Pada konferensi ini hanya ada dua kali sesi general, yaitu membahas mengenai Fraud and the ACA dan Partnering to Combat Health Care Fraud. Berikut reportasenya:
Topik I: Fraud and the ACA oleh Vicki Robinson, Senior Advisor for Health Care Reform, U.S. Department of Health & Human Services
Tantangan yang dihadapi dalam pelaksanaan asuransi kesehatan nasional, salah satunya adalah fraud layanan kesehatan. Bentuk-bentuk fraud yang berkembang hingga saat ini diantaranya pencurian identitas, penipuan terhadap calon peserta perorangan dengan menawarkan asuransi palsu, broker fraud, False Claim Liability dari lembaga asuransi, dan fraud pada masa pendaftaran.
Pencurian identitas dapat dilakukan melalui telemarketing. Petugas telemarketing menyamar sebagai agen atau perusahaan asuransi yang menanyakan riwayat kesehatan dan informasi finansial. Pencurian informasi ini biasa dilakukan kepada orang yang belum terjamin asuransi. Pencurian identitas juga dapat dilakukan melalui website. Data-data yang dicuri biasanya milik penduduk usia lanjut, orang-orang dengan bahasa Inggris terbatas, dan orang-orang yang belum memiliki asuransi. OIG dan FTC sudah mulai menelusuri kasus ini.
Penipuan kepada masyarakat untuk membeli asuransi palsu juga marak terjadi. Peluang kasus ini terbuka lebar dengan adanya amanat pemerintah agar masyarakat membeli asuransi yang bukan asuransi sebenarnya misalnya dalam bentuk kartu diskon. FTC menggugat beberapa telemarketer Kanada yang menjual program diskon sebagai “asuransi”. FTC juga menuntut perusahaan bernama Partners in Health Care karena melakukan cara-cara curang untuk merayu masyarakat membeli kartu diskon yang disebut “asuransi”. Semua pelaku mengatakan bahwa program “asuransi” yang mereka jual sudah berdasar standar Affordable Care Act (ACA).
Saat ini, tidak hanya ada broker saham, tetapi ada juga broker fraud. Namun, tujuan kedua jenis broker ini sama yaitu mendapat komisi. Broker fraud tentunya mendapat komisi dari penjualan asuransi baik kepada individu maupun atau perusaan kecil. Broker fraud dapat menipu calon tertanggung asuransi dengan menyatakan bahwa kesehatan mereka sudah tidak baik lagi dan membutuhkan asuransi segera. Broker fraud dapat juga berkolusi dengan calon peserta asuransi dengan cara menurunkan status pendapatan sehingga tertanggung sah untuk mendapat subsidi pemerintah. Broker fraud ini juga dapat berkolusi dengan perusahaan dengan memanipulasi jumlah pegawai sehingga perusahaan tersebut masuk dalam kualifikasi untuk mendapat subsidi pemerintah dan terhindar dari pajak. Broker fraud melakukan membuat masyarakat takut dan merasa tidak nyaman dengan ACA sehingga calon peserta tertarik membeli asuransi.
Bentuk fraud lain dalam era ACA dapat terjadi pada pertukaran jaminan dan pendaftaran peserta. Pertukaran jaminan dapat dilakukan bila lembaga asuransi menyediakan data terkait reinsurance, risk corridors, dan risk adjustment. Bila data-data yang disediakan oleh lembaga asuransi adalah palsu, maka lembaga tersebut dapat terkena False Claims Liability. Proses pendaftaran peserta suransi juga merupakan celah terjadinya fraud. Kecurangan yang mungkin terjadi pada masa ini adalah status kesehatan saat ini, status kepegawaian, status kependudukan untuk peserta yang bukan penduduk asli, tempat tinggal, pendapatan, dan status tanggungan asuransi dari perusahaan tempat bekerja.
Topik II: Partnering to Combat Health Care Fraud
Sesi ini disampaikan oleh panelis yang terdiri dari:
- Alanna M.Lavelle,AHFI, MS, CPC, Healthcare Fraud Program Manager MITRE Corporation
- Michael Spector, Senior Counsel, America’s Health Insurance Plans
- Ralph Carpenter, Senior Director, Special Investigations Unit, Aetna, Inc.
