Category: COP Fraud

Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mewacanakan rencana penindakan pelaku kecurangan (fraud) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) per 2018 ini. Rencana ini menyusul pengamatan KPK yang memandang belum ada upaya optimal pencegahan fraud oleh berbagai stakeholder. Langkah pertama yang dilakukan untuk mendukung rencana ini adalah penyusunan pedoman pencegahan, deteksi, dan penyelesaian kecurangan JKN. Tiga pedoman ini disusun bersama antara Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI, BPJS Kesehatan, dan KPK. Inspektorat Jenderal Kemenkes menjadi koordinator penyusunan pedoman pencegahan. Ketiga pedoman ini disusun sejak pertengahan tahun 2017.

Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN memberikan informasi lebih lengkap tentang kecurangan JKN dibanding Permenkes No. 36/2015. Dalam pedoman ini terdapat penambahan jumlah pelaku yang berpotensi melakukan fraud. Penambahan juga terdapat pada bentuk-bentuk potensi fraud yang berpotensi dilakukan berbagai stakeholder. Pedoman ini juga menambahkan contoh-contoh bentuk potensi fraud walaupun tetap mengakomodir perkembangan bentuk fraud di masa mendatang.

Poin inti tentang pencegahan kecurangan JKN tercantum pada bab terakhir dalam pedoman ini. Dalam bab ini disebutkan kerangka kerja pencegahan fraud JKN berupa siklus yaitu sistem pemcegahan kecurangan – implementasi pencegahan kecurangan – pembinaan dan pengawasan – dan kembali ke sistem pencegahan kecurangan. Kerangka kerja ini belum nampak pada Permenkes No. 36/ 2015.

Secara umum pembangunan sistem pencegahan kecurangan dilaksanakan dengan empat prinsip dasar yaitu: penyusunan kebijakan dan pedoman, budaya pencegahan fraud, kendali mutu dan kendali biaya, serta pembentukan tim pencegahan fraud. Bentuk implementasi pencegahan kecurangan mengarah kepada prinsip-prinsip dasar sistem ini. Terdapat contoh bentuk implementasi pencegahan untuk masing-masing stakeholder yang terlibat dalam penyelenggaraan program JKN. Misalnya, bentuk implementasi terkait prinsip penyusunan kebijakan dan pedoman oleh BPJS Kesehatan adalah menyusun kebijakan & pedoman dalam melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin terhadap hasil kerja Petugas BPJS Kesehatan. Contoh lainnya: bentuk implementasi terkait prinsip pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya di FKRTL adalah melakukan koordinasi dengan TKMKB Teknis dalam pelaksanaan audit klinis dan utilization review.

Tahap pembinaan dan pengawasan juga dilakukan kepada stakeholder oleh Menteri, Gubernur, Bupati/ Walikota serta melibatkan pejabat yang berwenang. Misalnya pembinaan dan pengawasan kepada BPJS Kesehatan melibatkan Dewan Pengawas BPJS Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasonal (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan Satuan Pengawasan Intern (SPI) BPJS Kesehatan. Contoh lainnya: pembinaan dan pengawasan kepada FKRTL dapat melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan pengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasi perumahsakitan, dan organisasi profesi.

Saat ini isi pedoman detil memang masih dalam proses pematangan oleh tim penyusun. Tidak menutup kemungkinan akan ada detil yang berubah dari item-item yang sudah tercantum saat ini, meskipun perubahannya tidak akan terlalu jauh. Item yang tercantum dalam pedoman diharapkan memberi gambaran cara melakukan pencegahan fraud dengan mudah dan tidak memberatkan stakeholder.
Anda penasaran isi detilnya? Kita tunggu peluncuran pedoman ini sekira akhir 2018.

Text: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

{jcomments on}

Kerangka Acuan Webinar

Penggunaan Teknologi Informasi Rumah Sakit untuk Deteksi Potensi Fraud:

Best Practice dari RSUP Prof. Dr. R.D Kandou – Manado

DAFTAR

  Latar Belakang

Salah satu kegiatan dalam rangkaian siklus pencegahan kecurangan (fraud) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah melakukan deteksi potensi fraud. Deteksi dilakukan dengan menggali data-data yang tersedia di rumah sakit dan kemudian dipetakan potensi fraudnya. Setidaknya ada 3 teknik dalam mengolah data dalam proses deteksi potensi fraud, yaitu discovery, predictive modeling, dan forensic analysis. Discovery adalah proses dalam melihat data untuk menemukan pola-pola tertentu tanpa hipotesis tentang pola yang akan terbentuk. Predictive modeling adalah proses dalam mengambil pola yang sudah terbentuk. Data tersebut kemudian digunakan untuk meramalkan masa depan. Forensic analysis adalah proses menerapkan pola yang sudah diambil untuk menemukan anomaly data.

Deteksi merupakan tahapan yang cukup kritis dalam tahapan proses pengendalian fraud layanan kesehatan. Untuk mempermudah proses deteksi, penggunaan IT merupakan salah satu solusi. Tentunya sistem ini harus dilengkapi dengan logic yang kuat sehingga hasil analisis datanya akurat. Salah satu RS yang sudah memiliki sistem deteksi potensi fraud berbasis IT adalah RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou. Pembuatan sistem ini diinisiasi oleh dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS, sang direktur utama.

  Tujuan

Webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan implementasi penggunaan teknologi informasi rumah sakit untuk deteksi potensi fraud. Secara khusus webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan:

1. Persiapan logika & teknologi untuk membangun sistem deteksi potensi fraud.
2. Proses analisis hasil deteksi potensi fraud menggunakan teknologi informasi.
3. Demonstrasi aplikasi deteksi potensi fraud berbasis teknologi informasi.

