MEDAN (Okezone.com) – Sejumlah pasien dan pengelola rumah sakit di Sumatera Utara mengeluhkan masih sangat buruknya pengelolaan sistem jaminan sosial oleh PT Askes selaku Badan Perlindungan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Khususnya terkait obat-obatan yang diberikan kepada pasien peserta BPJS, dinilai kurang bermutu.
Clinical Pathway Perbaiki Proses Pelayanan Stroke
Ugm.ac.id – Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker. Stroke menjadi penyebab kecacatan nomor satu di seluruh dunia. Kematian akibat stroke di Amerika Serikat, misalnya, mencapai lebih dari 160.000 pertahunnya, sedangkan angka kecacatan permanen mencapai 30% pada pengamatan pertama setelah serangan stroke.
Measuring Quality of Care for Older Adults With Serious Illness
healthaffairs.org. In the United States, value is the new health care imperative – improving quality while controlling costs. We spend nearly twice the rate of comparable nations, yet have poorer health outcomes. In 2010, President Obama signed the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), mandating a new emphasis on paying for value, not volume.
Our greatest opportunity to enhance value in US health care is to improve quality of care for older adults with serious illness – the group who uses the most health care services.
Belajar dari Negara Lain: Cara Menjaga Mutu Layanan Kesehatan dalam Era BPJS
Belum genap 1 bulan BPJS Kesehatan diberlakukan di Indonesia, berita-berita buruk dan keluhan tentang pelaksanaan BPJS sudah marak bermunculan. Dirangkum dari situs Liputan6.com, anggapan-anggapan buruk maupun keluhan atas pelaksanaan BPJS Kesehatan ini datang dari berbagai kalangan. Mulai dari masyarakat yang mengeluhkan beberapa layanan yang ternyata tidak ditanggung BPJS; organisasi profesi yang masih mempertanyakan besaran kapitasi; hingga pernyataan mantan menteri kesehatan RI, Dr. dr. Siti Fadhilah Supari, Sp. JP(K), yang mengatakan bahwa sistem penarikan iuran BPJS yang tidak sesuai konstitusi.
Untuk merebut hati pihak-pihak yang merespon negatif terhadap BPJS, pemerintah punya tugas besar. Pemerintah harus dapat membuktikan bahwa program baru ini dapat memberi nilai “plus” dibanding program sebelumnya. Pemerintah harus menjamin mutu layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta BPJS. Selain itu, agar layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dapat lebih bermutu, pemerintah juga punya tugas untuk “memuaskan” provider.
Penelitian yang dilakukan oleh Dalinjong, dkk. (2012)1, menunjukkan bahwa secara umum, peserta maupun bukan peserta jaminan kesehatan merasa puas dengan layanan yang diberikan provider. Namun, adanya peningkatan utilisasi failitas kesehatan oleh peserta jaminan kesehatan menyebabkan tingginya beban kerja provider. Ini berdampak kepada perilaku provider terhadap peserta jaminan kesehatan. Akibatnya, beberapa peserta jaminan kesehatan harus mengalami waktu tunggu yang panjang, kekerasa verbal, tidak diperiksa secara fisik dan diskriminasi dibandingkan pasien kaya ataupun pasien yang bukan peserta jaminan kesehatan. Selain itu, akibat adanya skema jaminan kesehatan nasional ini, pembayaran klaim menjadi tertunda. Ini memberikan pengaruh terhadap operasional fasilitas kesehatan dan juga mempengaruhi perilaku provider. Akibatnya, provider lebih memilih untuk melayani pasien yang dapat membayar tunai segera pasca perawatan. Hasil penelitian Dalinjong, dkk. ini menjadi bukti bahwa baik pasien maupun provider harus sama-sama dipuaskan.
Untuk menjaga mutu layanan kesehatan dalam era BPJS Kesehatan, pemerintah dapat belajar dari beberapa negara di dunia yang sudah lebih dulu mengimpelementasikan skema asuransi kesehatan nasional. Salah satunya adalah Thailand. Untuk menjamin mutu layanan kesehatan dalam skema jaminan kesehatan nasional, Thailand melakukan hal-hal berikut ini2: pendaftaran fasilitas-fasilitas kesehatan; mempromosikan akreditasi rumah sakit; memperkuat sistem finansial; melakukan survei kepuasan; memperkuat sistem audit; dan melakukan manajemen komplain.
