Setelah upaya pencegahan terjadinya fraud dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit selanjutnya dilakukan upaya deteksi dini fraud. Deteksi dini Fraud dilakukan sebelum pengajuan klaim kepada BPJS secara berkala/rutin dengan menggunakan data klaim yang akan diajukan kepada BPJS. Deteksi dini fraud dapat dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan perlengkapan elektronik yang terintegrasi kedalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) maupun aplikasi anti fraud yang dibangun oleh rumah sakit.

A. Petugas Deteksi Dini Fraud

Petugas yang melakukan deteksi dini fraud merupakan petugas khusus yang ditugaskan mendeteksi fraud dengan data klaim pelayanan rumah sakit yang tergabung kedalam tim anti fraud di rumah sakit. Petugas yang melakukan deteksi fraud sebaiknya orang yang menguasai sistem informasi rumah sakit, rekam medis, clinical pathway, maupun proses pengajuan klaim kepada BPJS. Deteksi dini fraud dilakukan secara mandiri oleh pihak rumah sakit ataupun berkoordinasi dengan tenaga verifikator BPJS. Bentuk koordinasi dalam kegiatan deteksi dini fraud dapat dituangkan kedalam perjanjian kerjasama.

B. Tahapan Deteksi Dini Fraud

Tahapan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi dini fraud diantaranya sebagai berikut :

  1. Analisis Data
    Deteksi dini fraud dengan analisis data berupa teknik mengolah dan mengevaluasi data klaim yang akan diajukan kepada BPJS Kesehatan. Beberapa pendekatan yang dilakukan dalam analisis data adalah :
    1. Mencari anomali data
      Data klaim yang akan diajukan sebelumnya diolah kedalam variabel data berdasarkan :
      1. Tren Klaim
        Tren biaya klaim per tingkat pelayanan (rawat jalan dan rawat inap) per bulan, tren jumlah kasus/kunjungan pasien per tingkat pelayanan (rawat jalan dan rawat inap) per bulan, tren unit cost biaya pelayanan kesehatan per tingkat pelayanan per bulan, serta tren biaya pelayanan kesehatan yang berbiaya tinggi seperti penyakit kronis, penyakit dengan prosedur tindakan medis, dan sebagainya.
      2. Pola Pelayanan
        Selanjutnya data klaim diolah berdasarkan pola rawat inap dan rawat jalan, pola penegakan diagnosa primer dan diagnosa sekunder, pola prosedur tindakan medis, pola top up INA-CBGs, dan penetapan tingkat keparahan penyakit (severity level I, II dan III). Untuk pola pelayanan sebaiknya disesuaikan dengan standar pelayanan yang ditetapkan serta meperhatikan keseuaian rekam medik dengan data klaim yang diajukan.

        Apabila ada data klaim yang anomali, maka kasus klaim tersebut dipisahkan dan dilengkapi kembali bukti-bukti pendukung klaim selain rekam medis.
        Contoh data klaim yang anomali diantaranya adalah :

      1. Pada RS tipe D terdapat 60% klaim pelayanan kesehatan dengan severity level III.
      2. Dari pola pelayanan RS X, terdapat pasien yang sama dengan riwayat rawat inap hingga lebih dari 3x masa rawat pada bulan yang sama.
      3. Pada bulan pelayanan X terjadi penurunan jumlah kasus pasien rawat inap secara signifikan namun biaya klaim rawat inap bulan tersebut mengalami peningkatan sebesar 70% dari bulan sebelumnya.
    2. Predictive Modelling
      Predictive modelling adalah teknik yang digunakan untuk membuat profil data klaim, menemukan faktor-faktor yang mengarah ke hasil tertentu, memprediksi hasil yang paling mungkin, dan mengidentifikasi tingkat kepercayaan dalam prediksi. Model yang digunakan dapat dibuat sendiri atau dibuat oleh orang lain, misalnya : setelah menentukan klaim-klaim yang berbiaya tinggi kemudian dibuat profil biaya klaim dengan kode grouping INA CBGs, sehingga tampak klaim yang berbiaya tinggi terjadi pada kode grouping INA-CBG’s mana saja. Kemudian klaim-klaim dengan kode grouping INA-CBG’s tersebut dipisahkan untuk dilengkapi kembali bukti-bukti pendukungnya maupun rekam medisnya. Petugas dapat menyesuaikan kembali antara catatan medis dokter pada rekam medis dan bukti pendukung dengan data klaim.

      Selain kedua pendekatan diatas, rumah sakit dapat mengembangkan metode pendekatan lainnya dalam melakukan analisis data, termasuk menggunakan pengembangan software analisisi data yang dimiliki rumah sakit agar proses analisis data dapat dilakukan secara cepat dan akurat.

  2. pemeriksaan
    Setelah melakukan analisis data, petugas mendapatkan klaim-klaim yang telah dipisahkan untuk ditindaklanjuti berupa pemeriksaan klaim. Dalam melakukan pemeriksaan klaim, berikut beberapa langkah yang dilakukan terhadap hasil analisis data :
    1. Diskusi Kelompok Terarah (FGD) dengan para kelompok dokter spesialis, perawat dan manajemen mengenai berbagai hal terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam era Jaminan Kesehatan Nasional. Diskusi dilakukan secara periodik untuk melihat persepsi para peserta diskusi tentang: proses pelayanan, besarnya tarif INA CBGs, proses klaim BPJS, dan potensi fraud.
    2. Audit Klinis secara periodik menggunakan sampel pasien rawat inap BPJS Kesehatan yang telah pulang. Data akan diambil catatan rekam medis dan data klaim dari 5 jenis penyakit/tindakan yang paling banyak dilakukan. Audit dilakukan untuk melihat kesesuaian antara pelayanan klinis yang telah diberikan dan tercatat dalam rekam medis dengan pedoman pelayanan klinis (clinical guidelines) dan data klaim BPJS Kesehatan.
    3. Menggali informasi sebanyak-banyaknya dari keluhan pasien atas layanan rumah sakit. Keluhan-keluhan ini bisa didapat dari hotline khusus yang disediakan rumah sakit atau melalui kotak saran yang biasa tersedia di rumah sakit. Aspek yang harus diperhatikan dalam menganalisis keluhan pasien ini adalah nama pasien yang menyampaikan keluhan, lokasi terjadinya pelayanan yang menimbulkan keluhan, klinisi yang dikeluhkan, dan isi keluhan secara spesifik.
    4. Melakukan telaah lebih lanjut data potensi fraud yang sudah terkumpul melalui klarifikasi kepada klinisi, rekam medik, dan konsultasi dengan pakar. Pastikan juga bahwa data-data yang telah terkumpul telah valid dan masuk akal. Setelah semua selesai, perlu dibuat laporan dan dilaporkan ke direksi dan Dewan Pengawas.
  3. Pelaporan Hasil Deteksi dan Pemeriksaan Fraud
    Hasil analisis data dan pemeriksaan data yang dilakukan oleh petugas atau Tim Anti Fraud Rumah Sakit, disusun kedalam laporan kepada manajemen Rumah Sakit atau pemangku Kebijakan agar dapat ditetapkan tindak lanjut terhadap klaim yang terindikasi Fraud. Laporan deteksi dini fraud tersebut dikoordinasikan oleh manajemen Rumah Sakit kepada Dewan Pengawas rumah sakit dan BPJS Kesehatan untuk dibahas dan ditetapkan langkah penindakan atas kejadian fraud tersebut.

Bagan Alur Deteksi Fraud di Rumah Sakit

bab4

 

{jcomments on}