Waktu

Selasa, 31 Juli 2018, pukul 10.00 – 11.30 WIB

  Narasumber & Moderator

Narasumber : dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS – Direktur Utama RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou
Moderator : drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE

Peserta

1. Pimpinan dan manajemen fasilitas kesehatan (termasuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN)
2. Peserta Community of Practice Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM

  Jadwal Kegiatan

Waktu (WIB)	Kegiatan	Fasilitator
10.00 – 10.10	Pembukaan dan Paparan Rundown oleh Moderator	drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
10.10 – 10.40	Paparan Materi	dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS
10.30 – 11.20	Diskusi	drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
11.20 – 11.30	Penutup	drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE

pendaftaran webinar dapat di akses pada link berikut bit.ly/Webinar31Juli2018

 

Sanksi merupakan tahapan yang harus dilalui dalam upaya pengendalian fraud. Pemberian sanksi dilakukan kepada pihak yang terbukti melakukan fraud dalam proses investigasi. Pemberian sanksi terhadap pelaku fraud merupakan sinyal tegas penolakan tindakan fraud. Di Indonesia, umumnya sanksi diberikan oleh pimpinan direktur rumah sakit, kepala BPJS Kesehatan, maupun dinas kesehatan. Aparat penegak hukum (APH) belum turun tangan dalam pemberian sanksi. Bentuk sanksi yang diberikan berupa teguran, pengembalian dana berikut denda, maupun pemecatan.

Pola pemberian sanksi di Indonesia, berbeda dengan di Amerika Serikat. Saat ini setidaknya ada 5 jenis sanksi yang akan diberikan kepada berbagai pelaku fraud layanan kesehatan di Amerika. Departemen Inspektur Jenderal (OIG), Pusat Pelayanan Medicare and Medicaid Services (CMS), Departemen Pertahanan, Departemen Tenaga Kerja, Departemen Kesehatan, dan badan-badan lain memiliki wewenang yang luas untuk mencari dan menjatuhkan sanksi berdasarkan berbagai undang-undang yang berbeda. Sanksi yang dikenakan dalam suatu kasus bergantung pada sejumlah faktor.

Pertama adalah statuta khusus (atau undang-undang) yang terlibat. Investigasi kecurangan pelayanan kesehatan yang kompleks biasanya akan melibatkan banyak undang-undang. Selanjutnya, perlu ditentukan apakah penyelidikan bersifat perdata atau pidana. Banyak undang-undang yang memiliki ketentuan baik untuk penegakan hukum perdata maupun pidana. Sanksi potensial dalam kasus perdata dan pidana akan bervariasi. Pada akhirnya karakter dasar dari bisnis atau praktik penyedia akan bersangkut paut, karena beberapa penyedia (seperti dokter dan apoteker) juga menghadapi sanksi tingkat negara.

Berikut adalah lima jenis sanksi yang diberikan bila investigasi fraud mengarah kepada tuntutan perdata atau pidana:

1. Denda dan ganti rugi tiga kali lipat
   Beberapa undang-undang yang digunakan untuk mengadili kecurangan dalam layanan kesehatan mencakup ketentuan denda keuangan (dikenal sebagai Civil Monetary Penalties/CMPs). Misalnya, berdasarkan UU Anti-suap, penyedia layanan dapat menghadapi denda hampir $ 75.000 per-pelanggaran. Ketika pemerintah menjatuhkan beberapa pelanggaran, penyedia dapat dengan mudah didenda jutaan dolar dalam konsekuensi finansial potensial. Hal yang sama berlaku di bawah False Claims Act. Di bawah FCA, penyedia layanan dapat didenda sekitar $ 21.500 per klaim palsu. Ketika penyelidikan FCA melibatkan dugaan berbagai klaim palsu, konsekuensi finansial potensial dapat menghancurkan sebagian besar praktik dan bisnis kecil.

   Selain denda, sanksi finansial untuk fraud kesehatan juga dapat mencakup ganti rugi tiga kali lipat. Ini berarti bahwa penyedia layanan dapat diminta untuk membayar tiga kali kerugian aktual yang diderita pemerintah sebagai akibat dari kecurangan tersebut.

2. Kompensasi
   Tindakan penegakkan kecurangan pelayanan kesehatan timbul dari tuduhan bahwa penyedia layanan memperoleh uang secara tidak sah dari pemerintah, biasanya berasal dari penagihan Medicare, Tricare, atau program pelayanan kesehatan federal lainnya yang tidak sesuai. Akibatnya, ketika mengambil tindakan hukum terhadap penyedia yang diduga melakukan kecurangan, pemerintah juga mencari tambahan jumlah yang tidak dibayar secara sesuai.
3. Pengecualian (Exclusion)
   Bagi banyak penyedia layanan, yang lebih memprihatinkan daripada risiko pertanggungjawaban keuangan adalah risiko program exclusion. OIG memiliki otoritas, dan dalam banyak kasus, penyedia layanan kesehatan dapat di-exclude dari program Medicare, Tricare, Medicaid, dan program lainnya. Bila provider di-exclude dari program tersebut, bukan hanya penyedia layanan tersebut tidak eligible dalam meminta penggantian dana layanan, peralatan, dan obat-obatan, namun penyedia layanan lain yang eligible juga dapat dikenai sanksi terhadap penagihan yang tidak semestinya atas layanan penyedia yang di-exclude tersebut. Pengecualian terhadap program-program diatas wajib diberikan bagi penyedia layanan kesehatan bila ditemui: 1. Kecurangan Medicare; 2. Keyakinan adanya kejahatan berupa bentuk kecurangan kesehatan lainnya; dan 3. Keyakinan adanya kejahatan yang melibatkan pembuatan, distribusi, peresepan, dan penyediaan obat-obat yang dikontrol.
4. Penahanan
   Dalam kasus kecurangan pelayanan kesehatan yang kriminal, penyedia layanan juga dapat menghadapi penahanan. Undang-undang pelayanan kesehatan federal termasuk False Claims Act dan Undang-Undang Anti-suap memiliki ketentuan untuk hukuman penjara sebagai sanksi pidana, dengan hukuman sampai dengan lima tahun untuk satu pelanggaran.
5. Tindakan Perizinan
   Untuk dokter, apoteker, dan penyedia layanan kesehatan berlisensi lainnya, sanksi untuk pelanggaran hukum pelayanan kesehatan mungkin juga termasuk penangguhan lisensi atau pencabutan. Pihak berwenang federal secara rutin merujuk penyedia layanan yang dicurigai melakukan kecurangan pelayanan kesehatan ke dewan perizinan negara bagian dan bahkan jika penyelidikan federal pada akhirnya tidak menimbulkan tuduhan, tuduhan tersebut cukup untuk membenarkan tindakan disipliner oleh dewan pemerintahan.