Fasilitas-fasilitas kesehatan yang mendaftar menjadi mitra untuk melayani pasien dengan jaminan kesehatan di Thailand harus memenuhi aspek registrasi dan perizinan. Misalnya, rumah sakit (RS) harus mematuhi undang-undang rumah sakit seperti memiliki surat izin atau memenuhi berbagai persyaratan yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan. Personel yang bekerja di rumah sakit juga harus memiliki izin dan mematuhi standar yang ditetapkan. Pada tahun 2011, sudah terdapat 44 RS swasta dan 167 klinik swasta yang terdaftar bermitra dengan National Health Security Office (NHSO).
Fasilitas-fasilitas kesehatan yang mendaftarkan diri untuk bermitra dengan NHSO akan dinilai kesiapannya untuk memberi pelayanan. Kriteria penilaian mencakup infrastruktur, tenaga kerja, peralatan, obat-obatan, sistem manajemen dan kondisi kelengkapan fasilitas kesehatan. Kemudian, NHSO akan memverifikasi keberlanjutan kontrak dan pemantauan rutin. Semua tahapan ini berlaku bagi semua jenis fasilitas kesehatan mulai dari layanan primer hingga rumah sakit. Baik fasilitas kesehatan milik pemerintah maupun swasta.
Pada tahun 2007, NHSO juga memperkenalkan program “Pay for Quality Performance“. Tujuan program ini adalah untuk memberi insentif finansial untuk memotivasi berbagai pihak untuk melakukan peningkatan mutu berkelanjutan. Ada tiga metode yang dilakukan dalam program ini yaitu NHSO membuat indikator penilaian mutu dan kinerja, melakukan penilaian terhadap RS dan membayar RS sesuai dengan nilai yang didapat. Key indicator untuk penilaian kinerja secara umum disusun oleh NHSO pusat. Untuk menyesuaikan dengan kondisi lokal masng-masing daerah, kantor NHSO cabang akan memilih indikator yang akan dijadikan prioritas di daerahnya sehingga terbentuk indikator regional. Indikator regional ini digunakan untuk menilai kinerja rumah-rumah sakit di regional tersebut. Masing-masing kantor cabang regional ini juga menentukan anggaran untuk sebagai insentif untuk RS berkinerja baik di daerah tersebut. Semakin tinggi nilai yang didapat sebuah RS, makin tinggi pula insentif yang akan didapat. Insentif ini memiliki plafon 20 THB per populasi UHC.
Untuk memantapkan kualitas layanan di RS, NHSO menggalakkan akreditasi RS. Status akreditasi RS (terkareditasi, terakreditasi tingkat 2 dan terakreditasi tingkat 1) merupakan indikator dalam program “Pay for Quality Performance”. Status terakreditasi artinya RS sudah memenuhi seluruh standar (standar RS dan profesi) dan menjalankan budaya mutu. Terakreditasi tingkat dua artinya RS sudah memiliki jaminan mutu dan quality improvement berkelanjutan yang fokus kepada proses. Terakreditasi tingkat satu artinya RS memiliki peninjauan mutu untuk mencegah resiko. Dari data NHSO, diketahui bahwa pada tahun 2007, sebanyak 42,9% RS mendapat akreditasi tingkat 1 sedangkan 31,3% RS mendapat status akreditasi dan 20% RS mendapat akreditasi tingkat 2. Pada tahun 2011, komposisi ini berubah. Jumlah RS yang mendapat status terakreditasi menempati posisi tertinggi (63,6%) diikuti RS dengan status akreditasi tingkat 2 (29,9%) dan status akreditasi tingkat 1 (6%).
