Author: Div Mutu

Modul 4: Peran Lembaga Pembiayaan dalam Pencegahan Fraud di Sarana Pelayanan Kesehatan

DESKRIPSI

Modul 4 memberikan wawasan bagi Bapak dan Ibu pimpinan dan staf BPJS untuk melakukan pencegahan fraud sesuai wewenang yang Bapak dan Ibu miliki. Dalam Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, disebutkan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi mnyelenggarakan program jaminan kesehatan. Tujuannya menjamin peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dalam melaksanakan fungsi tersebut, salah satu tugas yang harus dilakukan oleh BPJS adalah memberikan informasi mengenai pengelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat. Masyarakat yang dimaksud dapat juga berupa tenaga kesehatan yang bekerja di fasilitas kesehatan. BPJS juga bertugas memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja. Dana jaminan sosial yang terkumpul harus dikelola BPJS untuk sebesar-besar kepentingan peserta.

Dalam melaksanakan tugasnya BPJS Kesehatan memiliki wewenang diantaranya untuk: membuat dan menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan, dan melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Wewenang ini dapat digunakan dalam upaya pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Bila memungkinkan dapat juga disusun peraturan untuk optimalisasi dan perluasan wewenang BPJS Kesehatan untuk mencegah dan memberantas fraud dalam layanan kesehatan.

TUJUAN MODUL IV

Modul ini bertujuan secara umum untuk: memantapkan peran BPJS dalam menjalankan tugas dan wewenang dalam rangka pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

Membekali peserta pelatihan agar mampu memberikan edukasi anti fraud kepada tenaga kesehatan di sarana layanan kesehatan.
Membekali peserta dengan upaya-upaya deteksi dan pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan.
Membekali peserta pelatihan agar lebih mantap dalam menjalankan wewenang untuk memberi sanksi kepada fasilitas kesehatan yang melakukan fraud dalam layanan kesehatan.

PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul IV adalah:

PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab secara individu yaitu:

Setelah mengetahui gambaran peran yang dapat Anda lakukan untuk pencegahan fraud, menurut Anda, program-program seperti apa yang pernah/ akan Anda lakukan/ kembangkan dalam upaya pencegahan fraud layanan kesehatan?
Pencegahan dan pemberantasan fraud merupakan upaya yang perlu melibatkan banyak pihak. Menurut Anda, bagaimana strategi yang efektif untuk melibatkan berbagai pihak dalam upaya pencegahan dan pemberantasan fraud?

mail Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan dalam bentuk file word paling lambat pada hari Kamis, 20 November 2014 pukul 24.00 wib ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

File tugas Anda mohon diberi nama dengan kode berikut: YYY- …. – M4-Fraud-2014

Keterangan:

YYY = Inisial nama anda
…… = Nama kantor cabang BPJS anda

Contoh:
Maria Magdalena Sari dari BPJS Sibolga, maka judul file yang Anda kirimkan bernama MMS-Sibolga-M4-Fraud-2014

KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul IV akan dilaksanakan pada Senin, 24 November 2014 pukul 13.00 – 16.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul III dan IV serta penugasan peserta.

Fraud Dalam Pelaksanaan BPJS di Rumah Sakit (Ditinjau dari Aspek Hukum Pidana dan Hukum Perdata) – Rimawati

Peran Lembaga Pembiayaan Dalam Pencegahan, Deteksi dan Penindakan Fraud – Hanevi Djasri

Lesson Learned to Develop Anti-Fraud in healthcare Culture – Puti Aulia

Ulasan Tugas Modul 3 – Rimawati

Tanggapan Penugasan Modul IV – Puti Aulia

Silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar 24 November 2014

{module[184]}

REFERENSI

Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Health Care Fraud. Auditing and Detection Guide (2nd Edition). By: Rebecca Saltiel Busch.
The NHCAA Fraud Fighter’s Handbook. A Guide to Health Care Fraud Investigations & SIU Operations

Selamat belajar!