Text: Novika Handayani, dr.
Editor: PAR

Sumber: What You Need To Know About Health Care Fraud Sanctions; Oberheiden dan McMurrey, LLP; diunduh pada tanggal 15 Januari 2018

*Bila Anda merasa artikel ini bermanfaat, silakan share artikel ini. Sehingga manfaat ini juga dapat dirasakan orang sekitar Anda.
*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.

 

Kamis – Jumat, 26 – 27 Juli 2018 Pukul 08.30 – 16.00 WIB

 

  LATAR BELAKANG

Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional mengamanatkan rumah sakit (RS) untuk membangun sistem pengendalian fraud mulai dari membangun kesadaran – membuat sistem pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi (dan kembali ke) – membangun kesadaran. Secara umum alur kerja program anti fraud di rumah sakit dapat disusun sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di rumah sakit merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenati potensi dan bahya fraud di rumah sakit.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di rumah sakit hendaknya dapat membuat pelaporan. Rumah sakit perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan yang baik.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada di rumah sakit. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data klaim dan data hasil pelaporan.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat ditentukan berdasar kebijakan direktur di rumah sakit.
6. Membangun kesadaran
   Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah kembali ke membangun kesadaran sehingga kejadian fraud tidak terulang kembali.

Gambar alur program anti fraud adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Sistem ini sebenarnya dapat dilakukan dengan mengembangkan kegiatan-kegiatan yang sudah mulai dilakukan di rumah sakit dengan sedikit pengembangan. Untuk membantu RS dalam membangun sistem pengendalian fraud, KPK menerbitkan daftar kegiatan yang harus dipenuhi sebagai panduan. Daftar kegiatan ini merupakan detil teknis implementasi Permenkes No. 36/ 2015.

  MATERI

Materi yang akan Anda pelajari dalam Bimtek ini adalah:

1. Pengenalan bentuk-bentuk program pencegahan kecurangan JKN di RS.
2. Menilai dan mengelola resiko fraud di rumah sakit.
3. Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di rumah sakit.
4. Penyusunan kurikulum dan sistem pengaduan kecurangan JKN.
5. Teknis deteksi potensi fraud dengan metode analisis data klaim.
6. Persiapan investigasi potensi fraud.

  NARASUMBER

Narasumber dalam kegiatan ini adalah:

Hanevi Djasri, dr., MARS

Kepala Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKMK UGM sejak 2003. Sejak 2014 fokus dalam edukasi, pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan, terutama yang berhubungan dengan dampak fraud pada mutu pelayanan klinis. Kegiatan pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, organisasi profesi, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia.

Puti Aulia Rahma, drg., MPH

Peneliti dan pengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan. Bergabung di Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKKMK UGM sejak 2010. Sejak 2014 fokus dalam edukasi, pengembangan instrumen dan regulasi, serta penelitian terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan. Kegiatan pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. Narasumber pernah mengikuti konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun 2014. Saat ini sedang dalam proses sertifikasi Certified Fraud Examiner (CFE) pada Juni 2018.

  SASARAN PESERTA

Peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah Anda yang merupakan:

1. Jajaran direksi RS.
2. Komite medik RS, perekam medik RS, dan klinisi (dokter dan perawat).
3. Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS.

  FASILITAS

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam Bimtek ini adalah:

1. Seminar kit.
2. Materi pelatihan (teori, instrument praktikum, dan template-template) dalam bentuk soft file.
3. Sertifikat kepesertaan dalam bentuk cetak.

Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi akan kami kirim ke email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

  Persiapan Peserta

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti Bimtek:

1. Notebook/ laptop untuk praktikum.
2. Data-data untuk praktikum deteksi potensi fraud:
   Data klaim BPJS minimal 6 bulan terakhir (data dimasukkan ke dalam template terlampir).

• Tanpa ada data, Anda tidak dapat praktikum.

  BIAYA

Early bird (1 bulan sebelum acara):

• Peserta perorangan Rp. 3.000.000/ orang
• Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp. 12.500.000 – Rp. 22.500.000)
• Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.000.000/ orang (mulai dari Rp. 20.000.000 – lebih)

Reguler & Onsite:

• Peserta perorangan Rp. 3.500.000/ orang
• Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 3.000.000/ orang (mulai dari Rp. 15.000.000 – Rp. 27.000.000)
• Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp. 25.000.000 – lebih)

  KONTAK

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Puti Aulia Rahma, drg., MPH | 081329358583 | putiauliarahma@gmail.com 

Informasi Penyelenggaraan
Maria Lelyana | 081329760006 | lelyana.pkmk@gmail.com
Anantasia Noviana, SE | 082116161620 | novi_pmpk@yahoo.com

 

 

BIMTEK

PELAKSANAAN AUDIT MEDIS & UTILIZATION REVIEW (UR) UNTUK KENDALI MUTU & BIAYA DI RUMAH SAKIT

Kamis – Jumat, 23 – 24 Agustus 2018 Pukul 08.30 – 16.00 WIB

  LATAR BELAKANG

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) merupakan lembaga independen untuk memantau mutu dan efektifitas biaya pelaksanaan program JKN. Di rumah sakit, tim ini disebut Tim Teknis. Secara umum, tugas pokok dan fungsi (tupoksi) dari TKMKB adalah melaksanakan sosialisasi tentang kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik, melaksanakan audit medis, melaksanakan utilization review (UR), serta pembinaan etika dan disiplin. Dari empat tupoksi ini, kegiatan audit medis dan UR membutuhkan keahlian dan pemahaman khusus.