Untuk mengetahui tingkat kepuasan anggota UHC, NHSO melakukan survei kepuasan. Survei ini dilakukan kepada pasien dan provider. Dari data yang dikumpulkan sejak tahun 2003 sampai 2013, diketahui bahwa kepuasan pasien dan provider mengalami peningkatan selama pelaksanaan UHC ini. Kepuasan pasien berada meningkat dari 83,01 % di tahun 2003 menjadi 95,49% di tahun 2013, sedangkan kepuasan provider meningkat dari 45,6% di tahun 2003 menjadi 67,60% di tahun 2013. Lebih lanjut, dalam survei tersebut pasien menilai bahwa kualitas perawatan dokter lebih meningkat saat adanya program UHC ini. Survei ini dilakukan secara independen oleh ABAC Poll Research Center, Assumption University.
NHSO juga melakukan audit di RS. Pada biro Audit di NHSO, auditornya merupakan auditor independen yang bekerja sama dengan NHSO. Auditor ini bersertifikat dan kualitas auditor ini juga diaudit tiap tahun. Audit yang dilakukan terhadap RS meliputi audit tagihan, audit kelengkapan dan kualitas rekam medik serta audit terhadap kualitas layanan. Audit tagihan meliputi audit coding (ringkasan pasien keluar dan coding yang akurat) dan billing audit. Audit terhadap kualitas layanan meliputi diagnosis dan perawatan yang mengacu pada standar atau pedoman serta sember-sumber utilisasi.
Pelayanan UHC di Thailand belum sempurna. Masih banyak kekurangan yang menimbulkan keluhan dari para pasien. Keluhan-keluhan pasien dapat disampaikan ke Standard and Quality Control Board NHSO di call center 1330. Keluhan yang masuk akan ditindaklanjuti oleh Investigation Committee. Investigasi akan meliputi pasien dan provider. Bila pasien mendapatkan layanan yang tidak masuk akal, mendapat tagihan biaya perawatan melebihi standar atau ditarik bayaran padahal tidak seharusnya membayar maka komite investigasi akan melakukan tindakan mulai dari pemberian saran, pemberian ganti rugi hingga pengembalian biaya sepenuhnya. Bila fasilitas kesehatan tidak dapat memenuhi standar layanan, maka komite investigasi akan melakukan tindakan mulai dari memberikan saran, memberlakukan denda administrasi dan melakukan pelaporan kepada lembaga berwenang.
Di Taiwan3, untuk menjaga mutu layanan kesehatan dalam era jaminan kesehatan nasional, dilakukan berbagai program pemantauan mutu menggunakan teknologi informasi dan pembayaran insentif. Bentuk inovasi teknologi informasi yang digunakan untuk meningkatkan kualitas jaminan kesehatan nasional di Taiwan adalah IC-Card. Kartu yang berukuran sebesar kartu kredit ini dapat menyimpan informasi lengkap pemegangnya. Kartu ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara National Health Insurance (NHI) dan provider serta dapat digunakan juga untuk mentransfer rekam medik antar provider (sesuai persetujuan pasien). Sharing informasi klinis ini tentunya dapat membantu menurunkan duplikasi layanan kesehatan dan mencegah pasien-pasien Taiwan melakukan “doctor shopping”. Terkait pembayaran insentif, Taiwan menggunakan pendekatan pembayaran berbasis keluaran klinik yang disebut fee-for outcomes (FFO). Sebagai contoh, dokter yang dapat menunjukkan peningkatan keluaran klinis, seperti mengurangi penggunaan trigliserid pada pasien diabetes, akan diganjar dengan honor yang lebih tinggi pada tahun depan.
Besaran kapitas untuk provider memang menjadi isu yang cukup sensitif dalam pelaksanaan BPJS saat ini di Indonesia. Hal yang sama juga muncul di Burkina Faso. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Robyn, dkk.4, diketahui bahwa pemberian kapitasi yang rendah, dapat menurunkan motivasi provider untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada peserta jaminan kesehatan. Untuk menghindari hal serupa terjadi, Indonesia dapat juga mengadopsi usulan-usulan Robyn, dkk. yaitu dengan memperbaiki metode pembayaran kepada provider. Pertama, Robyn mengusulkan untuk meningkatkan besaran kapitasi. Besaran kapitasi ini harus menjamin provider menerima sumber daya yang cukup untuk memberi pelayanan komprehensif kepada peserta jaminan kesehatan. Kedua, memperkenalkan metode pemberian insentif langsung kepada provider berdasarkan kuantitas atau kualitas layanan kepada peserta jaminan kesehatan. Ketiga, memperkenalkan metode pemberian bonus kepada fasilitas kesehatan yang dikaitkan dengan keluaran layanan di area cakupan fasilitas kesehatan tersebut.
Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH
Sumber:
- Dalinjong PA and Laar AS, The national health insurance scheme: perceptions and experiences of health care providers and clients in two districts of Ghana, Health Economics Review 2012, 2:13.
- Health service and Quality Assurance oleh Ms. Kanjana Sirigomon yang dipresentasikan dalam workshop CAP UHC Bangkok, 25 – 29 November 2013
- Tsung-Mei Cheng, Taiwan’s New National Health Insurance Program: Genesis And Experience So Far, Health Affairs, 22, no.3 (2003):61-76
- Robyn et al.; Does enrollment status in community-based insurance lead to poorer quality of care? Evidence from Burkina Faso; International Journal for Equity in Health; 2013; 12:31
{module [150]}
Cabut Regulasi Penghambat BPJS
Hukumonline.com – Pelaksanaan JKN yang digelar BPJS Kesehatan masih menghadapi berbagai masalah. DPR juga sudah mencium gelagat potensi munculnya masalah. Murut Sekjen KAJS, Said Iqbal, pelayanan yang diterima peserta BPJS Kesehatan, terutama yan sebelumnya menjadi peserta Jaminan Pemeliharaan Kerja (JPK) Jamsostek dan Askes ketika beralih ke BPJS Kesehatan menjadi lebih buruk.
Continue reading
Semua Dokter di Boyolali Diwajibkan Punya Klinik Pratama
Boyolali (Solopos.com) –Bupati Boyolali, Seno Samodro, menargetkan seluruh dokter di Boyolali harus mempunyai paling tidak satu klinik pratama.
Poster Ilmiah
Mutu Obat dan Pelayanan Menurun, BPJS Kesehatan Dinilai Gagal
Jakarta (Detik.com) – Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dicanangkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan telah berjalan selama 24 hari sejak dimulai tanggal 1 Januari yang lalu. Namun dengan menurunnya mutu pelayanan medis dan mutu obat yang dirasakan masyarakat, sistem ini dinilai telah gagal menjalankan tugasnya.
RS Pemerintah di Indonesia Perlu (Lagi) diprivatisasi Dalam Era Jaminan Kesehatan Nasional untuk Menjamin Mutu dan Efiensi
International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) dalam penelitiannya menyebutkan bahwa banyak negara dengan sistem kesehatan nasional (universal health systems) bergantung terutama pada RS publik (RS pemerintah) untuk menyediakan pelayanan kesehatan akut, namun demikian banyak pengambil kebijakan melakukan eksperimen dengan melibatkan RS privat dalam pelayanan kesehatan dengan harapan dapat memberikan layanan yang lebih cost-effective.
ISPOR kemudian meneliti dampak dari privatisasi RS publik di 3 negara bagian Amerika Serikat (California, Florida, and Massachusetts) selama periode 1994 sampai 2003 terhadap 3 aspek: 1) profitability, 2) produktifitas dan efisiensi, serta 3) manfaat bagi masyarakat. Hasil penelitian menujukan bahwa dengan privatisasi RS dapat meningkatkan margin keuntungan operasional, menurunkan LOS dan meningkatkan BOR, serta dapat meningkatkan akses bagi masyarakat.
Dalam kontesk di Indonesia, apakah penelitian tersebut menyarakan agar RS pemerintah di Indonesia di privatisasi saja? Terhitung hampir sebulan penyelenggaraan BPJS Kesehatan di Indonesia, masih banyak keraguan yang dirasakan. Salah satu pertanyaan besar yang masih menimbulkan keraguan adalah apakah sarana pelayanan kesehatan kita mampu untuk memberikan pelayanan yang bermutu ditengah begitu banyak masalah yang ada? Bagaimana dengan daerah tertinggal dan terpencil dengan segala kekurangan dan keterbatasan sumber daya? Dilihat dari mutu pelayanan yang diberikan oleh sarana pelayanan kesehatan pemerintah yang masih rendah, apakah perlu memindahkan kepemilikan sarana pelayanan kesehatan milik pemerintah ke pihak swasta (privatisasi)?
