Bagaimana Dinas Kesehatan Menjalankan Peran untuk Membina & Mengawasi Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN?

Screen Shot 2020 01 21 at 2.19.17 AMDinas kesehatan tingkat provinsi maupun kabupaten mendapat amanat, salah satunya untuk, membina dan mengawasi program pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di daerah. Apa saja yang harus dilakukan?

Dinas Kesehatan merupakan salah satu lembaga yang diamanatkan untuk berperan dalam upaya pencegahan kecurangan oleh Perpres No. 82/ 2018 tentang Jaminan Kesehatan dan PMK No. 16/ 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Secara umum, dalam regulasi ini disebutkan bahwa Dinas Kesehatan memiliki peran untuk: (1) mengembangkan sistem pencegahan kecurangan JKN; (2) bekerja sama dengan pihak terkait untuk menerapkan sistem pencegahan; dan (3) melakukan pembinaan dan pengawasan.

Bentuk pembinaan dan pengawasan dalam upaya pengendalian kecurangan JKN dapat dilaksanakan dalam bentuk: (1) pemberian advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis; (2) peningkatan kapasitas SDM terkait fraud JKN; (3) pelaksanaan Monitoring & Evaluasi (Monev); dan (4) pemberian sanksi administrasi bagi pelaku kecurangan.

Lalu bagaimana teknis implementasi peran ini?

Pencegahan kecurangan (fraud) dalam program JKN merupakan salah satu topik pelatihan  yang diselenggarakan oleh Divisi Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Informasi lebih lanjut pelaksanaan pelatihan ini dapat dilihat di sini.

Dalam memberi advokasi dan sosialisasi, dinas kesehatan harus mengacu kepada regulasi-regulasi terkait penceghaan kecurangan JKN. Regulasi ini dapat berasal dari tingkat pusat maupun regulasi yang disusun di tingkat daerah. Regulasi yang disusun tingkat daerah umumnya dapat disusun lebih detil dan spesifik menyesuaikan kondisi di daerah tertentu. Misalnya regulasi tentang pencegahan kecurangan JKN yang dikembangkan mengacu pada Perpres No.82 tahun 2018 dan PMK No. 16/ 2019 serta dikaitkan dengan regulasi terkait sistem rujukan Kesehatan Ibu dan Anak. Regulasi pencegahan kecurangan JKN tingkat akan membantu berbagai pihak yang terkait pelaksanaan program JKN menerapkan upaya-upaya pencegahan kecurangan lebih spesifik sesuai kebutuhan kondisi di wilayah setempat. Lakukan advokasi dan sosialisasi dengan menarik. Advokasi dan sosialisasi dapat juga dilakukan menggunakan media social kekinian.

Dalam memberi pelatihan teknis, Dinas Kesehatan harus memahami kegiatan-kegiatan teknis apa saja yang dibutuhkan dalam pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN. Kurikulum yang dikembangkan dalam pelatihan harus mengacu kepada evidence based dan terkait dengan kegiatan teknis yang dibutuhkan. Penyampaian materi dalam pelatihan teknis harus mudah dipahami dan diterapkan. Siapkan sesi khusus praktikum, untuk menjamin teori yang disampaikan dapat lebih diresapi peserta. Tujuan utama pelaksanaan pelatihan teknis adalah membuat peserta mampu laksana menjalankan kegiatan pencegahan kecurangan JKN.

Contoh program pelatihan teknis pencegahan kecurangan JKN dapat dilihat di sini.

Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (Monev) pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN menuntut keberkalaan dalam pelaksanaannya. Tim Monev dari Dinas Kesehatan harus memiliki jadwal Monev rutin dalam jangka waktu tertentu. Staf Dinas Kesehatan yang akan menjadi Tim Monev harus memahami berbagai program pencegahan kecurangan JKN yang harus dilaksanakan oleh pihak-pihak terkait. Program-program inilah yang akan dimonitor dan dievaluasi secara berkala. Untuk mempermudah proses Monev, tim perlu membangun instrumen Monev yang spesifik sesuai sasaran Monev. Monev tidak boleh hanya menjadi ajang penilaian. Tahap paling penting dalam pelaksanaan Monev adalah melakukan aksi korektif dari kesenjangan yang muncul.