Audit medis adalah pemeriksaan atau peninjauan prosedur medis secara sistematis yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan hasil pelayanan pasien melalui peninjauan terstruktur dimana praktek medis, prosedur medis, dan hasilnya diperiksa dan dibandingkan dengan standar prosedur medis baku yang disepakati. Selanjutnya hasil tinjauan digunakan untuk melakukan perubahan prosedur medis pada bagian tertentu atau menggantinya dengan standar baru jika hal ini diperlukan. Audit medis berguna untuk mencegah terjadinya pelayanan medis yang buruk. Pelayanan medis yang tidak dilaksanakan dengan semestinya dapat menyebabkan pelayanan berlebih (overuse) yang menghamburkan biaya, pelayanan tidak cukup (underuse), yang merugikan pasien, dan dapat pula menyebabkan kesalahan medik (medical error) yang berdampak pada keselamatan pasien. Tim Teknis diharapkan melakukan audit medis rutin di rumah sakit masing-masing.

Utilization review adalah proses untuk meninjau apakah pelayanan pada pasien diselenggarakan dengan efisien dan efektif, apakah secara medis diperlukan, dan apakan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Tinjauan ini dapat dilaksanakan secara prospektif, bersamaan atau retrospektif, dengan maksud untuk mengurangi atau menghilangkan pelayanan yang tidak diperlukan, tidak efektif, dan tidak jelas manfaatnya bagi pasien, serta untuk memantau apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar yang ditentukan. Pelaksanaan UR yang baik harus didukung dengan data yang akurat dan proses analisis data yang tajam. Dalam upaya kendali mutu dan kendali biaya program JKN, Tim Teknis diharapkan mampu melaksanakan UR prospektif yaitu secara kontinu di rumah sakit dengan memantau indikator terpilih dan membandingkannya dengan nilai standar yang disepakati.

Secara umum, kegiatan audit medis dan UR yang berjalan baik dan berdasar data-data yang tersedia di rumah sakit dapat menghasilkan rekomendasi-rekomendasi akurat sesuai bukti untuk perbaikan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN. Lebih lanjut kegiatan audit medis dan UR yang dilaksanakan baik di rumah sakit dapat digunakan sebagai alat deteksi potensi fraud.

  MATERI

Materi yang akan Anda pelajari dalam Bimtek ini adalah:

1. Perkenalan Audit Medis dan UR sebagai instrument kendali mutu dan kendali biaya di rumah sakit.
2. Teknis pelaksanaan Audit Medis dan UR di rumah sakit.
3. Penyusunan rekomendasi perbaikan yang tepat sasaran pasca kegiatan Audit Medis dan UR di rumah sakit masing-masing.

  NARASUMBER

Narasumber dalam kegiatan ini adalah:

Hanevi Djasri, dr., MARS

Kepala Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKMK UGM sejak 2003. Sejak 2014 fokus dalam edukasi, pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan, terutama yang berhubungan dengan dampak fraud pada mutu pelayanan klinis. Kegiatan pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, organisasi profesi, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia.

Puti Aulia Rahma, drg., MPH

Peneliti dan pengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan. Bergabung di Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKKMK UGM sejak 2010. Sejak 2014 fokus dalam edukasi, pengembangan instrumen dan regulasi, serta penelitian terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan. Kegiatan pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. Narasumber pernah mengikuti konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun 2014. Saat ini sedang dalam proses sertifikasi Certified Fraud Examiner (CFE) pada Juni 2018.

  SASARAN PESERTA

Peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah Anda yang merupakan:

1. Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS.
2. Tim Teknis (TKMKB) tingkat RS.

  FASILITAS

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam Bimtek ini adalah:

1. Seminar kit.
2. Materi pelatihan dalam bentuk soft file.
3. Instrumen audit klinis dan utilization review dalam bentuk soft file.
4. Sertifikat kepesertaan dalam bentuk cetak.

Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi akan kami kirim ke email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

Persiapan Peserta

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti Bimtek:

1. Notebook/ laptop untuk praktikum.
2. Download semua materi yang kami kirim via email. Bila Anda sempat, pelajari sekilas materi tersebut.
3. PPK dan berkas rekam medis (termasuk resume medis untuk klaim) sesuai topik (diagnosis/ tindakan) yang Anda pilih.

• Tanpa ada data, Anda tidak dapat praktikum.

  BIAYA

Early bird (1 bulan sebelum acara):

• Peserta perorangan Rp. 3.000.000/ orang
• Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp. 12.500.000 – Rp. 22.500.000)
• Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.000.000/ orang (mulai dari Rp. 20.000.000 – lebih)

Reguler & Onsite:

• Peserta perorangan Rp. 3.500.000/ orang
• Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 3.000.000/ orang (mulai dari Rp. 15.000.000 – Rp. 27.000.000)
• Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp. 25.000.000 – lebih)

  KONTAK

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Puti Aulia Rahma, drg., MPH | 081329358583 | putiauliarahma@gmail.com 

Informasi Penyelenggaraan
Maria Lelyana | 081329760006 | lelyana.pkmk@gmail.com
Anantasia Noviana, SE | 082116161620 | novi_pmpk@yahoo.com

 

 

BIMTEK

Yogyakarta, 17 – 18 Desember 2018 Pukul 08.30 – 16.00 WIB

  Topik Ini Membahas Apa?

Rumah sakit sebagai sebuah lembaga yang melakukan kegiatan tidak di ruang hampa. Dalam sejarah perkembangan rumah sakit terdapat interaksi antara lingkungan dengan keadaan dalam rumah sakit. Perubahan-perubahan selalu terjadi pada masa lalu, masa sekarang, dan masa mendatang.

Produk rumah sakit adalah jasa. Jasa diperoleh dari pelayanan yang diberikan oleh klinisi kepada masyarakat atau pasien. Namun, semua pelayanan yang diberikan tidak lepas dari aktivitas pendukung rumah sakit seperti, infrastruktur, SDM, keuangan, obat dan logistik, teknologi informasi, dan pemasaran untuk menjamin pelayanan berjalan optimal dan memberi kepuasan pasien. Untuk memberikan kepuasan kepada konsumen maka rumah sakit harus memberikan pelayanan yang bermutu, pelayanan ini tentunya didukung oleh sarana-sarana pendukung dan tidak bisa berdiri sendiri.

