A. Strategi Pencegahan Fraud

Pencegahan fraud harus dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit.

Pencegahan Fraud di rumah sakit dilakukan dengan memperhatikan error, waste dan abuse yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.

Pencegahan Fraud dilakukan melalui :

  1. Kebijakan dan regulasi anti fraud.
    Rumah sakit harus menetapkan kebijakan untuk mencegah dan memerangi fraud, serta menerbitkan regulasi, standar dan pedoman yang harus dipatuhi oleh seluruh sumber daya manusia yang ada di rumah sakit. Kepatuhan atas regulasi, standar dan pedoman diharapkan dapat mencegah terjadinya perbuatan fraud di rumah sakit. Dalam hal sumber daya manusia yang ada pada rumah sakit melakukan pelanggaran atas regulasi, standar dan pedoman dalam mencegah fraud, rumah sakit harus memberikan sanksi.
    1. Kebijakan rumah sakit harus dapat meyakinkan seluruh sumber daya manusia rumah sakit bahwa fraud adalah kejahatan terhadap publik yang merugikan keuangan negara dan masyarakat, serta menghalangi keberhasilan negara dalam upaya menyehatkan dan menyejahterakan rakyatnya. Sumber daya manusia rumah sakit harus bisa memahami bahwa tindakan fraud dapat diancam dengan sanksi pidana dan administratif/disiplin sekaligus. Sanksi dapat berupa pidana penjara, pengembalian dana dan/atau denda, serta dapat berupa pencabutan Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Praktik (SIP) dan/atau surat penugasan klinis (clinical appointment) bagi tenaga kesehatan, atau pencabutan izin operasional bagi institusi rumah sakit. Untuk itu, sosialisasi melalui berbagai metode komunikasi, informasi dan edukasi harus dilakukan secara terus menerus.

      Demikian pula, kebijakan rumah sakit juga harus mampu memberi pencerahan kepada sumber daya manusia di rumah sakit bahwa abuse dan waste merupakan tindakan yang lebih didasari moral hazard daripada nalar medis, meskipun seringkali dapat ditutupi dengan justifikasi klinis. Tindakan abuse merupakan penggunaan prosedur diagnostik atau terapi yang tidak berdasarkan indikasi medis yang relevan dan cukup, tidak memiliki bukti ilmiah efektivitas yang cukup, atau tidak cost-effective. Sedangkan waste merupakan kegiatan yang tidak memiliki nilai bagi perawatan pasien (no value).

    2. Regulasi rumah sakit harus mampu mengatur dan mendorong Stakeholder rumah sakit untuk bekerja etis, profesional, sesuai standar dan bertanggungjawab – baik di bidang tata kelola klinis (clinical governance) ataupun di bidang tata kelola korporasi (corporate governance). Untuk itu regulasi rumah sakit harus dilengkapi dengan berbagai standar dan pedoman pelaksanaan yang diperlukan.

      Kebijakan dan regulasi di atas secara garis besar menyatu dengan peraturan internal rumah sakit, tetapi secara teknis dan rinci diuraikan di dalam peraturan, standar dan pedoman pelaksanaan yang tersendiri.

      Regulasi harus meliputi substansi pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya – termasuk standar perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasinya yang memastikan kepatuhan pelaksanaannya, serta penerapan sanksi pelanggarnya.

      Regulasi yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit dapat berupa pembuatan aturan kepegawaian yang tegas dan SPO (Standar Prosedur Operasional), dan menerapkan pengendalian internal yang baik.

      Regulasi juga mengatur struktur pertanggungjawaban kebijakan anti fraud, penilaian resiko fraud, sistem pelaporan fraud, pengungkapan kejadian fraud yang dilindungi (whistle blower system), standar pemeriksaan, keputusan, dan penindakan.

  2. Tata Kelola Korporasi berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
    1. Lean Management

      Rumah sakit harus menerapkan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya yang mengedepankan efektifitas dan efisiensi dalam setiap proses pelayanan.
      Salah satu bentuk kendali mutu dan biaya adalah penerapan Lean Management, yang merupakan pengelolaan rumah sakit yang menghilangkan atau mengurangi inefisiensi.

