan minimum oleh kementerian kesehatan. Rumah sakit dapat memanfaatkan penilaian kepuasan pasien untuk meningkatkan pelayanan yang masih minus. Tetapi rumah sakit jangan berpuas diri terhadap penilaian positif karena bisa jadi hasil tersebut positif palsu, menyembunyikan kualitas pelayanan yang sebenarnya buruk.

Oleh : dr. M. Hardhantyo PW
Sumber : Al Abri et al., Patient Satisfaction Survey as a Tool Towards Quality Improvement. Oman Medical Journal (2014) Vol. 29, No. 1:3-7.

{module [150]}

Keterlibatan Keluarga Dalam Mengelola Pasien: Survei di RS Amerika Serikat

Keluarga merupakan unit paling dekat dengan pasien, dan merupakan perawat utama bagi pasien. Keluarga berperan dalam menentukan cara atau perawatan yang diperlukan pasien di rumah sakit. Keberhasilan perawat di rumah sakit akan sia-sia jika tidak diteruskan di rumah yang kemudian mengakibatkan pasien harus dirawat kembali (kambuh). Peran serta keluarga sejak awal perawatan di rumah sakit akan meningkatkan kemampuan keluarga merawat pasien di rumah sehingga memungkinkan pasien tidak kambuh atau dapat dicegah.

Sebuah survei yang dilakukan di rumah sakit Amerika Serikat mengenai praktek pasien dan keterlibatan pasien dan keluarga pasien dalam mengelola pasien di rumah sakit menunjukkan hal yang luar biasa. Hasilnya pasien dan keluarga pasien yang dilibatkan dalam pengambilan keputusan secara bersama-sama dalam perawatan dan menjadikan pasien sebagai mitra dapat meningkatkan optimalisasi kesembuhan pasien, selain itu dengan melibatkan anggota keluarga seperti berpartisipasi dalam koordinasi keperawatan sangat penting.

Keluarga merupakan bagian dari tim pengobatan dan perawatan. Apalagi di Indonesia dengan kultur sosialnya tinggi ditambah keterbatasan jumlah perawat di rumah sakit sehingga tugas merawat orang sakit yang dirawat di rumah sakit umumnya dilakukan oleh keluarga yang menjaga. Para anggota keluarga menunggui secara bergantian, bahkan sering menjaga bersama-sama. Sementara perawat di rumah sakit yang seharusnya merawat orang sakit juga harus melakukan tugas-tugas yang lain di bangsal perawatan. Maka, peran keluarga penting untuk memantau kebutuhan pasien dari laporan perawat atau jika perlu malakukan komunikasi langsung.

Beberapa rumah sakit mengizinkan pasien untuk membawa alat komunikasi yang perlu digunakan. Hal ini juga terbukti dari hasil penelitian yang dilakukan di rumah sakit Amerika serikat bahwa dengan keterlibatan pasien maupun anggota keluarganya dalam merawat dan memberikan kesempatan kepada keluarga pasien untuk berkunjung ke rumah sakit lebih lama dapat menguragi resiko kecemasan yang berlebihan yang diderita oleh pasien. Tentunya hal ini dapat dirasakan jika penderita merasakan adanya dukungan sosial dari orang-orang sekitarnya, merasa dirinya dihargai, diperhatikan dan dicintai.

Contohnya adalah bila ada seseorang yang sakit dan terpaksa di rawat di rumah sakiy maka sanak saudara ataupun teman-teman biasanya datang berkunjung. Dengan kunjungan tersebut maka orang yang sakit atau pasien ini tentu merasa mendapat dukungan sosial sehingga secara tidak langsung dapat mempercepat kesembuhan

Keluarga yang akan menerima penderita di rumah sepulang dari rumah sakit. Begitu siap dipulangkan keluarga menerima estafet pengelolaan penderita di rumah sebagai kelanjutan pengelolaan di rumah sakit. Karena itu selama di rumah sakit keluarga berhak atas informasi pengobatan, perawatan, dan penanganan lainnya terhadap penderita. Karena itu bertanya kepada pihak rumah sakit merupakan hak keluarga untuk memperoleh informasi tersebut. Keluarga perlu perlu mulai membuka dan menjalin ‘kedekatan’ dengan personel rumah sakit untuk keperluan ini

Oleh : Armiatin, SE., MPH.
Sumber : Herrin J. et al., Patient and Family Engagement: A Survey of US Hospital Practices. BMJ Qual Saf 2015;0:1–8. doi:10.1136/bmjqs-2015-004006.

{module [150]}