  Materi

Apa saja yang dibahas dalam Bimtek ini?

1. Manajemen dasar pelayanan klinis di rumah sakit.
2. Manajemen dasar fisik rumah sakit.
3. Manajemen dasar sumber daya manusia rumah sakit.
4. Manajemen dasar keuangan.
5. Manajemen dasar obat dan logistic.
6. Manajemen dasar teknologi informasi.
7. Manajemen dasar pemasaran.
8. Mengukur kepuasan dan pengalaman pasien.

  Narasumber

Narasumber dalam kegiatan ini adalah:

Hanevi Djasri, dr., MARS, FISQua
Konsultan dan peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK UGM, dosen Magister Manajemen RS di UGM, Pengurus PERSI Pusat dan Koordinator Indonesian Healthcare Quality Network serta anggota dan fellow International Society for Quality in Healthcare/ISQua.

  Sasaran Peserta

Peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah Anda yang merupakan:

1. Jajaran direksi RS.
2. Kepala Bidang/Bagian: Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan, Rekam Medik dan Keuangan.
3. Ketua Komite Medik RS dan Ketua SMF.
4. Dokter dan Perawat fungsional.

  Fasilitas

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam pelatihan ini adalah:

1. Seminar kit.
2. Materi pelatihan (modul dalam bentuk PPT & template yang digunakan saat praktikum) dalam bentuk soft file.
3. Sertifikat kepesertaan dalam bentuk cetak.

Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi pelatihan akan kami kirim ke email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

  Persiapan Peserta

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti Bimtek:

1. Laptop/Notebook untuk praktek.

*Tanpa membawa perlengkapan, peserta tidak dapat praktikum.

  Biaya

Regular Rp. 3.500.000/ orang
Khusus* Rp. 3.000.000/ orang, untuk:

• Peserta yang melakukan pembayaran 1 (satu) minggu sebelum acara, ATAU
• Peserta yang mendaftar berkelompok (minimal 5 orang) dari 1 institusi, ATAU
• Peserta yang berasal dari institusi yang mengirimkan minimal 2 peserta untuk 2 bimtek berbeda (syarat ini hanya berlaku untuk 2 bimtek yang diselenggarakan dalam minggu yang sama).

*Syarat biaya khusus satu dan lainnya tidak dapat digabungkan.

  Kontak

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten

Puti Aulia Rahma, drg., MPH  |  081329358583
mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net 

Informasi Penyelenggaraan

Anantasia Noviana, SE  |  082116161620

WEBINAR MINI BIMTEK (MiBi)

DETEKSI POTENSI FRAUD DI RUMAH SAKIT
MENGGUNAKAN BERKAS REKAM MEDIS

Selasa, 15 Mei 2018 Pukul 09.00 – 13.00 WIB

  LATAR BELAKANG

Fraud layanan kesehatan (atau kecurangan JKN) secara umum mengancam keberlangsungan program JKN. Fraud menyebabkan dana JKN terserap tinggi namun untuk pelayanan kesehatan yang tidak optimal. Namun, saat ini, fraud juga mulai mengancam rumah sakit (RS) Anda. KPK akan menindak provider yang terbukti melakukan fraud mulai tahun 2018. KPK menyebut dalam satu semester pada tahun 2015, ada sekitar 175 ribu klaim dari provider ke BPJS Kesehatan dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan. Per Februari 2017 bahkan sudah ada 1 juta klaim yang terdeteksi (sumber).

Rumah sakit seringkali tidak sadar telah melakukan tindakan kecurangan JKN. Padahal gejala fraud dapat diketahui dan dilakukan pencegahannya sedini mungkin dengan cara sedehana: deteksi dini potensi fraud. Salah satu bahan deteksi potensi fraud adalah berkas rekam medis. Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis merupakan data yang kaya terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan selama pelayanan kesehatan. Data-data ini bila ditelusur dapat membantu kita menggali potensi-potensi fraud yang disebut dalam PMK No. 36/ 2015. Deteksi potensi fraud membutuhkan instrumen yang sensitif hingga dapat membantu kita menggali sebanyak-banyaknya potensi fraud yang ada di rumah sakit.

  MATERI

Materi yang akan Anda pelajari dalam MiBi ini adalah:

1. Teori dasar deteksi potensi fraud layanan kesehatan.
2. Teori deteksi potensi fraud menggunakan berkas rekam medis.
3. Penggunaan instrumen deteksi potensi fraud menggunakan berkas rekam medis.

  NARASUMBER

Narasumber dalam kegiatan ini adalah drg. Puti Aulia Rahma, MPH – yang sekaligus merupakan pengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM. Narasumber bergabung di Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKKMK UGM sejak 2010. Sejak 2014 fokus dalam edukasi, pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan. Kegiatan pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. Narasumber pernah mengikuti konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun 2014. Saat ini sedang menjalani kursus persiapan untuk sertifikasi Certified Fraud Examiner (CFE) pada Juni 2018.

  SASARAN PESERTA

Kriteria peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah:

1. Ketua dan anggota Satuan Pengawas Internal (SPI) RS.
2. Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS.
3. Staff IT RS yang sedang mengambangkan sistem deteksi potensi fraud berbasis IT.
4. Mahasiswa yang sedang mempelajari atau meneliti terkait pengembangan instrumen deteksi potensi fraud layanan kesehatan di RS.
5. Anda yang berminat dalam ilmu deteksi potensi fraud dan akan mengajarkannya kepada pihak lain.

Peserta MiBi dibatasi hanya 20 orang per gelombang. Ini untuk menjamin Anda mendapat sesi diskusi yang memadai dengan narasumber saat MiBi berlangsung.

