Uncategorized – Page 87 – Mutu Pelayanan Kesehatan

Lampiran 1

Jakarta, 11 Februari 2014. Hari ini, Selasa (11/2) KPK memaparkan hasil kajian mengenai Sistem Jaminan Kesehatan Nasional di Gedung KPK Jakarta. Acara ini dihadiri oleh Wakil Ketua KPK Adnan Pandu Pradja dan Zulkarnain, Wakil Menteri Kesehatan Ali Ghufron Mukti, Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Fahmi Idris, Komisioner Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Firdaus Djaelani, Kepala Badan Kebijakan Fiskal (BKF) Andin Hadiyanto dan Direktur Keuangan BPJS Kesehatan Riduan.

Kajian yang dilakukan pada Agustus-Desember 2013 ini dilakukan dengan metode prospective analysis. Hasilnya, KPK menemukan potensi masalah dalam pelaksanaan BPJS, yakni pertama, adanya konflik kepentingan dalam penyusunan anggaran dan rangkap jabatan. Penyusunan anggaran BPJS disusun Direksi BPJS dan disetujui Dewan Pengawas tanpa ada keterlibatan pemerintah dan pihak eksternal. Sedangkan anggaran Dewan Pengawas berasal dari anggaran BPJS juga.

Karena itu, KPK merekomendasikan untuk merevisi UU 24/2011 untuk melibatkan pihak eksternal dalam persetujuan dan pengelolaan dana operasional BPJS. Selain itu, KPK juga meminta Pemerintah segera mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS yang bersedia untuk tidak rangkap jabatan.

Kedua, perihal adanya potensi kecurangan (fraud) dalam pelayanan. Rumah sakit berpotensi menaikkan klasifikasi atau diagnosis penyakit dari yang seharusnya (upcoding) dan atau memecah tagihan untuk memperbesar nilai penggantian (unbundling). Ini dimaksudkan untuk mendapatkan klaim lebih besar dari yang seharusnya dibayarkan BPJS.

Atas temuan ini, KPK mengimbau agar pelaksanaan program dilaksanakan dengan prinsip clean and good governance serta berhati-hati dalam pengelolaan anggaran agar mengedepankan kemanfaatan yang besar bagi masyarakat.

Ketiga, terkait pengawasan yang masih lemah. Pengawasan internal tidak mengantisipasi melonjaknya jumlah peserta BPJS yang dikelola, dari 20 juta (dulu dikelola PT Askes), hingga lebih dari 111 juta peserta. Padahal, perubahan ruang lingkup perlu diiringi dengan perubahan sistem dan pola pengawasan agar tidak terjadi korupsi. Sedangkan pengawasan eksternal, KPK melihat adanya ketidakjelasan area pengawasan. Saat ini, ada tiga lembaga yang mengawasi BPJS, yakni DJSN, OJK dan BPK. Namun substansi pengawasannya belum jelas.

Rekomendasi KPK menunjukkan bahwa pengawasan publik juga diperlukan. Karena itu, KPK meminta agar CSO dan akademisi dilibatkan dalam pengawasan JKN. Sistem teknologi informasi juga perlu diperkuat.

Atas temuan potensi korupsi, Direktur Utama BPJS Fahmi Idris menyatakan siap bekerja sama lebih jauh dengan KPK, termasuk sosialisasi potensi korupsi kepada seluruh jajarannya. Peran pencegahan itu, juga harus diperkuat dengan pengawasan. Karena itu, ia setuju bila ada usulan revisi UU No. 24/2011 tentang BPJS agar ada kejelasan peran pengawas eksternal secara substansi. “Kami memang memerlukan pengawas pihak ketiga agar jangan sampai ada masalah di kemudian hari.”

Namun begitu, ia juga menekankan bahwa sebagai lembaga baru, BPJS memiliki sistem baru. Karena itu butuh sosialisasi dan penyadaran kepada pihak terkait, termasuk Puskesmas dan rumah sakit yang memberikan layanan kepada masyarakat. “Jangan ada yang coba-coba merekayasa diagnosis utama dan tambahan untuk mendapatkan klaim yang lebih besar. Kita harus kawal bersama.”

Dewan Komisioner OJK, Firdaus Djaelani menyatakan bahwa pihaknya telah berkoordinasi dan menandatangani nota kesepahaman (MoU) dengan DJSN mengenai pengawasan eksternal pada 24 Desember 2013. “Kami telah berbagi peran koordinasi dan pengawasan,” kata Firdaus.

Ruang lingkup pengawasan OJK meliputi kesehatan keuangan, penerapan tata kelola yang baik, pengelolaan dan kinerja investasi, penerapan manajemen risiko, pendeteksian dan penyelesaian kejahatan keuangan (fraud), evaluasi aset dan liabilitas, kepatuhan pada ketentuan perundang-undangan, keterbukaan informasi kepada masyarakat (public disclosure), perlindungan konsumen, rasio kolektibilitas iuran, monitoring dampak sistemik, dan aspek lain yang merupakan fungsi, tugas, dan wewenang OJK berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Sedangkan DJSN melakukan monev pada perkembangan pencapaian tingkat kepesertaan, kelayakan manfaat, efektivitas penarikan dan kecukupan iuran, implementasi kebijakan investasi, kesehatan keuangan, kesepadanan aset dan liabilitas, informasi kepada masyarakat (public disclosure), realisasi rencana kerja dan anggarannya, dan aspek lain yang merupakan fungsi, tugas, dan wewenang DJSN berdasarkan peraturan perundang-undangan.