drg. Puti Aulia Rahma, MPH

tes

Latar Belakang

Kehadiran lembaga BPJS dalam sistem kesehatan Indonesia merupakan hal yang menarik. BPJS merupakan sebuah lembaga yang dalam konteks jenisnya bukan lembaga dalam sistem kesehatan. Berdasarkan UU, BPJS merupakan lembaga yang berada dalam kelompok lembaga keuangan yang diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. BPJS mempunyai cabang di dearah dalam bentuk kantor Regional dan Cabang yang jumlahnya tidak sama persis dengan jumlah propinsi dan kabupaten. Sebagai gambaran, Propinsi Jawa Tengah dan DIY berada dalam satu BPJS Regional.

Satgas BPJS Awasi Pelaksanaan JKN

MAKASSAR, FAJAR — Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Sulsel bersama empat organisasi profesi dan BPJS Kesehatan, membentuk Satuan Tugas (Satgas) yang akan mengawasi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Organisasi profesi yang terlibat dalam Satgas ini, yakni Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI), Ikatan Bidan Indonesia (IBI), Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), dan Ikatan Apoteker Indonesia (IAI).

Masalah Tarif di JKN Akan Diperbaiki Dalam 2 Minggu Ini

Jakarta (beritasatu.com) – Sekretaris Jendral (sekjen) Kementerian Kesehatan (Kemkes), dr Supriyantoro, mengatakan, BPJS Kesehatan akan memprioritaskan masalah tarif kesehatan yang masih sering menjadi keluhan. Dijanjikan maksimal dua minggu ini masalah tarif tersebut akan diselesaikan.

Dunia Nantikan Keberhasilan JKN di Indonesia

Metrotvnews.com, Jakarta: Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah berlaku di Indonesia sejak 1 Januari 2014. Walaupun belum seluruh daerah di Tanah Air terjamah, nyatanya pelaksanaan JKN ini tengah menjadi sorotan dunia.

Saat BPJS dan KJS Dibandingkan

Liputan6.com, Jakarta : Dibandingkan dengan pelayanan kesehatan sebelumnya, pelayanan rumah sakit saat ini dinilai terlalu menyulitkan masyarakat. Apalagi dengan adanya kartu BPJS Kesehatan yang baru, banyak masyarakat harus mondar-mandir daftar dan mengantri lama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Wamenkes: Sistem “Fee for Service” untuk Dokter Tak Mendidik

JAKARTA, KOMPAS.com – Wakil Menteri Kesehatan Ali Gufron mengatakan, sistem fee for service tidak mendidik karena dokter akan memberikan obat dan tindakan yang mungkin tidak dibutuhkan oleh pasien.

Berbagai Lembaga di Luar Negeri yang Dibentuk Untuk Pencegahan dan Pemberantasan Fraud

Prof. Laksono Trisnantoro mencatat bahwa di berbagai belahan dunia telah dibentuk berbagai lembaga khusus untuk mencegah dan memberantas fraud dalam bidang pelayanan kesehatan.

Lembaga ditingkat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan antara lain adalah Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.

Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN) memiliki misi yang bertujuan untuk: 1) Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan. 2) Mengumpulkan dan membagi informasi tentang tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud. 3) Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan. 4) Mengembangkan program pelatihan besama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud.

Amerika Serikat yang merupakan negara dengan pelayanan kesehatan bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan asuransi kesehatan swasta. Pemerintah mendirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) sejak tahun 1985 dan diprakasai oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.

NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misi dari NHCAA adalah untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.

Sedangkan Inggris merupakan negara yang pelayanan kesehatannya berdasarkan sistem kesehatan yang bukan asuransi kesehatan. Seluruh penduduk Inggris, kaya dan miskin, mendapat lindungan dari National Health Service (NHS). Di Inggris terdapat lembaga anti fraud yang disebut sebagai the Health Insurance Counter Fraud Group UK (HICFG)

HICFG merupakan lembaga yang digagas oleh industri kesehatan untuk mencegah, dan mendeteksi fraud di dalam pelayanan kesehatan dan industri asuransi kesehatan. Mengapa ada industri asuransi kesehatan? Walaupun Inggris menggunakan sistem NHS ternyata masih banyak masyarakat yang tidak cocok dengan NHS dan bersedia membayar untuk asuransi kesehatan swasta serta memperoleh pelayanan dari sistem ini. Oleh karena itu, keanggotaan HICFG tediri atas berbagai perusahaan asuransi kesehatan dan didukung oleh the Association of British Insurers. Hal menarik ternyata sudah ada partisipasi dari City of London Police dan NHS Counter Fraud.