FASILITAS

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam Bimtek ini adalah:

1. Materi dalam bentuk PPT.
2. Instrumen deteksi potensi fraud menggunakan berkas RM.
3. Sertifikat dalam bentuk softfile (dikirim sekira 1 (satu) minggu setelah acara berlangsung).
4. Diskusi online melalui WA Grup hingga 1 (satu) minggu setelah selesai MiBi.

Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi dan sertifikat akan kami kirim ke email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

  PERSIAPAN PESERTA

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti Bimtek:

1. Ruangan yang nyaman agar Anda dapat mengikuti webinar MiBi dengan baik.
2. Kami sarankan Anda menggunakan PC, laptop, maupun notebook – bukan Hp – agar dapat megikuti webinar dan praktikum dengan nyaman.
3. Internet dengan bandwidth 2 MB.
4. Headset agar Anda dapat mendengar suara kami lebih jernih.
5. Download semua materi yang kami kirim via email. Bila Anda sempat, pelajari sekilas materi tersebut.
6. PPK dan berkas rekam medis (termasuk resume medis untuk klaim) sesuai topik (diagnosis/ tindakan) yang Anda pilih. Tanpa ada PPK dan rekam medis, Anda tidak dapat praktikum.

  BIAYA

Early bird (1 bulan sebelum acara)

• peserta perorangan Rp. 3.000.000/orang
• peserta berkelompok mulai dari 5-9 orang Rp.2.500.000/orang (mulai dari Rp.12.500.000 – Rp.22.500.000)
• peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp.2.000.000/orang (mulai dari Rp.20.000.000 – lebih)

Reguler & Onsite

• peserta perorangan Rp. 3.500.000/orang
• peserta berkelompok mulai dari 5-9 orang Rp.3.000.000/orang (mulai dari Rp.15.000.000 – Rp.27.000.000)
• peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp.2.500.000/orang (mulai dari Rp.25.000.000 – lebih)

  Kontak

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Puti Aulia Rahma, drg., MPH | 081329358583 | copantifraudyankes@gmail.com 

Informasi Penyelenggaraan
Anantasia Noviana, SE | 082116161620 | novi_pmpk@yahoo.com 
Maria Lelyana | 081329760006 | lelyana.pkmk@gmail.com 

 

 

BIMTEK

DETEKSI DAN INVESTIGASI POTENSI FRAUD
DI RUMAH SAKIT BERDASAR PMK NO. 36/ 2015

Senin – Selasa, 25 – 26 Juni 2018 Pukul 08.30 – 16.00 WIB

  LATAR BELAKANG

Fraud layanan kesehatan (atau kecurangan JKN) secara umum mengancam keberlangsungan program JKN. Fraud menyebabkan dana JKN terserap tinggi namun untuk pelayanan kesehatan yang tidak optimal. Saat ini, fraud juga mulai mengancam rumah sakit (RS) Anda. KPK akan menindak provider yang terbukti melakukan fraud mulai tahun 2018. KPK menyebut dalam satu semester pada tahun 2015, ada sekitar 175 ribu klaim dari provider ke BPJS Kesehatan dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan. Per Februari 2017 bahkan sudah ada 1 juta klaim yang terdeteksi (KPK, 2015).

Rumah sakit seringkali tidak sadar telah melakukan tindakan kecurangan JKN. Padahal gejala fraud dapat diketahui dan dilakukan pencegahannya sedini mungkin dengan cara sedehana: deteksi dini potensi fraud. Deteksi potensi fraud dapat menggunakan berbagai metode karena tidak ada satupun instrumen yang dapat mendeteksi semua potensi fraud. Saat ini PKMK FK UGM telah mengembangkan 3 metode yang diharapkan dapat menangkap potensi fraud dengan lebih sensitif.

Deteksi harus ditindaklanjuti dengan investigasi agar dapat membuktikan dugaan potensi fraud. Investigasi membutuhkan keterampilan individu dalam mengumpulkan bukti kuat dugaan fraud. Hasil akhir investigasi adalah pembuktikan apakah dugaan fraud kuat atau tidak. Investigasi akan menjadi kunci dalam penetapan sanksi bagi terduga fraud. Rangkaian keterampilan deteksi dan investigasi potensi fraud patut dimiliki oleh staf RS untuk membantu mengendalikan fraud.

  MATERI

Materi yang akan Anda pelajari dalam Bimtek ini adalah:

1. Teori dasar deteksi potensi fraud layanan kesehatan.
2. Teori deteksi potensi fraud menggunakan metode analisis data klaim, audit klinis, dan analisis berkas rekam medis.
3. Penggunaan instrumen deteksi potensi fraud menggunakan metode analisis data klaim, audit klinis, dan analisis berkas rekam medis.
4. Persiapan investigasi dari hasil deteksi potensi fraud.
5. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi potensi fraud.
6. Penyusunan rencana tindak lanjut pasca deteksi dan investigasi potensi fraud.

  NARASUMBER

Narasumber dalam kegiatan ini adalah

Puti Aulia Rahma, drg., MPH
Peneliti dan pengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan. Bergabung di Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKKMK UGM sejak 2010. Sejak 2014 fokus dalam edukasi, pengembangan instrumen dan regulasi, serta penelitian terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan. Kegiatan pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. Narasumber pernah mengikuti konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun 2014. Saat ini sedang dalam proses mendapatkan sertifikasi Certified Fraud Examiner (CFE) pada Juni 2018.

Hanevi Djasri, dr., MARS
Kepala Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKMK UGM sejak 2003. Sejak 2014 fokus dalam edukasi, pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan, terutama yang berhubungan dengan dampak fraud pada mutu pelayanan klinis. Kegiatan pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, organisasi profesi, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia.

  SASARAN PESERTA

Peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah Anda yang merupakan:

1. Ketua dan anggota Satuan Pengawas Internal (SPI) RS.
2. Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS.
3. Staff IT RS yang sedang mengambangkan sistem deteksi potensi fraud.
4. Mahasiswa yang sedang mempelajari atau meneliti terkait pengembangan instrumen deteksi dan investigasi potensi fraud layanan kesehatan.
5. Anda yang berminat dalam ilmu deteksi dan investigasi potensi fraud dan akan mengajarkannya kepada pihak lain.