      Rumah sakit diharapkan melakukan 7 prinsip dari Lean Management, yaitu :

      1. Mereduksi atau menghilangkan kejadian yang tidak diharapkan (KTD).
      2. Memperbaiki rantai pasokan (supply chain).
      3. Menunda atau membatalkan pembangunan dan proses pengembangan rumah sakit yang dapat merugikan.
      4. Mengurangi overtime antara lain dengan melakukan perbaikan proses dan pemerataan kerja.
      5. Mengurangi lama perawatan (length of stay) dengan clinical pathway.
      6. Mengurangi pemeriksaan dan prosedur diagnostik yang tidak perlu.
      7. Mengurangi keterlambatan dan kesalahan penagihan (billing).

        Upaya menuju rumah sakit yang menerapkan konsep-konsep Lean Management dapat dilakukan melalui kerjasama yang dibangun antara rumahsakit dan penyedia yang saling menguntungkan dalam lingkungan yang jujur, mampu beradaptasi dan merespon perubahan pasar terhadap permintaan layanan dengan memberikan layanan berkualitas tinggi dan berbiaya rendah. Dengan demikian Lean Management merupakan manajemen yang mengutamakan kualitas yang baik dan bukan sekedar memotong biaya.

    2. Teknologi Informasi sangat diperlukan dalam mencapai manajemen berbasis data/bukti internal rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki sistem informasi, yang meliputi database pasien, e-medical record, e-prescription, and integrated inventory and billing, dll, sehingga mampu memonitor dan mengevaluasi semua kegiatan di rumah sakit serta efisiensi menjadi terukur.
    3. Tim Anti Fraud rumah sakit harus dibentuk, yang merupakan paduan dari anggota Satuan Pemeriksaan Internal (SPI), anggota Komite Medik dan keanggotaan lainnya. Tim ini bertugas menyosialisasikan perubahan dan budaya baru, good corporate dan good clinical governance, upaya pencegahan fraud, abuse dan waste, serta pemantauan, evaluasi, dan pelaporan. Tim bekerja berdasarkan Fraud Control Plan dan Fraud Prevention Kit yang ditetapkan oleh Direksi.
      Fraud prevention kit

  3. Tata Kelola Klinik berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
    1. Standar kompetensi dan kewenangan
      Setiap pelayanan klinis harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan klinis (clinical privileges) yang sesuai, baik tenaga medis, kefarmasian, dan keperawatan. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan pada setiap tindakan klinis akan menjamin mutu pelayanan sekaligus mengendalikan biaya sebagai akibat pencegahan waste.

    2. Standar Pelayanan
      Dalam rangka menjamin terkendalinya mutu dan biaya pelayanan medis/klinis diperlukan tata kelola klinik yang baik, melalui penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathway.

    3. Audit klinis
      Audit klinis dilakukan oleh Komite Medis dan Komite Keperawatan rumah sakit, serta dapat melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit. Audit klinis dilakukan secara berkala, secara rutin ataupun dengan tujuan khusus.

    4. Ketepatan penagihan
      Penagihan biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit hanya dapat dilakukan oleh rumah sakit secara institusional. Rumah sakit harus menetapkan prosedur penagihan, dimulai dengan standar pembuatan catatan medis yang baik dan resume medis/perawatan, coding, pemberkasan, dan verifikasi.
      Penentuan code merupakan proses yang harus sesuai dengan sistem koding dan ketentuan yang berlaku. Rumah sakit harus membentuk tim casemix yang bertugas, melatih koder, dan mereview pengkodean berkas pasien. Tim casemix terdiri dari unsur rekam medis, dokter, Teknologi Informasi, keuangan dan tenaga kesehatan lain.

  4. Peranan Pemangku Kepentingan
    1. Peranan Peserta
      Peserta memberikan informasi tentang kebenaran identitas kepesertaan serta mematuhi ketepatan membayar iuran. Khusus dalam pencegahan fraud, abuse dan waste, peserta atau keluarganya diharapkan memahami pelayanan apa yang diberikan kepada pasien agar bisa menolak penagihan pelayanan kesehatan yang tidak dia terima.