Rumah sakit pemerintah atau public hospital memainkan peranan penting dalam menyokong akses masyarakat ke pelayanan kesehatan, bahkan di negara dengan sistem Universal Health Coverage (UHC) sekalipun. Dengan sistem kepemilikan publik, pelayanan rumah sakit pemerintah dirasa kurang efisien dan tidak menjawab kebutuhan dari masyarakat, hal ini bisa dikarenakan terlalu banyaknya pengaruh politik, atau bisa juga karena kekurangan dorongan untuk menghasilkan pelayanan yang efektif dan efisien. Rumah sakit pemerintah sering dijadikan sebagai pilihan terakhir dan satu-satunya bagi masyarakat miskin atau masyarakat penerima bantuan asuransi. Oleh karena itu policymakers di banyak negara didunia mulai memikirkan untuk memindahkan kepemilikan rumah sakit pemerintah ke pihak swasta (privatisasi) demi meningkatkan mutu pelayanan bagi masyarakat sebagai pengguna.
Di negara-negara berkembang di Amerika dan Eropa, kebijakan privatisasi sudah populer sejak lama dengan tujuan untuk meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan. Privatisasi merujuk pada hubungan antara sektor pemerintah dan swasta termasuk outsoursing, kerjasama, kontrak, dan hak suara. Privatisasi menuntun rumah sakit kepada perubahan penguasaan menjadi corporate dan penggantian sistem managemen, yang mana berdampak pula pada perubahan tujuan, insentif, dan kontrol, lebih jauh lagi membawa perubahan pada strategi, struktur, dan budaya kerja.
Dalam kaitannya dengan tarif, sebuah studi menyatakan bahwa privatisasi tidak serta merta menurunkan tarif justru rumah sakit yang “diprivatisasi” dengan tujuan for-profit cenderung menaikan tarif pelayanan kesehatan. Ada juga yang menurunkan tarif dengan konsekuensi pelayanan yang kurang memberikan keuntungan ditiadakan seperti perawatan trauma dan kejiwaan.
Dalam 25 tahun terakhir, negara-negara di Eropa sudah mulai menerapkan kebijakan privatisasi pada rumah sakit mereka, baik itu privatisasi secara penuh maupun kepemilikan bersama demi meningkatkan daya saing rumah sakit. Para policymakers percaya bahwa meningkatkan daya saing rumah sakit merupakan solusi yang efektif untuk mempertahankan kelangsungan sistem Universal Health Coverage (UHC). Di Amerika sendiri pada tahun 1994 terdapat 5229 rumah sakit, 26% merupakan rumah sakit pemerintah, 60% rumah sakit non-profit, dan 14% for-profit. Namun pada periode 1994-2003 jumlah rumah sakit pemerintah berkurang menjadi 18% dari 1371 menjadi 1121, sedangkan jumlah rumah sakit for-profit meningkat dari 719 menjadi 790. Hal ini disebabkan karena beberapa faktor diantaranya jumlah masyarakat yang tidak memiliki asuransi meningkat, kebijakan subsidi yang secara tajam menurunkan tarif pembayaran, dan komitmen dari pemerintah lokal yang berkurang.
Sebuah studi penilaian dampak privatisasi rumah sakit di 3 negara bagian di USA (Massachusetts, Florida, dan California) menunjukan bahwa adanya peningkatan keuntungan operasional pada rumah sakit yang telah “diprivatisasi”, sedangkan untuk non-operasional mengalami penurunan, hal ini disebabkan karena rumah sakit tidak disubsidi lagi oleh pemerintah. Kenaikan keuntungan operasional bisa disebabkan karena kenaikan penghasilan (menaikan tarif, atau meningkatkan pelayanan pada pelayanan yang memberikan keuntungan) atau karena pemangkasan biaya operasional (mengurangi kapasitas seperti jumlah tempat tidur dan outpatient clinic). Selain itu lama tinggal di rumah sakit menurun setelah rumah sakit mengalami privatisasi, pada umumnya lama tinggal berhubungan dengan efisiensi pelayanan dengan kondisi pelayanan pasca-akut yang baik. Namun banyak rumah sakit dalam studi ini memangkas pelayanan yang kurang menguntungkan seperti pelaynaan ketergantungan alcohol dan obat-obatan, pelayanan gigi dan mulut, pelayanan HIV-AIDS, pusat edukasi pasien, dan lain sebagainya. Walaupun kurang memberikan keuntungan namun pelayanan ini dibutuhkan oleh masyarakat.