Pendirian HICFG didedikasikan untuk: 1) Mengembangkan pendekatan berbasis intelijen yang professional untuk meminimalisasi fraud dalam industri asuransi kesehatan swasta; 2) Meningkatkan kemampuan professional di industri asuransi kesehatan untuk mencegah fraud; 3) Meningkatkan pemahaman masyarakat mengenai fraud di pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan.

Bagaimana dengan Indonesia?

Pentingnya Menyusun Kurikulum Pendidikan Kesehatan dan Riset Kebijakan Dalam Topik “Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional”

Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Di Indonesia walaupun belum dapat dibuktikan, namun sistem Jamkesmas yang saat ini dilanjutkan dalam JKN sudah menunjukan adanya gejala fraud.

Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan membawa dampak terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta. Definisi fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain, sebuah upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.

Dalam pelayanan kesehatan, fraud adalah segala bentuk kecurangan dan ketidakwajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

Masalah fraud di Indonesia akan memperburuk ketimpangan geografis dalam JKN. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, sehingga fraud akan menyedot dana BPJS. Beberapa faktor lain juga akan membuat fraud akan meningkat, antara lain: persepsi pemberi pelayanan akan besaran INA CBG yang dianggap rendah; IT di RS belum siap untuk memperoleh data fraud (data fraud yang ditemukan PT. Askes saat ini masih jauh di bawah 1%); pemberantasan fraud masih belum mempunyai kekuatan hukum: KPK belum memikirkan sampai penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih dalam situasi observasi; dan motivasi mencari “keuntungan ekonomi” merupakan naluri dasar manusia.

Berdasarkan hal tersebut, maka muncul kekhawatiran besar bahwa kerugian negara diperkirakan akan bertambah namun bukti sulit didapat. Untuk itu, diperlukan berbagai program pelatihan yang dapat menambah jumlah tenaga ahli yang mampu mencegah fraud di jaminan kesehatan.

Pelatihan tersebut harus dapat meningkatkan pemahaman mengenai bentuk fraud dan upaya pencegahannya, meningkatkan kemampuan dalam menyusun proposal riset kebijakan tentang fraud, menyusun kurikulum anti fraud dalam program pendidikan S1 Kedokteran, program pendidikan dokter spesialis, dan fellows serta dapat menjadi dasar awal untuk kerjasama dengan BPJS dan OJK, serta KPK dalam pencegahan dan pengurangan fraud.

Salah satu pelatihan tersebut saat ini sudah dimulai dijalankan, yaitu melalui metode “blended learning“, suatu metode pelatihan yang menggabungkan antara pelatihan jarak jauh (e-learning) serta tatap muka (workshop atau seminar). Pelatihan ini direncanakan akan diikuti oleh berbagai individu yang berasal dari: FK Universitas Airlangga, FK Universitas Andalas, FK Universitas Brawijaya, FK Universitas Gadjah Mada, FK Universitas Indonesia-RSCM (Departemen CEEBM), FK Universitas Maranatha, FK Universitas Mulawarman, FKM Universitas Halu Oleo, FKM Universitas Sriwijaya, Kementerian Kesehatan RI (Biro Perencanaan), RS Akademik UGM, RS Parung Bogor, RSUD Bima, RSUD Saiful Anwar, RSUD Soetomo Surabaya, RSUD Ulin Banjarmasin. Informasi lebih jauh tentang pelatihan ini dapat dilihat disini

