Mengukur Mutu Pelayanan Kesehatan Menggunakan Data Klaim Asuransi

Disarikan oleh: Eva Tirtabayu Hasri S.kep., MPH dan dr.Hanevi Djasri, MARS

Sistem Jaminan Sosial Nasional bertujuan untuk memeratakan jangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu. Berbagai cara dapat dilakukan untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan secara berkala bagi setiap jenis sarana pelayanan kesehatan (RS, klinik, laboratorium, apotik, dsb) antara lain dengan metode yang berbasis pada data klaim asuransi.

Beberapa pertimbangan yang mendasari penggunaan data klaim asuransi adalah efektifitas dan efisiensi, karena dengan memanfaatkan mekanisme dan data klaim asuransi yang telah ada sebelumnya maka dipastikan dapat menghemat watu dan energi karena tidak harus mencari indikator-indikator yang dapat dianalisis dalam kegiatan pengkajian dan pengukuran karena sudah tersedia dalam data klaim asuransi.

Data-data yang diperlukan untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan sebenarnya sudah telah tersedia secara lengkap dalam data klaim asuransi. Data klaim asuransi merupakan data yang dikirim ke organisasi asuransi kesehatan oleh berbagai rumah sakit, klinik, dokter swasta, laboratorium swasta, apotek swasta, dan penyedia perawatan kesehatan lainnya untuk “klaim” penggantian untuk layanan, sehingga tingkat kualitas data (tingkat keakuratan dan validitas data) umumnya dinilai memadai untuk dijadikan bahan analisis. Hal ini yang menjadi salah satu lasan penguat lain mengapa data kalim asuransi menjadi pilihan.

Masalah utama pada pengukuran mutu pelayanan kesehatan berbasis data asuransi adalah memastikan bahwa data yang dikirimkan oleh pihak sarana layanan kesehatan adalah data yang persis sama, baik indikator, definisi operasional dan cara pengumpulan data. Banyak data yang terkait dengan mutu pelayanan kesehatan, maka Kementerian kesehatan setiap negara dan program asuransi kesehatan perlu menyeimbangkan manfaat dan biaya dari program pengukuran kualitas dan mempertimbangkan dengan seksama hal-hal yang dapat dilaksanakan.

Beberapa strategi untuk meningkatkan efektifitas pengukuran kualitas:

• Fokus pada penyakit tertentu atau topik kesehatan tertentu dengan dampak tinggi pada perawatan pasien di sebuah negara/daerah (misalnya: stroke, hipertensi).
• Fokus pada provinsi atau kota dengan mengembangkan fasilitas perawatan kesehatan yang lebih baik dan klaim system data yang lebih baik.
• Fokus pada pelayanan kesehatan yang dicover oleh asuransi kesehatan nasional melalui BPJS sehingga klaim data asuransi kesehatan akan tersedia.
• Menggolongkan jenis-jenis pengukuran kualitas yang berbeda dari waktu ke waktu.
• Merancang perencanaan jangka panjang dalam rangka penggolongan jenis-jenis pengukuran kualitas agar tersedia alokasi waktu yang cukup untuk kegiatan pengujian, implementasi dan umpan balik.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan metode input, process dan out come.

• Pengkajian/penilaian kualitas berdasarkan struktur (inputs):
  • Tenaga terapis dan perawat yg kualified
  • Fasilitas Rumah Sakit yg berlisensi dan terakreditasi
  • Health Center atau Klinik yg berlisensi dan bersertifikat
  • Peralatan laboratorium dan radiology yang termaintenen/terawat dengan baik
  • Pemanfaatan tekhnology informasi dalam membuat rekam medis dan melakukan pelayanan kesehatan
  • Persediaan/stock obat yang memadai
  • Pasokan kebutuhan medis yang memadai
    