  KESAN PESERTA

[widgetkit id=”44″]

 

FASILITAS

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam MiBi ini adalah:

1. Seminar kit.
2. Materi pelatihan dalam bentuk soft file.
3. Instrumen deteksi potensi fraud menggunakan data klaim, audit klinis, dan berkas rekam medis dalam bentuk soft file.
4. Template laporan hasil deteksi dan investigasi potensi fraud di rumah sakit dalam bentuk soft file.
5. Sertifikat kepesertaan dalam bentuk cetak.

Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi akan kami kirim ke email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

  PERSIAPAN PESERTA

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti MiBi:

1. Notebook/ laptop untuk praktikum.
2. Download semua materi yang kami kirim via email. Bila Anda sempat, pelajari sekilas materi tersebut.
3. Isilah template isian data yang kami sediakan, bawa isian data tersebut saat praktikum.
4. PPK dan berkas rekam medis (termasuk resume medis untuk klaim) sesuai topik (diagnosis/ tindakan) yang Anda pilih.

•  Tanpa ada data, PPK dan rekam medis, Anda tidak dapat praktikum.

  BIAYA

Early bird (1 bulan sebelum acara) Rp. 3.000.000/ orang

• Peserta perorangan Rp. 3.000.000/ orang
• Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp. 12.500.000 – Rp. 22.500.000)
• Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.000.000/ orang (mulai dari Rp. 20.000.000 – lebih)

Reguler & Onsite:

• Peserta perorangan Rp. 3.500.000/ orang
• Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 3.000.000/ orang (mulai dari Rp. 15.000.000 – Rp. 27.000.000)
• Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp. 25.000.000 – lebih)

Anda yang telah mengikuti MiBi dengan topik Deteksi Potensi Fraud Di Rumah Sakit Menggunakan Berkas Rekam Medis, berhak mendapat potongan biaya sebesar Rp. 250.000* untuk mengikuti Bimtek ini.
*dari harga normal

 

  KONTAK

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Puti Aulia Rahma, drg., MPH | 081329358583 | copantifraudyankes@gmail.com 

Informasi Penyelenggaraan
Anantasia Noviana, SE | 082116161620 | novi_pmpk@yahoo.com 
Maria Lelyana | 081329760006 | lelyana.pkmk@gmail.com 

 

 

Kecurangan perawatan kesehatan adalah penipuan yang disengaja yang digunakan untuk mendapatkan manfaat yang tidak sah (Busch, 2007). Tidak seperti kesalahan dan pelecehan, perilaku curang biasanya didefinisikan sebagai kejahatan hukum. Namun, tidak ada konsensus global mengenai definisi kecurangan dan pelecehan dalam layanan kesehatan atau asuransi kesehatan. Diperkirakan sekitar 10 % dari pengeluaran sistem perawatan kesehatan terbuang karena kecurangan dan penyalahgunaan (Gee, Button, Brooks, & Vincke, 2010). Oleh karena itu, skala kecurangan dan penyalahgunaan layanan kesehatan cukup besar untuk menjadikannya isu prioritas untuk sistem kesehatan.

Meningkatnya penggunaan sistem komputer pada rekam medis telah menyebabkan peluang baru untuk deteksi kecurangan dan penyalahgunaan yang lebih baik. Menggabungkan metode otomatis dan pengetahuan statistik mengarah ke cabang sains interdisipliner yang baru muncul, diberi nama Knowledge Discovery dari Database (KDD). Data mining merupkan inti dari KDD. Data mining dapat membantu pembayar pihak ketiga seperti organisasi asuransi kesehatan untuk mendapatkan pengetahuan yang bermanfaat dari ribuan klaim dan mengidentifikasi subkumpulan klaim atau klaim yang lebih kecil untuk penilaian lebih lanjut dan pengawasan atas kecurangan dan penyalahgunaan (Rashidian et al., 2012). Dengan cara ini, pendekatan data mining adalah bagian dari sistem audit berbasis IT yang lebih efisien dan efektif.

Maimon dan Rokach (2010) telah mendefinisikan KDD sebagai proses terorganisir untuk mengidentifikasi pola yang valid, baru, berguna, dan mudah dipahami dari kumpulan data yang besar dan kompleks. Mereka mendefinisikan Data Mining (DM) sebagai inti proses KDD, yang melibatkan kesimpulan algoritma yang mengeksplorasi data, mengembangkan model dan menemukan pola yang sebelumnya tidak diketahui (Maimon & Rokach, 2010). KDD melibatkan beberapa langkah, mulai dari pemahaman lingkungan organisasi, menentukan tujuan yang jelas, memahami data, pembersihan, persiapan dan transformasi data, memilih pendekatan data mining yang tepat, menerapkan algoritma data mining, dan evaluasi dan interpretasi temuan (Rashidian et al., 2012; Maimon & Rokach, 2010)

Metode data mining ada 2 yaitu metode ‘diawasi’ dan ‘tidak diawasi’ (Phua, Lee, Smith, & Gayler, 2010; Li et al., 2008; Bolton & Hand , 2002). Metode yang diawasi mencoba menemukan hubungan antara variabel input (atribut dan fitur) dan variabel output (dependen) (atau atribut target). Metode pembelajaran yang tidak diawasi diterapkan bila tidak ada informasi awal tentang variabel dependen yang tersedia untuk digunakan. Metode yang diawasi berguna untuk mendeteksi pola penipuan dan penyalahgunaan yang sebelumnya dikenal. Secara teori, kita dapat menerapkan pendekatan tanpa pengawasan untuk mengidentifikasi jenis kecurangan atau penyalahgunaan baru. Metode yang disarankan biasanya menilai satu atribut klaim dalam kaitannya dengan klaim lainnya dan menentukan bagaimana kaitannya dengan atau berbeda satu sama lain. Ada tujuh langkah umum untuk untuk mendeteksi kecurangan dan pelecehan (setelah melakukan preprocessing data):