Dalam proses pemberian sanksi kepada pelaku yang terbukti melakukan fraud, Dinas Kesehatan harus memperhatikan kewenangan Dinas terhadap pelaku. Bila pelaku masih dalam lingkup kewenangan Dinas Kesehatan, maka pelaku dapat diberikan sanksi langsung. Namun, bila pelaku berada di luar lingkup kewenangan, maka Dinas Kesehatan bertugas memberi rekomendasi sanksi kepada institusi berwenang yang melingkupi pelaku.

Kehadiran Dinas Kesehatan dianggap penting dalam keberhasilan penerapan berbagai program pencegahan kecurangan JKN. Dinas Kesehatan yang telaten dalam membina dan mengawasi stakeholder terkait, dapat menjadi pengayom yang dapat diandalkan dalam proses penerapan berbagai upaya pencegahan kecurangan JKN yang penuh tantangan.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 

Pusat Pelatihan Online Anti Fraud Layanan Kesehatan

Selamat datang dalam Pusat Pelatihan Online – Anti Fraud Layanan Kesehatan

Pelatihan online ini kami bentuk untuk membantu Anda meningkatkan keterampilan dalam menjalankan program pengendalian fraud layanan kesehatan. Dalam pelatihan ini, Anda dapat mengikuti program pelatihan teknis, sesuai fungsi Anda di institusi tempat Anda bekerja.

Materi-materi dalam pelatihan teknis ini kami sesuaikan dengan dasar ilmiah dan regulasi terkini terkait pencegahan fraud layanan kesehatan. Tidak hanya mendapatkan teori, Anda juga akan kami fasilitasi melaksanakan praktek melalui tugas-tugas teknis dalam modul pelatihan. Seluruh materi disampaikan oleh para narasumber berpengalaman dalam bidang pengendalian fraud.

Silakan pilih program yang sesuai kebutuhan Anda:

      

      

   

 

Anda memerlukan informasi lain untuk membangun sistem pengendalian fraud di institusi Anda? Silakan hubungi kami melalui:

  Program Director
  mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net 

 

 

 

Software Deteksi Potensi Fraud Terintegrasi

PKMK FK KMK UGM mengembangkan software deteksi potensi fraud yang dapat diintegrasikan dengan SIM RS rumah sakit. Logic dalam software ini dikembangkan dengan pendekatan “Clinical Content Analysis” dan berdasar definisi operasional potensi fraud yang ada di Permenkes No. 36/ 2015 yang sudah disesuaikan juga Permenkes No. 16/ 2019 (pengganti Permenkes No. 36/ 2015). Logic software sudah diujicoba secara manual di lebih dari 20 rumah sakit dan sudah mengalami 3 tahap pengembangan.

Software ini dapat membantu Tim Anti Fraud di rumah sakit (RS) Anda dengan cara:

  1. Meminimalisir terjadinya potensi fraud dalam pelayanan pasien di RS karena pelayanan yang tidak diberikan sesuai standar dapat terkunci otomatis dari sistem.
  2. Mempercepat Tim Anti Fraud RS mengenali pelayanan-pelayanan yang “tidak umum”.
  3. Mempercepat proses pengambilan keputusan dan penerapan rencana tindak lanjut dari hasil rekomendasi yang ditampilkan oleh software.
  4. Mempermudah penyusunan laporan hasil deteksi dan mempersiapkan proses investigasi potensi fraud.

 

Anda memerlukan informasi lain untuk membangun sistem pengendalian fraud di institusi Anda? Silakan hubungi kami melalui:

  Program Director
  mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net 

 

 

Software Deteksi Potensi Fraud Berbasis Data Klaim INA CBGs

PKMK FK KMK UGM dan Universitas Wijaya Putera Surabaya mengembangkan software deteksi potensi fraud berbasis data klaim INA CBGs bernama Sistem Informasi Pencegahan Kecurangan (Fraud) Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Rumah Sakit (SIPADAKES). Software ini kami bentuk untuk memudahkan kerja Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Rumah Sakit dalam melakukan deteksi potensi fraud.