Modul 6: Menyusun Usulan Kegiatan untuk Memecahkan Masalah Terkait Upaya Pencegahan, Deteksi, dan Penindakan Fraud Layanan Kesehatan di FKTP

DESKRIPSI

Selama tiga minggu ke depan (23 November – 11 Desember 2015) Bapak dan Ibu akan masuk ke modul VI dengan tema “Menyusun Usulan Kegiatan untuk Memecahkan Masalah Terkait Upaya Pencegahan, Deteksi, dan Penindakan Fraud Layanan Kesehatan di FKTP”. Modul VI ini merupakan modul terakhir dalam rangakaian Blended Learning Pencegahan, Deteksi dan Penindakan Fraud dalam Era JKN Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer (FKTP). Dalam modul ini Bapak dan Ibu akan menyusun sebuah usulan kegiatan untuk menyelesaikan masalah terkait upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud layanan kesehatan di FKTP. Bapak dan Ibu diharapkan dapat berfikir analitis terhadap permasalah-permasalahan yang ditemui di lapangan. Untuk menyelesaikan masalah tersebut, Bapak dan Ibu diharapkan dapat menggunakan semua referensi, baik berupa literatur maupun peraturan-peraturan, yang telah diberikan pada pembelajaran modul-modul sebelumnya. Referensi ini dapat Bapak dan Ibu gunakan sebagai dasar teori dalam usulan kegiatan penyelesaian masalah. Referensi sangat penting digunakan untuk membantu Bapak dan Ibu memberikan usulan pemecahan masalah yang tepat guna yang sudah permah diuji coba sebelumnya. Bapak dan Ibu diharapkan dapat juga menyusun usulan kegiatan ini dengan mempertimbangkan kondisi di masing-masing lapangan. Usulan kegiatan yang merupakan kombinasi antara teori dan pengalaman di lapangan diharapkan dapat menjadi sebuah solusi yang implementatif terhadap masalah terkait upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud layanan kesehatan di FKTP di lingkungan kerja Bapak dan Ibu.

TUJUAN PEMBELAJARAN MODUL VI

Pembelajaran modul VI ini bertujuan untuk mendorong Bapak dan Ibu berfikir analitis terhadap permasalahan yang Bapak dan Ibu temui di lapangan terkait upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud layanan kesehatan. Dari pemikiran ini Bapak dan Ibu diharapkan dapat menghasilkan sebuah usulan kegiatan untuk menyelesaikan permasalahan-permasalahan tersebut.

KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul VI dilaksanakan pada Kamis, 26 November 2015 pukul 10.00 – 12.00 WIB, bersamaan dengan webinar modul V. Dalam webinar akan dibahas mengenai poin-poin penting tata cara penyusunan usulan kegiatan terkait upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud layanan kesehatan di FKTP.

PENUGASAN

Untuk memenuhi nilai penugasan setiap modul, silakan Anda kerjakan tugas terlampir:
Tugas Modul 6. Menyusun Usulan Kegiatan untuk Memecahkan Masalah Terkait Upaya Pencegahan, Deteksi, dan Penindakan Fraud Layanan Kesehatan di FKTP

[button type=”primary” target=”_blank” link=”https://mutupelayanankesehatan.net/images/2015/MPKR/Template_POA.docx”]Download Template PoA[/button]

File tugas Anda mohon diberi nama dengan kode berikut:
MPKP-YY – …. – M6-2015

Keterangan:

YYY = Inisial nama Anda.
……. = Nama kantor cabang BPJS anda

Contoh:

Maria Magdalena Sari dari BPJS Sibolga, maka judul file yang Anda kirimkan bernama MPKP-MMS-Sibolga-M6-2015

mail Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word pada hari Kamis, 10 Desember 2015 sebelum pukul 24.00 wib ke e-mail blfraudpkmkugm@gmail.com

Selamat belajar!

Tim Blended Learning Pelatihan Pencegahan, Deteksi, dan Penindakan Fraud dalam Layanan Kesehatan Pada Era JKN di FKTP dan FKRTL