“Kami juga tekankan pada seluruh stakeholder untuk menjadi whistle blower. Kami menerima pengaduan dari manapun,” tegas Firdaus.
Dengan aset sekitar 10 triliun rupiah, diperkirakan BPJS akan mengelola dana jaminan sosial mencapai 38- 40 triliun rupiah per tahun yang berasal dari dana iuran mandiri peserta, modal awal APBN sebesar 500 miliar rupiah dan bantuan pemerintah sebesar lebih dari 19 triliun rupiah.

Karena mengelola anggaran besar, penting bagi KPK untuk mengingatkan di masa awal BPJS beroperasi, agar berhati-hati dalam pelaksanaannya sehingga tidak terjebak dalam tindak pidana korupsi. Sebab, hasil kajian KPK telah menemukan celah potensi yang harus diwaspadai. Ini menjadi begitu penting, mengingat bidang kesehatan merupakan salah satu national interest dalam renstra KPK 2011-2015 dan menjalankan amanat Pasal 14 Undang Undang 30 tahun 2002 tentang KPK.

Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi:

Johan Budi SP
Hubungan Masyarakat
Komisi Pemberantasan Korupsi
Jl. HR. Rasuna Said Kav C-1
Jakarta Selatan
(021) 2557-8300
www.kpk.go.id | Twitter: @KPK_RI

Pengantar Modul 3: Aspek Hukum Pidana Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional

Tanggal: 17 – 21 Februari 2014

Selamat datang pada Minggu ke 3 pembelajaran mengenai fraud melalui web. Pada minggu ini terdapat pertanyaan menarik: Jika seorang dokter atau sistem manajemen rumah sakit melakukan tindakan yang dapat digolongkan fraud, apakah akan terjadi kriminalisasi?

Jawabannya adalah tidak. Fraud adalah sebuah tindakan kriminal, jadi dalam hal ini tidak ada kriminalisasi. Pengalaman saya selama enam bulan ini menarik karena ternyata di berbagai diskusi, sebagian dokter dan manajer rumah sakit menyatakan bahwa fraud bukan sebuah tindakan kriminal. Sebagai contoh: tindakan up-coding merupakan cara untuk survival RS karena klaim (berdasarkan INA-CBG) dinilai merugikan rumah sakit atau dokter. Pengamatan ini bukanlah sebuah penelitian, namun dapat dipakai sebagai salah satu bahan untuk merenung, jangan-jangan memang para dokter dan manajer rumah sakit tidak memahami makna fraud di sektor jaminan kesehatan.

Modul 3 ini bertujuan untuk:

Memahami Tindak Pidana Korupsi.
Memahami Hukum Pidana dan Perdata tentang Penipuan
Memahami berbagai Kasus Hukum Fraud di Amerika Serikat
Melakukan Skenario mengenai Fraud di JKN dari Perspektif Hukum.

Materi

Ada berbagai bacaan yang menarik untuk diperhatikan dalam Modul 3 ini. Pertama adalah bacaan dan video yang ada di Kursus Pencegahan Korupsi yang pernah diselenggarakan Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan dan FK UGM pada tahun 2013 (terdapat pada Modul 1). Ada dua bacaan yang perlu dibahas dalam kursus tersebut yaitu pertama paper dari: Iswan Elmi (Deputi Bidang Pencegahan KPK) yang menyajikan makalah mengenai “Catatan Mengenai Modus Operandi Korupsi di Sektor Kesehatan dan Cara Pencegahannya” dan paper kedua adalah dari Prof. drg. Etty Indriati, Ph.D (Pakar Antropologi UGM) berjudul “Korupsi, Pemerintah dan Korporasi”. Kedua tulisan tersebut dapat disimak mellaui klik di sini.

Terlihat bahwa korupsi di sektor kesehatan sudah mengakar panjang. Kemudian, dapat disimpulkan pula korupsi seperti ini merupakan tradisi lama. Dalam konteks BPJS yang mempunyai besaran anggaran sekitar 40 Triliun maka terdapat potensi korupsi di badan penyelenggara dan di penyelenggara pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, minggu lalu (11 Februari 2014) Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) memaparkan hasil kajian mengenai Sistem Jaminan Kesehatan Nasional. Silahkan klik di sini untuk membaca pernyataan KPK.

Dalam konteks pernyataan KPK, walaupun tidak disebut fraud, KPK sudah mulai melihat kemungkinan upcoding sebagai salah satu bentuk korupsi, di samping korupsi yang tradisional yang mungkin terjadi di BPJS.

