Kerangka Acuan Kegiatan

Bimbingan Teknis Pelaksanaan UR dan Audit Medis bagi TKMKB

  LATAR BELAKANG

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) merupakan lembaga independen untuk memantau mutu dan efektifitas biaya pelaksanaan program JKN. Tugas pokok dan fungsi (tupoksi) dari TKMKB adalah melaksanakan sosialisasi tentang kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik, melaksanakan audit medis, melaksanakan utilization review (UR), serta pembinaan etika dan disiplin. Dari empat tupoksi ini, kegiatan audit medis dan UR membutuhkan keahlian dan pemahaman khusus.

Audit medis adalah pemeriksaan atau peninjauan prosedur medis secara sistematis yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan hasil pelayanan pasien melalui peninjauan terstruktur dimana praktek medis, prosedur medis, dan hasilnya diperiksa dan dibandingkan dengan standar prosedur medis baku yang disepakati. Selanjutnya hasil tinjauan digunakan untuk melakukan perubahan prosedur medis pada bagian tertentu atau menggantinya dengan standar baru jika hal ini diperlukan. Audit medis berguna untuk mencegah terjadinya pelayanan medis yang buruk. Pelayanan medis yang tidak dilaksanakan dengan semestinya dapat menyebabkan pelayanan berlebih (overuse) yang menghamburkan biaya, pelayanan tidak cukup (underuse), yang merugikan pasien, dan dapat pula menyebabkan kesalahan medik (medical error) yang berdampak pada keselamatan pasien.

Utilization review adalah proses untuk meninjau apakah pelayanan pada pasien diselenggarakan dengan efisien dan efektif, apakah secara medis diperlukan, dan apakan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Tinjauan ini dapat dilaksanakan secara prospektif, bersamaan atau retrospektif, dengan maksud untuk mengurangi atau menghilangkan pelayanan yang tidak diperlukan, tidak efektif, dan tidak jelas manfaatnya bagi pasien, serta untuk memantau apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar yang ditentukan. Dalam upaya kendali mutu dan kendali biaya program JKN, TKMKB diharapkan mampu melaksanakan UR prospektif yaitu secara kontinu memantau indikator terpilih dan membandingkannya dengan nilai standar yang disepakati.

Secara umum, kegiatan audit medis dan UR yang berjalan baik dapat menghasilkan rekomendasi-rekomendasi akurat sesuai bukti untuk perbaikan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN. Lebih lanjut kegiatan audit medis dan UR yang dilaksanakan baik dapat digunakan sebagai alat deteksi potensi fraud.

  TUJUAN

Pelatihan ini bertujuan untuk:

  1. Memberi wawasan ketua maupun anggota TKMKB mengenai fungsi UR dan audit medis sebagai instrumen kendali mutu dan kendali biaya.
  2. Membekali ketua maupun anggota TKMKB untuk dapat melaksanaan audit medis dan UR sesuai panduan dalam buku “Petunjuk Teknis Kendali Mutu Kendali Biaya Program JKN”.
  3. Pelatihan ini juga akan membantu anggota TKMKB dalam menyusun rekomendasi perbaikan yang tepat sasaran pasca kegiatan audit medis dan UR.


  MATERI

  1. Konsep Utilization Review sebagai Instrumen Kendali Mutu dan Kendali Biaya
    1. Materi:
      1. PPT – Ver.1
      2. PPT – Ver.2
    2. Lembar Kerja:
      1. Lembar Kerja – Ver.1
      2. embar Kerja – Ver. 2
    3. Tugas Peserta:
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
      3. Tugas 3
      4. Tugas 4
    4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Konsep Utilization Review sebagai Instrumen Kendali Mutu dan Kendali Biaya]
  2. Konsep Audit Medis sebagai Instrumen Kendali Mutu dan Kendali Biaya
    1. Materi:
      1. PPT 1 – Konsep Audit Medis sebagai Instrumen Kendali Mutu dan Kendali Biaya
      2. PPT 2 – Tata Laksana Audit Medis
    2. Lembar Kerja:
      1. Lembar Kerja – PPT
      2. Lembar Kerja – Word
    3. Tugas Peserta:
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
      3. Tugas 3
      4. Tugas 4
      5. Tugas 5
    4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Konsep Audit Medis sebagai Instrumen Kendali Mutu dan Kendali Biaya]
  3. MATERI TAMBAHAN – Konsep dan Pelaksanaan Pengendalian Fraud di Rumah Sakit
    1. Materi: PPT – Konsep dan Pelaksanaan Pengendalian Fraud di Rumah Sakit

Untuk mengakses seluruh topik diskusi yang sudah dibahas, silakan klik menu Forum Diskusi di atas. Pastikan Anda telah mempelajari aturan penggunaan forum untuk memperlancar proses diskusi.
Bila Anda mengalami kesulitan dalam menggunakan Forum Diskusi, Anda dapat menghubungi kami di email: copantifraudyankes.pkmk@gmail.com