    2. Peranan Pemilik
      Pemilik mendelegasikan kepada Dewan Pengawas sebagai governing board.

    3. Peranan BPRS
      BPRS sebagai badan pengawas rumah sakit yang mengawasi pelayanan yang non teknis perumahsakitan berwenang menerima pengaduan tentang pemenuhan hak pasien, meminta penjelasan kepada rumah sakit, menerima informasi tentang pelayanan kepada pasien yang mengadu, meminta Tim yang berwenang untuk melakukan pemeriksaan.

    4. Peranan Organisasi Profesi
      Organisasi Profesi dapat terlibat sebagai mitra bestari (peer group) dalam melakukan audit klinis.

    5. BPJS Kesehatan
      Sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial bidang Kesehatan, BPJS Kesehatan membentuk:
      1. Dewan Pertimbangan Medis di setiap provinsi;
      2. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya di setiap kantor cabang;
      3. Tim Anti Fraud di setiap kantor cabang; dan
      4. Unit Pengaduan Peserta.


B. Bentuk Kegiatan Pencegahan Fraud di Rumah Sakit

Pencegahan Fraud dirumah sakit dapat dilakukan melalui kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

  1. untuk koder berupa :
    1. Mengidentifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi coding untuk mencegah koding eror;
    2. edukasi tentang pengetahuan fraud;
    3. pelatihan dan edukasi koding yang benar;
    4. penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya; dan
    5. meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnosa primer dan sekunder.
  2. untuk dokter berupa :
    1. pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku;
    2. edukasi dan memberi pemahahaman tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi fraud;
    3. meningkatkan ketaatan terhadap SPO (standar prosedur operasional); dan
    4. menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu;
  3. untuk manajemen rumah sakit berupa :
    1. Penguatan tim verifikator, investigator/auditor internal pada Satuan Pemeriksaan Internal yang khusus untuk audit klaim
      1. Tugas tim verifikator untuk menganalisa kesesuaian klaim dengan ketentuan yang berlaku untuk mencegah lolosnya praktek-praktek penagihan yang tidak wajar
      2. Verifikator bertugas mulai dari admisi pasien dan berperan dalam kegiatan sehari-hari
      3. Tugas auditor untuk melakukan surveillance data secara berkala dan berkelanjutan jika ditemukan data-data klaim yang mencurigakan dan disampaikan kepada investigator internal
      4. Tugas investigator adalah : melakukan penelusuran rekam medis, melakukan wawancara dan memberikan kesimpulan. Investigator internal bekerja atas laporan auditor. Jika terbukti adanya ketidakwajaran dalam pelayanan dan proses klaim maka investigator dapat memberikan rekomendasi.
    2. Surveillance data atau audit data rutin
      Surveilace data dapat dilakukan dengan memanfaatkan format data teks (txt)/data claim INA-CBG’s yang terdapat dalam software INA-CBG’s yang dimasukkan kedalam database untuk pengolahan data. Untuk melihat kesesuaian antara jenis kelamin, umur, diagnosis, prosedur dengan kode INA-CBG’s yang digunakan, dan melihat kesesuaian prosentase tingkat keparahan penyakit dengan kelas rumah sakit serta fasilitas rumah sakit, apakah ada data yang anomali/tidak wajar.
    3. Rumah sakit menggunakan perangkat lunak untuk pencegahan fraud.
    4. Rumah sakit diwajibkan membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan yang diberikan yang mengacu pada PNPK atau evidence base medicine. Dalam kesehariannya menerapkan pelayanan yang memenuhi evidence base medicine dan prinsip kendali mutu dan biaya dengan mengimplementasikan clinical pathway.
    5. Manajemen rumah sakit membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan. Pasien diedukasi mengenai rencana asuransi, pelayanan, berapa banyak mereka membayar, diagnosis penyakit, kesesuaian pelayanan yang diberikan.
    6. Manajemen Rumah Sakit membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi fraud.

Dalam pencegahan fraud di RS dibutuhkan peranan manajemen Rumah Sakit dalam memiliki komitmen, dan integritas dan menerapkan prinsip-prinsip dalam corporate governance dan clinical governance.

{jcomments on}