Privatisasi bisa jadi merupakan salah satu cara untuk meningkatkan financial rumah sakit, misalnya dengan menaikan tarif atau memangkas pelayanan yang dirasa kurang menguntungkan tetapi dibutuhkan masyarakat, namun hal yang perlu mendapat perhatian adalah cara tersebut bisa menimbulkan masalah pada akses, keterjangkauan, dan kelayakan pelayanan yang seharusnya diterima masyarakat. Jadi privatisasi tidak hanya berdampak pada rumah sakit saja tetapi juga pada akses dan keterjangkauan masyarakat.
Pada dasarnya privatisasi bertujuan untuk meningkatkan daya saing rumah sakit, menghemat biaya operasional, dan meningkatkan mutu pelayanan. Pertanyaannya adalah dengan kondisi kita sekarang ini apakah perlu kita “memprivatisasi” rumah sakit kita agar mampu bersaing di era JKN ini?
Penulis: Stevie Ardianto Nappoe, SKM. Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran, Universitas Nusa Cendana. Kupang, NTT.
{module [150]}
Konggres Pertama InaHEA: Mana Optimisme Jaminan Kesehatan Nasional Indonesia?
Minggu lalu baru saja diselanggarakan konggres pertama Indonesian Health Economic Association (InaHEA) di Bandung. Kongres pertama para ekonom kesehatan ini dibuka oleh Presiden InaHEA, Prof. Hasbullah Thabrany dan oleh Sekjen Kemenkes RS dr. Supriyantoro. (baca disini untuk laporan lengkap)
Dalam pembukaannya Prof Hasbulah menyampaikan keresahannya atas pelaksanaan JKN/BPJS terkait dengan kepesertaan, mekanisme pemberian pelayanan kesehatan hingga besaran preminya. Prof. Hasbullah berharap bahwa kongres tersebut dapat menjadi ajang kerjasama antara ekonom kesehatan untuk memberikan masukan untuk pelaksanaan JKN. Sedangkan Dr. Supriyantoro mengungkapkan berbagai tantangan yang terkait dengan JKN, mulai dari sulitnya menyusun National Health Account, membangun sistem informasi, komitmen pemerintah daerah, pengadaan dan produksi alat kesehatan, harga obat, keluhan para dokter spesialis, hingga proses monitoring evaluasi dan sebagainya. Sama halnya dengan Prof. Hasbulah, dr. Supriyantoro juga berharap agar kongres ini dapat mengidentifikasi, menganalisa dan mengusulkan intervensi yang perlu dilakukan.
Menarik mencermati bahwa baik kedua belah pihak dari eksekutif maupun akademisi/pengamat memberikan rasa pesimis dan kegalauan dalam penerapan JKN bagi para peserta kongres. Pesimisme serupa juga ditunjukan dari berbagai berita dalam media masa. Hasil kajian dari 242 media masa selama tanggal 1-14 Januari menunjukan bahwa persentase berita negatif meningkat dari minggu I ke minggu II, yaitu dari sekitar 30% menjadi sekitar 50% (baca disini untuk laporan lengkapnya).
Kita akui bersama bahwa BPJS/JKN masih memiliki banyak kekurangannya, untuk itu kita memerlukan semangat besar untuk melakukan perbaikan, berita negatif perlu diikuti dengan usulan solusi, perlu juga diimbangi dengan berita positif. Tentu saja semangat saja tidak cukup, perlu mekanisme untuk menularkan rasa semangat kapada orang lain, kecerdasan mencari solusi, membangun kedisiplinan dalam penerapan dan kejujuran. Dengan semangat positif tersebut tentu lebih mudah bagi bangsa Indonesia menggapai kesuksesan mewujudkan Jaminan Kesehatan Nasional yang bermutu dan efisien. (Hanevi Djasri)
{module [152]}