- Shantanu Agrawal, MD, MPhil, Deputy Administrator and Director, Center for Program Integrity, U.S. Department of Health & Human Services, CMS
Acara ini dimoderatori oleh Louis Saccoccio, CEO, National Health Care Anti-Fraud Association
Dalam upaya pemberantasan fraud, partnership antara sektor publik dan swasta memegang peranan penting, menurut Shantanu Agrawal. Oleh karena itu, saat membangun program pemberantasan fraud pertama kali, CMS langsung membangun partnership dengan berbagai pihak. Tujuan awalnya adalah bertukar informasi terkait fraud yang ada dalam layanan kesehatan. Dalam partnership ini penting sekali untuk melihat seberapa cepat dan luas partnership bisa dikembangkan serta seberapa banyak mitra yang bisa terlibat. Perlu juga dipertimbangkan fokus pemerintah dan pihak swasta dalam menjalankan programnya. Saat ini, CMS sudah memiliki lebih banyak mitra untuk melakukan studi bersama terkait cakupan jaminan kesehatan pemerintah dan swasta. Kemitraan ini juga memungkinkan adanya pertukaran informasi dan data terkait fraud dalam layanan kesehatan untuk diidentifikasi.
Tanggapan senada disampaikan oleh Allana M. Lavelle. Partnership membawa keuntungan dalam proses pemberantasan fraud. Dengan adanya partnership dari berbagai pihak, dana yang bisa diselamatkan semakin meningkat. Shantanu menambahkan dampak dari partnership juga dirasakan dari aspek kualitatif. Misalnya dengan adanya kemitraan, maka semakin banyak pertemuan reguler dengan perusahaan asuransi swasta dan membangun ikatan dan kemitraan yang lebih kuat. Selanjutnya, menurut Ralph Carpenter, kemitraan yang terbangun antara perusahaan asuransi swasta dan pemerintah juga membawa dampak positif yaitu tidak hanya bertukar data tetapi juga dapat memvalidasi apa yang sudah dilakukan. Namun ada juga beberapa isu legal yang harus diperhatikan dalam membangun kemitraan ini, ungkap Shantanu. Misalnya bila kita ingin melakukan studi dari data klaim asuransi, maka ada pertimbangan legal seperti izin penggunaan data, kelaikan data, dan terkait perlindungan data.
Pembagian peran juga penting dalam kemitraan ini, seperti yang dilakukan Allana dan perusahaannya. Allana melakukan studi secara terus menerus dan cepat untuk menggali isu fraud dalam layanan kesehatan. Biasanya Allana dan tim bekerja dalam rentang 6-9 bulan. Hasil penelitian kemudian diolah dan disampaikan ke pemerintah pada bulan Januari. Dari hasil penelitian ini, Allana dan tim mengajukan rekomendasi untuk kebijakan sistem kesehatan maupun peraturan medis yang harus disusun secara tertulis. Kemitraan sektor pemerintah dan swasta ini juga melibatkan komite khusus untuk mengurus data. Komite ini lah yang memberi izin apakah data dapat digunakan dan penelitian dapat berlanjut. Sektor swasta yang akan melakukan penelitian akan melakukan kontrak dengan komite ini. Bisanya untuk keperluan penelitian, izin penggunaan data akan dipermudah.
Tatangan yang akan dihadapi di masa mendatang dalam membangun kemitraan ini adalah kelanggengan. Kelanggengan ini dapat terpengaruh dari prioritas kerja yang akan dilakukan olah masing-masing pihak. Terpengaruh juga dengan nilai-nilai yang dijalankan oleh masing-masing pihak. Kemudahan dalam proses bermitra juga menjadi tantangan untuk pengembangan kemitraan sektor pemerintah dan swasta. Hal lain yang mempengaruhi adalah terkait sumber-sumber daya lain yang bisa digali dalam upaya pemberantasan fraud dalam layanan kesehatan ini. Tantangan lainnya adalah terkait data yang dikumpulkan dari berbagai pihak. Bila kita bekerja sama dengan pihak dengan bermacam latar belakang, maka tipe data yang terkumpul juga akan berbeda-beda.
{jcomments on}