Sinyalemen KPK ini tepat waktu karena fraud di jaminan kesehatan banyak muncul saat terjadi perubahan sistem pembayaran. Sistem yang dimaksud ialah dari model pembiayaan pelayanan kesehatan berdasarkan subsidi ke fasilitas pelayanan kesehatan oleh pemerintah (model NHS Inggris) menjadi pembayaran berbasis klaim DRG (INA-CBG) seperti model di Amerika Serikat. Hal yang mendasarinya (Modul 2 minggu lalu), problem fraud di Amerika Serikat terlihat serius sekali sementara di Inggris masih relatif ringan dan terutama terjadi di asuransi kesehatan swasta.

Apakah untuk sistem pembayaran tanpa asuransi kesehatan, penipuan tidak terjadi. Sebenarnya dalam fee-for-service (pembayaran langsung) sangat mungkin terjadi dengan adanya fenomena supplier induced demand. Apa artinya:

…..sebuah tindakan medik yang diperintahkan oleh dokter/rumah sakit kepada pasien yang dilakukan tidak berdasarkan kebutuhan pasien, namun lebih pada usaha pencarian keuntungan finansial dari tindakan tersebut……

Referensi mengenai hal ini dapat dibaca di buku saya mengenai Memahami ilmu Ekonomi dalam Manajemen RS. Silahkan simak dan klik di sini

Untuk memahami apakah benar fraud di jaminan kesehatan merupakan masalah hukum pidana, para peserta dipersilakan mencari pasal-pasal KUHP tentang penipuan, dan penipuan di asuransi kesehatan. Kita mungkin akan sangat kaget karena ternyata hukumannya cukup serius, maksimal 4 tahun.

Video Aspek Hukum Pidana Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional

Prof. Laksono Trisnantoro – Sesi I

Prof. Laksono Trisnantoro – Sesi II

Rimawati, S.H, M.Hum

Tatap Muka

Untuk memahami lebih lanjut aspek pidana dan skenario fraud di Jaminan Kesehatan Nasional, dalam model 3 ini akan ada diskusi di Kelompok GEMATI, Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Gadjah Mada pada hari Jumat tanggal 21 Februari 2014, pukul 09.00-11.00 WIB dengan judul: Mengapa Fraud di JKN Dapat Masuk ke Hukum Pidana dan Tindakan Pidana Korupsi?

Para peserta dapat menghadiri diskusi tersebut secara langsung atau mengikuti diskusi tersebut melalui video-streaming di website
www.mutupelayanankesehatan.net atau gemati.feb.ugm.ac.id

Pemaparan yang akan dibahas pada diskusi tersebut antara lain:

Perkembangan sistem pembiayaan kesehatan dalam waktu 10 tahun terakhir ini. Korupsi dan fraud di sektor kesehatan berubah dari sistem korupsi dan penipuan tradisional ke pendekatan modern dan canggih.
Mengapa terjadi? Perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan. Perubahan pembiayaan yang mengacu ke Jaminan dan Peranan Klaim INA-CBG dalam klaim serta potensi Fraud.
Aspek hukum pidana.
Berbagai skenario fraud dalam jaminan kesehatan di masa mendatang dalam konteks pencegahan dan penindakan fraud.

Penugasan

Di dalam modul 3 ini, jangan lupa tuliskan dan kirim kepada kami tugas untuk menyusun esai berupa pandangan pribadi terhadap apa yang disebut sebagai aspek hukum fraud. Apakah Anda setuju bahwa fraud di jaminan kesehatan merupakan tindakan kriminal?

Jawaban diharapkan dapat diterima oleh sekretariat blended learning melalui e-mail (hendriana.anggi@gmail.com ) sebelum tanggal 23 Februari 2014 dengan subject “Penugasan III blended learning fraud“

Selamat mengikuti Modul 3 ini

Laksono Trisnantoro

Pengantar Modul 3: Aspek Hukum Pidana Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional

Tanggal: 23 Juni – 5 Juli 2014

Selamat datang pada Minggu ke 3 pembelajaran mengenai fraud melalui web. Pada minggu ini terdapat pertanyaan menarik: Jika seorang dokter atau sistem manajemen rumah sakit melakukan tindakan yang dapat digolongkan fraud, apakah akan terjadi kriminalisasi?

Jawabannya adalah tidak. Fraud adalah sebuah tindakan kriminal, jadi dalam hal ini tidak ada kriminalisasi. Pengalaman saya selama enam bulan ini menarik karena ternyata di berbagai diskusi, sebagian dokter dan manajer rumah sakit menyatakan bahwa fraud bukan sebuah tindakan kriminal. Sebagai contoh: tindakan up-coding merupakan cara untuk survival RS karena klaim (berdasarkan INA-CBG) dinilai merugikan rumah sakit atau dokter. Pengamatan ini bukanlah sebuah penelitian, namun dapat dipakai sebagai salah satu bahan untuk merenung, jangan-jangan memang para dokter dan manajer rumah sakit tidak memahami makna fraud di sektor jaminan kesehatan.

Modul 3 ini bertujuan untuk:

Memahami Tindak Pidana Korupsi.
Memahami Hukum Pidana dan Perdata tentang Penipuan
Memahami berbagai Kasus Hukum Fraud di Amerika Serikat
Melakukan Skenario mengenai Fraud di JKN dari Perspektif Hukum.