• Pengkajian/penialan kualitas berbasis proses
  • Prosedur yang digunakan untuk mendiagnosa pasien, meresepkan tes atau pengobatan, melakukan pengujian dan pengobatan harus sesuai dengan norma dan pedoman klinis yang berlaku.
  • Masalah dalam proses pelayanan kesehatan berkisar pada persoalan intensitas dan kesalahan dalam perawatan
    
• Pengkajian/penilaian kualitas pelayanan berbasis hasil (outcome)
  • Tujuan akhir untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas serta meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan pasien
  • Meningkatkan tingkat keselamatan pasien serta mengantisipasi potensi kerugian pasien yang kadang-kadang disebabkan oleh buruknya pelayanan kesehatan, seperti reaksi alergi terhadap obat-obatan dan infeksi yang didapat oleh pasien di rumah sakit.

Berikut ini adalah beberapa contoh penilaian kualitas pelayanan kesehatan yang mungkin/dapat dilakukan berbasis data klaim asuransi.

Hospital admissions and readmissions Tingkat penerimaan pencegahan penyakit di Rumah Sakit: Gagal jantung Penyakit paru obstruktif kronik Diabetes yang tidak terkontrol Pneumonia bakteri Penerimaan kembali di RS setelah 30 hari pasien keluar Jumlah kunjungan di Unit Emergency Kunjungan unit emergency prepentif/pencegahan Gagal jantung Penyakit paru obstruktif kronik Diabetes yang tidak terkontrol Pneumonia bakteri Intensitas penerimaan pasien di unit emergency Keselamatan pasien: Penilaian kualitas berbasis keselamatan pasien Infeksi yang diderita saat berada dirumah sakit Jumlah Tromboemboli vena selama tinggal di rumah sakit Jumlah Tromboemboli vena (VTE) profilaksis setalah 24 jam berada di RS Ulkus dekubitus (ulkus tekanan) yg berkembang selama tinggal di rumah sakit Reaksi alergi terhadap obat yang diresepkan yg diderita oleh pasien rawat maupun berobat jalan Stroke Stroke iskemik debit dari rumah sakit anti terapi obat trombotik Stroke iskemik obat antikoagulan Terapi untuk fibrilasi atrium / kepakan Iskemik atau stroke hemoragik -terapi obat antitrombotik oleh hari 2 di rumah sakit Stroke iskemik debit dari rumah sakit pada terapi obat statin Diabetes Pengujian HbA1c sekali per tahun Hasil HbA1c <9% Pengujian kolesterol LDL sekali per tahun Hasil kolesterol LDL <130 Pengujian protein urin Pemeriksaan mata sekali per tahun Kaki ujian sekali per tahun Hipertensi Tekanan darah diukur setidaknya sekali per tahun Hasil Tekanan darah <140/90 Penyakit jantung koroner Terapi antiplatelet Terapi obat untuk menurunkan kolesterol LDL Pengujian kolesterol LDL sekali per tahun Hasil kolesterol LDL <130 ACE inhibitor atau terapi obat ARB Perawatan pencegahan Vaksin Flu sekali per tahun untuk orang di atas usia 50 Vaksin pneumonia bagi orang-orang di atas usia 65 Mammogram setiap 2 tahun sekali untuk usia 50 wanita-70 Skrining kanker serviks setiap 3 tahun untuk wanita usia 21-65 Skrining kanker kolorektal setiap tahun atau setiap beberapa tahun tergantung pada metode untuk orang di atas usia 50 Anak-anak diimunisasi pada usia 6 Indikator regional Jumlah penerimaan rumah sakit tahunan per 1.000 orang per provinsi, per kabupaten, dan per kota Jumlah readmissions rumah sakit tahunan per provinsi, per kabupaten, dan per kota Jumlah darurat tahunan departemen kunjungan per provinsi, per kabupaten, dan per kota Skor pada penyakit-kualitas tertentu langkah per provinsi, per kabupaten

Referensi:

Trisolini, Michael.2013. Using Health Insurance Claims Data for Assessing Health Care Quality. RTI

 

{module [150]}