1. Mengidentifikasi atribut data yang paling penting oleh domain pakar
2. Mendefinisikan fitur baru yang merupakan indikator perilaku penipuan atau penyalahgunaan oleh domain ahli atau algoritma otomatis seperti induksi aturan asosiasi
3. Mengidentifikasi catatan yang tidak biasa dengan metode deteksi outlier untuk penyelidikan
4. Tidak termasuk outliers dari data dan clustering (atau re-clustering) catatan berdasarkan fitur yang diekstrak
5. Mengidentifikasi cluster outlier dan menyelidiki catatan dalam kelompok tersebut secara lebih rinci dan menentukan catatan yang salah atau kasar (misalnya dengan inspeksi)
6. Merancang model yang diawasi berdasarkan catatan berlabel dan memilih fitur yang paling diskriminatif
7. Menerapkan metode yang diawasi sebagai tugas pemrosesan online rutin dan menerapkan metode tanpa pengawasan (deteksi dan pengelompokan outlier) dalam jangka waktu tertentu untuk menyempurnakan langkah-langkah sebelumnya dan mendeteksi kasus penipuan baru.

Text: Eva Tirtabayu Hasri S.Kep., MPH

Editor: PAR

*Bila Anda merasa artikel ini bermanfaat, silakan share artikel ini. Sehingga manfaat ini juga dapat dirasakan orang sekitar Anda.
*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.

{jcomments on}

Kerangka Acuan Webinar

Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dalam Pencegahan Penyalahgunaan
Dana Kapitasi – Berbagi Best Practice dari Dinkes Kota Yogyakarta

  Latar Belakang

Pemerintah telah menggelontorkan anggaran yang besar untuk dana kapitasi melalui Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Tahun 2016, sebanyak 9.767 puskesmas dan fasiltas kesehatan tingkat pertama (FKTP) lainnya di seluruh Indonesia menerima dana kapitasi sebesar Rp 13 triliun. Pada 2017, dana kapitasi yang digelontorkan diperkirakan Rp 14 triliun. Rata-rata setiap FKTP akan mendapatkan dana kapitasi sebesar Rp 400 juta per tahun (ICW, 2018).

Besarnya dana kapitasi ini dihadapkan pada permasalahan korupsi di tingkat daerah. Hasil pemantauan Indonesia Corruption Watch (ICW) terhadap potensi korupsi dana kapitasi di FKTP milik daerah, ada delapan kasus dalam rentang waktu 2014-2018. Kerugian negara yang ditimbulkan mencapai Rp 5,8 miliar. Diantara 14 tersangka korupsi, 8 diantaranya adalah pejabat dinas kesehatan kabupaten (ICW, 2018).

Korupsi yang dilakukan menunjukkan minimnya kesadaran peran oknum pejabat dinas kesehatan yang seharusnya melakukan pengawasan dalam pengelolaan dana kapitasi untuk FKTP. Dalam Perpres No. 32/ 2014, kepala dinas kesehatan bersama dengan kepala FKTP melakukan pengawasan secara berjenjang terhadap penerimaan dan pemanfaatan dana kapitasi oleh bendahara dana kapitasi JKN pada FKTP. Pengawan pengelolaan dana kapitasi secara fungsional juga dilakukan oleh aparat pengawasan intern pemerintah kabupaten/ kota sesuai ketentuan yang berlaku. Pengawasan ini bertujuan untuk meyakinkan efektifitas, efisiensi, dan akuntabilitas pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi.

Pengelolaan dana kapitasi yang tidak sesuai ketentuan termasuk salah satu bentuk fraud dalam layanan kesehatan di FKTP, menurut PMK No. 36/ 2015. Untuk mencegahn fraud ini, PMK No. 36/ 2015 mengamanatkan dinas kesehatan kabupaten/ kota untuk mencegah fraud di FKTP dengan cara: (1) membuat kebijakan untuk mencegah kecurangan JKN di FKTP; (2) membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKTP; (3) menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; (4) mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik; (5) melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN di FKTP; dan (6) menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN. Sayangnya, belum semua dinas kesehatan kabupaten/ kota melakukan fungsi ini. Padahal, dari berbagai kajian yang pernah dilakukan oleh KPK dan ICW potensi fraud layanan kesehatan di FKTP semakin membesar.

 

  Tujuan

Tujuan webinar secara umum untuk berbagi best practice yang telah dilakukan Dinkes Kota Yogyakarta dalam membangun sistem untuk mencegah penyalahgunaan dana kapitasi. Secara khusus kegiatan ini bertujuan untuk mendiskusikan:

1. Program kerja anti korupsi di internal Dinkes Kota Yogyakarta.
2. Mekanisme Dinkes Kota Yogyakarta mencegah penyalahgunaan dana kapitasi.
3. Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan JKN di tingkat dinas kesehatan.

  Lokasi dan Waktu

Lokasi : Lab. Leadership Gd. IKM Lt. 3 Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan UGM
Waktu : Kamis, 22 Maret 2018 pukul 10.00 – 11.30 WIB

  Narasumber

dr. Fita Yulia Kisworini, M.Kes

  Peserta

1. Dinas Kesehatan seluruh Indonesia
2. Peserta Community of Practice Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM

  Jadwal Kegiatan

Waktu (WIB)	Kegiatan	Fasilitator
10.00 – 10.10	Pembukaan dan Paparan Rundown oleh Moderator	drg. Puti Aulia Rahma, MPH
10.10 – 10.40	Paparan Kepala Dinas Kesehatan DI Yogyakarta materi	dr. Fita Yulia Kisworini, M.Kes
10.40 – 11.20	Diskusi	drg. Puti Aulia Rahma, MPH
11.20 – 11.30	Penutup	drg. Puti Aulia Rahma, MPH

video rekaman webinar

  Informasi dan Pendaftaran

Maria Lelyana (Lely)
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Telp/Fax. (0274) 549425 (hunting), 081329760006 (HP/WA)
Email: lelyana.pkmk@gmail.com
Website: www.mutupelayanankesehatan.net