Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud

1. Daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud

Daftar ini dapat berasal dari penelitian yang dilakukan ke berbagai rumah sakit . Daftar ini dapat disebut sebagai dasar untuk menetapkan batas dalam proses penyelidikan fraud. Prinsipnya daftar ini akan menjadi dasar penyaringan tindakan fraud.

gb bab4

Berbagai program IT (software) perlu disusun untuk proses penyaringan ini agar dapat cepat. Adanya daftar dam software akan mempermudah tim investigator.

2. Delegasi wewenang pengawasan fraud dari Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan
    Propinsi dan Kabupaten.

Dalam hal ini UU yang dipergunakan adalah UU RS dan UU Kesehatan. Dua UU ini menyatakan bahwa pengawas lembaga pelayanan kesehatan adalah Kemenkes dan Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten melalui mekanisme desentralisasi. Dana pengawasan disarankan berasal dari persentase Dana PBI yang masuk ke BPJS.

3. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinkes Kabupaten dengan tim independen untuk
    melakukan pengawasan.

Tim Independen dikontrak oleh Dinas Kesehatan untuk melakukan pengawasan. Contoh tim Independen adalah Badan Mutu di DIY. Hasil kegiatan tim independen/Dinas Kesehatan ini akan menjadi dasar untuk tindakan:

  1. Teguran.
  2. Sanksi Administratif berupa pencabutan izin RS dan/atau ijin praktek dokter.
  3. Pelaporan ke pihak penegak hukum.

4. Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional BPJS

Unit ini bertugas untuk mencegah dan menindak fraud.
Tugas tim ini di BPJS adalah:

  1. Melakukan investigasi, pendidikan dan usaha untuk mentaati peraturan melalui berbagai teknologi
  2. Unit ini bertangggung jawab kepada Kepala Regional BPJS untuk melakukan pencegahan, deteksi, investigasi, dan melaporkan dugaan fraud dan penyalahgunaan di pelayanan kesehatan yang mempengaruhi klaim di pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi
  3. Data yang dihasilkan unit ini dapat menjadi semacam benchmark untuk peningkatan kemampuan dalam mendeteksi, mencegah, dan melakukan investigasi
  4. Bertekad untuk melindungi integritas BPJS dan rumahsakit pelayanannya dengan cara mengurangi paparan ke fraud dan penyalahgunaan (abuse) melalui kegiatan identifikasi, investigasi, dan mengancam secara pro-aktif. Kegiatan ini dilakukan dengan cara yang baik, sopan, independen, serta memenuhi standar etika.

Ada kemungkinan kegiatan ini dikontrakkan oleh BPJS ke pihak independen.

5. Peran Pengawas internal dan eksternal RS

Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud

6. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dengan perguruan tinggi untuk penyusunan materi
    dan pelatihan

Bekerja sama dengan perguruan tinggi untuk melakukan pelatihan ke seluruh RS

7. Anggaran dan sumber dana pelatihan

Dana pelatihan disediakan oleh RS

8. Program TOT untuk para pelatih di berbagai perguruan tinggi

Perlu TOT untuk pelatih-pelatih di berbagai perguruan tinggi

Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit

9. Anggota dan Tupoksi Tim

Berdasarkan pedoman Kemenkes, Rumah sakit membentuk Tim Anti Fraud yang memiliki misi sekurang-kurangnya sebagai berikut (Health Care Fraud and Abuse Control Program, 2014 dan Trisnantoro, 2014)

  1. Memberikan pemahaman/penyuluhan kepada seluruh anggota RS mengenai pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud
  2. Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RS agar tidak melakukan fraud.
  3. Menyoroti segala best practice dari berbagai sumber untuk mencegah dan mengurangi fraud di RS
  4. Berkolaborasi dengan pihak luar RS dalam upaya pencegahan fraud pengembalian dana-dana hasil fraud
  5. Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang diduga merupakan fraud sebagai tindakan preventif, sehingga dapat mencegah kehadiran investigator dari luar RS (misal dari Kemenkes, BPJS atau dari Penegak Hukum)
  6. Mencegah melambungnya biaya layanan kesehatan di RS dan meningkatkan mutu layanan kesehatan

Komponen yang terlibat sebagai Tim Anti Fraud, paling sedikit terdiri dari: Direksi, Pelayanan Medik dan Mutu, Keuangan, SPI dan Rekam Medik

10. Program pencegahan: pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit

Pendidikan dan sosialisasi mengenai program pencegahan dan pengurangan fraud merupakan langkah awal yang perlu dilakukan oleh pengelola RS. Program pendidikan tersebut diselenggarakan bagi seluruh staf RS baik klinisi maupun non-klinisi.

Isi dari program pendidikan tersebut setidaknya terdiri dari (Office of Inspector General, Department of Health and Human Services, USA):

  1. Latar Belakang.
  2. Macam-macam Aturan Hukum Tentang Fraud dan Abuse.
  3. Kondisi yang Membuka Peluang Terjadinya Fraud dan Abuse.
  4. Program-Program Pencegahan Fraud dan Abuse.
  5. Tindakan yang Harus Dilakukan Bila Terlibat Fraud dan Abuse.
  6. Pelaporan Tindakan Fraud dan Abuse

11. Program deteksi dan investigasi internal untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi
      ketepatan klaim INA-CBG

Pelaksanaan compliance program untuk para dokter akan membantu dokter mencegah tindakan fraud dan menyerahkan klaim yang benar dan akurat.
Isi dari program ini setidaknya terdiri dari kegiatan:

  1. Internal auditing dan monitoring
  2. Implementasi compliance standard dan mempraktekkan standar tersebut
  3. Tersedianya petugas pengawas untuk menjamin standar berlaku
  4. Melakukan pelatihan dan pendidikan yang memadai
  5. Merespon pelanggaran yang terdeteksi dan mengembangkan tindakan koreksi
  6. Mengembangkan open lines untuk komunikasi dengan pegawai
  7. Mendorong standar disiplin melalui pedoman yang terpublikasi baik kepada semua pegawai

12. Program tindakan: pelaporan dan pengembalian dana

Program ini secara umum bertujuan untuk mencegah berlanjutnya aktivitas fraud yang telah terdeteksi. Dalam program ini upaya yang perlu dilakukan diantaranya adalah:

  1. Menghentikan pengisian billing/klaim BPJS yang bermasalah (misalnya upcoding, dsb)
  2. Berkoordinasi dengan bagian/penasehat hukum RS untuk membahas tindak lanjut hasil temuan/deteksi fraud
  3. Menentukan berapa jumlah uang yang terkumpul dari pasien maupun program JKN akibat perbuatan fraud ini dan melaporkan (menggunakan formulir pelaporan yang akan disusun kemudian oleh Kemenkes) serta mengembalikan dana tersebut
  4. Melepaskan diri dari hubungan kerja sama yang mencurigakan (misalnya dengan perusahaan obat atau suplier alat-alat kesehatan)

13. Program penelitian: menggunakan data klaim RS untuk penelitian tentang fraud

Berbagai penelitian perlu dilakukan untuk menjadi dasar penyusunan intervensi terkait Fraud di RS, yaitu (Rashidian, 2012):

Penelitian untuk dasar intervensi pencegahan fraud: Mendeteksi adanya potensi pelaku fraud untuk melakkan fraud dan mencegah fraud sebelum terjadi seperti: Membangun budaya anti fraud (merubah: perilaku, norma sosial, persepsi “bahwa fraud tidak dapat dideteksi dan dihukum” dan “fraud itu tidak menimbulkan korban”); dan Membangun mekanisme kontrol internal dan melakukan proses pengukuran kepatuhan provider terhadap regulasi secara sistematik

Penelitian untuk dasar intervensi yang bertujuan untuk mendeteksi fraud: Secara umum terkait dengan mengidentifikasi secara cepat adanya kasus fraud baik pada masa lalu dan maupun baru. Hal ini meliputi review klaim secara retrospektif (baik manual maupun dengan bantuan komputer: bantuan algorithma, artifiial intelligence dan penggalian data); dan Investigasi fraud berdasarkan informasi baik dari pasien, staf maupun sarana pelayanan kesehatan (whistle blowing)

Penelitian untuk dasar Intervensi yang merespon (menindaklanjuti) adanya fraud: Secara umum terkait dengan tindakan adminstratif maupun hukum berdasarkan deteksi dan investigasi. Intervensi ini juga meliputi perubahan sistem atau penegakan hukum. Bentuk sanksi meliputi: Pengembalian dana; Denda; Hukuman penjara.

Contoh-contoh penelitian yang dapat dilakukan di RS antara lain:

  1. Besarnya dampak finansial dari fraud: Jim Gee, Mark Button, Graham Brook, The Financial Cost of Healthcare Fraud: What Data From Around The World Shows. Penelitian ini menggunakan latar belakang tantangan terbesar dari program UHC yaitu in-efisiensi, dimana fraud adalah salah satu dari 10 penyebab utama in-efisiensi. Perumusan masalah pada penelitian ini adalah: Belum diketahui seberapa besar persentase in-efisiensi biaya kesehatan akibat fraud dan seperti apa trend-nya.
  2. Peran dan alasan klinisi melakukan fraud: Wynia, Cummins, VanGeest, Wilson (2000). Physician Manipulation of Reimbursement Rules for Patients. Between a Rock and a Hard Place. JAMA. 2000;283(14):1858-1865. Penelitian ini menggunakan latar belakang bahwa klinisi memagang peran penting dalam menentukan jenis dan bentuk pelayanan yang diberikan kepada pasien, ini memberikan implikasi baik dari sisi pembiayaan (RS) dan juga dari sisi klaim (jaminan kesehatan). Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah belum diketahui seberapa besar dorongan klinisi untuk memanipulasi aturan jaminan kesehatan untuk memenuhi pelayanan bagi pasien dan belum diketahui karakteristik personal dan perilaku para klinisi yang melakukan hal itu.
  3. Mendeteksi Fraud di Unit Rawat jalan di RS: Liou FM, Tang YC, Chen JY (2008) Detecting hospital fraud and claim abuse through diabetic outpatient services. Health Care Manag Sci 1: 353–8. Latar Belakang: Berbagai data sebenarnya telah tersedia baik di RS maupun di pengelola jaminan kesehatan untuk mendeteksi fraud. Perumusan Masalah: Apakah data yang tersedia (data besarnya pengeluaran dengan berbagai variable terkait) dapat membedakan antara kasus fraud dengan bukan kasus fraud? Apakah ada algoritma tertentu yang dapat secara akurat mendeteksi adanya fraud?
  4. Mendeteksi adanya fraud dengan program komputer: Melih Kirlidoga, Cuneyt Asukb (2012); A fraud detection approach with data mining in health insurance. Latar Belakang: Penggalian dan analisa data dapat digunakan untuk mendeteksi adanya fraud. Berdasarkan beberapa kasus fraud yang telah telah diketahui dapat dipahami tehnik deteksi adanya penyimpangan. Perumusan masalah: Bagaimana cara mengembangkan software pengolah data yang dapat menandai adanya potensi fraud.

{jcomments on}