Software ini kami kembangkan berdasarkan definisi operasional potensi fraud yang ada di Permenkes No. 36/ 2015 yang sudah disesuaikan juga Permenkes No. 16/ 2019 (pengganti Permenkes No. 36/ 2015). Komponen-komponen analisis dalam software kami ambil dari item-item isian dalam aplikasi INA CBGs di rumah sakit. Algoritma dan logic software sudah kami ujicoba secara manual di lebih dari 100 rumah sakit. Software sudah mengalami 6 (enam) tahap pengembangan untuk membuat sistem lebih sensitif mendeteksi potensi fraud. Saat ini software sudah digunakan di 4 (empat) rumah sakit di wilayah Jawa Timur.

Berikut tampilan dashboard software:

sw 1

Software ini dapat membantu Tim Anti Fraud di rumah sakit Anda dalam:

  1. Mendeteksi potensi fraud di rumah sakit dengan lebih cepat dan sensitif.
  2. Mempercepat proses pengambilan keputusan dan penerapan rencana tindak lanjut dari hasil rekomendasi yang ditampilkan oleh software.
  3. Mempermudah penyusunan laporan hasil deteksi dan mempersiapkan proses investigasi potensi fraud.

 

Anda memerlukan informasi lain untuk membangun sistem pengendalian fraud di institusi Anda? Silakan hubungi kami melalui:

  Program Director
  mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net 

 

Dokumentasi Batch I (Juni – Agustus 2014)

Laporan Pelaksanaan Webinar Modul 1
Laporan Pelaksanaan Webinar Modul 2
Laporan Pelaksanaan Webinar Modul 3
Laporan Pelaksanaan Webinar Modul 4
Laporan Pelaksanaan Webinar Modul 5
Laporan Pelaksanaan Webinar Modul 6
Laporan Kegiatan Batch 1, 2014

 

 

 

Reportase Seminar Bagaimana Peran Berbagai Pihak Pasca Terbitnya Permenkes Nomor 16 Tahun 2019?

PKMK – Yogya. Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 akhirnya resmi dirilis, hal ini mengundang perhatian banyak pihak. PKMK FK – KMK UGM menginisiasi diskusi melalui webinar untuk membahas hal tersebut pada Rabu (25/9/2019) di Gedung Litbang, FK – KMK. Acara ini mengundang pembicara yang merupakan perwakilan dari ADINKES, PERSI, BPJS Kesehatan, Inspektorat Jenderal Kementrian Kesehatan, Biro Hukum dan Organisasi Kementrian Kesehatan dan peneliti PKMK. Diskusi diikuti peserta baik yang hadir langsung maupun secara webinar. Diskusi ini dianggap penting karena panduan untuk memahami Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 yang merupakan pengganti Permenkes Nomo 36 Tahun 2015 dianggap perlu untuk diketahui bersama. Hal ini ditegaskan oleh Sundoyo, SKM, MPH, M. Hum (Biro Hukor Kementrian Kesehatan).

gb1

Suasana Webinar di FK-KMK UGM Jogja (.dok PKMK)

Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 ini menyatakan sejumlah potensi fraud yang mungkin dilakukan sejumlah pihak:
Oleh peserta :

  • Memalsukan data identitas peserta
  • Meninjamkan kartu
  • Memanfaatkan hak untuk layanan tidak perlu -> ini berbeda dengan moral hazard (memberi suap agar diloloskan)
  • Memberi dan menerima suap dalam rangka menerima layanan

Oleh BPJS:

  • Melakukan manipulasi dengan peserta atau fasilitas kesehatan dan sebagainya

Oleh fasilitas kesehatan:

  • Salah menggunakan kapitasi
  • Memungut biaya tambahan
  • Melakukan rujukan yang tidak sesuai
  • Readmisi

Oleh penyedia obat dan alat kesehatan:

  • Jika ada yang memesan tapi pengusaha obat atau alat kesehatan menolak
  • Menganjurkan faskes untuk membeli alat kesehatan yang tidak sesuai

Pihak lain:

  • Manipulasi data kepegawaian

Pasalnya potensi fraud tidak hanya dari fasilitas kesehatan saja, melainkan juga bisa datang dari BPJS Kesehatan, peserta, pengusaha obat dan pihak lain yang terkait. Hal yang harus disadari, selama ini media kerap memberitakan potensi fraud yang dilakukan RS. Sementara hal ini digarisbawahi pembicara dari PKMK yaitu drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE, bahwa banyak RS yang memberikan testimony pada peneliti PKMK saat mengkaji pelaksanaan Permenkes Nomo 36 Tahun 2015. Beberapa hal yang menjadi poin adalah: RS kelas B dan C kerap diminta menulis atau menurunkan klaim coding karena coding awal yang diajukan berbiaya besar. RS dikatakan tidak akan dibayar jika mengajukan klaim dengan coding besar. Hal ini yang menjadi rumit karena sebenarnya klaim tersebut sudah sesuai dengan layanan, jasa medis dan obat yang diberikan (sudah sesuai SOP). Lalu tim PKMK memberikan sugesti agar RS tersebut tetap maju melaporkan, hal ini disanggah RS dan RS menjelaskan jika klaim tidak segera dibayar, maka operasional RS akan terganggu. Faktanya RS kelas B dan C mengelola uang yang jumlahnya tidak banyak.

gb2

Diskusi secara online melalui webinar (.dok PKMK)

Pernyataan Puti yang cukup mengagetkan ini mendapatkan tanggapan dari pihak BPJSK yang diwakili dr Budi Muhammad Arif. Budi menyatakan internal BPJS Kesehatan telah menerapkan sejumlah sistem untuk pencegahan dan penanganan potensi fraud secara internal. Beberapa diantaraya: (1) membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya (TKMKB) internal, (2) sosialisasi pencegahan dan penanganan (pertemuan kepala cabang dengan manajemen RS, kepala cabang juga diwajibkan melalukan deteksi potensi fraud di wilayah kerjanya), (3) kontrak dengan klausul yang berisi komitmen untuk pencegahan dan penanganan, (4) verifikasi digital klaim, ke depan akan dikembangkan sistem yang menghubungkan PCare dan digital klaim ini agar sistem rujukan dapat dipantau, (5) memastikan surat rujukan sesuai indikasi medis, (6) menyediakan data kelas RS pada health facility information system (HAFIS) agar dapat menjadi pertimbangan apakah sudah dilayani sesuai dengan sarana prasarana serta kompetensi, (7) akan menyediakan apotek online agar RS tidak repot saat mengajukan obat – obatan di luar INA CBGs, (8) pada awal tahun duta BPJS menandatangani kode etik, per 6 bulan menandatangani pernyataan tidak menerima gratifikasi, (9) duta BPJS yang menjadi narasumber: tidak menerima honor atau jika menerima dia harus melaporkannya ke tim komite etik lalu disetorkan ke KPK, (10) menerapkan whistleblowing sistem – berdasarkan aturan direksi BPJS Kesehatan 2019: jika ada tanda – tanda petugas BPJS melanggar langsung dilaporkan ke kantor BPJS Kesehatan. Jika terbukti melakukan kerja sama dengan FKTP dalam rangka kecurangan, maka akan dikenakan sanksi atau kenaikan pangkatnya diundur.

Saat sesi diskusi, muncul pertanyaan dari RS Cisarua yang mungkin mewakili RS lain, yaitu apa sanksi untuk RS yang belum membentuk TKMKB dan bagaimana tahapan yang harus ditempuh jika ada pegawai BLU yang melakukan fraud. dr Kuntjoro Adi Purjanto, MKes (PERSI) menyatakan RS harus membentuk TKMKB karena value-nya adalah menyelesaikan masalah, bersiap menghadapi potensi fraud dan implementasi risk management. Sementara Edward Harpasera, MM (Itjen Kemenkes) menyampaikan ketika terdapat indikasi kecurangan dalam JKN oleh pegawai BLU di RS, maka ditangani oleh tim pencegahan internal, nanti dieksplor kejadiannya, bila disinyalir ini ada kerja sama yang tidak terpuji, misal hanya masalah adminitrasi bisa diselesaikan administrasi, namun jika benar – benar disengaja, maka disampaikan ke tim pencegahan kabupaten kota – setelah dikaji, ini melanggar ketentuan akan disampaikan ke tim provinsi dan pusat, jika terdapat indikasi tindak pidana maka diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.

dr Krisnajaya, MKes (ADINKES) memberikan poin penting dalam diskusi ini, dinas kesehatan perlu mendapatkan pelatihan intensif terkait pemahaman atas Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 ini. Faktanya hal ini terkait dengan nasib orang, jadi tidak bisa dibuat abu – abu. Maka, kapasitas dinas kesehatan harus ditingkatkan dan pemahaman terkait potensi fraud harus ditambah (W).