Detail Topik dan Metode Pembelajaran:

TAHAP & MODUL

TUJUAN MODUL

METODE & MATERI

PENUGASAN

Pembukaan

–

Video pembuka. Hanevi Djasri (FK UGM)

–

Tahap 1: Februari 2014

 

 

 

Modul 1. Memahami Fraud di Jaminan Kesehatan Dan Aspek Hukum Pidana Dan Perdata

(3-7 Februari 2014)
  1. Memahami apa yang disebut sebagai fraud di berbagai bidang
  2. Memahami apa yang disebagi fraud di dalam jaminan kesehatan
  3. Memahami aspek penegakan hukum fraud di bidang kesehatan

Self Learning

  1. Video Pengantar Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD
  2. PPT yang disajikan di dalam Rapat Kerja ICE – EBM
  3. Artikel – artikel Fraud dari FBI
  4. Video dan PPT Potensi Korupsi di Sistem Jaminan Kesehatan: Observasi Awal dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) – Niken Ariati (Fungsional Litbang KPK)
  5. Video dan PPT Deteksi dan investigasi fraud dalam asuransi kesehatan, bagaimanaa situasi di Indonesia. Dr. Drg. Yulita Hendrartini, MKes, AAK (KPMAK FK-UGM)
  6. Video dan PPT Sistem Pencegahan Korupsi dan Fraud secara Internal di BPJS.  dr. Taufik Hidayat, MM (PT Askes Indonesia)
  7. Video dan PPT Peran OJK sebagai Pengawas Eksternal. Sumarjono (Kepala OJK Kementerian Keuangan)
  8. Video dan PPT Peran Perguruan Tinggi dalam Pencegahan dan Pengendalian Fraud/Korupsi.  Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD (PKMK FK-UGM)
  9. Referensi: Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions

Menjawab pertanyaan:

  1. Uraikan pemahaman Anda mengenai Fraud dan Fraud di bidang kesehatan
  2. Mengidentifikasi berbagai bentuk Fraud yang berpotensi terjadi dalam Jaminan Kesehatan Nasional dan aspek hukum pidana dan perdata yang terkait

 

Modul 2. Memahami Apa Yang Terjadi Di Luar Negeri Dalam Pencegahan Dan Pemberantasan Fraud

(10 – 14 Februari 2014)
  1. Memahami apa yang terjadi di Negara yang menggunakan system asuransi kesehatan seperti Amerika Serikat
  2. Memahami apa yang terjadi di negara yang menggunakan system berbasis national health service (bukan asuransi), seperti di inggris
  3. Memahami berbagai intervensi pencegahan fraud di Negara – Negara tersebut.

Self Learning

  1. Pengantar (Lampiran 1)
  2. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)
  3. Pembelajaran dari FBI – USA
  4. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association – USA
  5. Pembelajaran dari America’s Health Insurance Plans (AHIP)
  6. Pembelajaran dari Medicare Australia

Diskusi on-line

Diskusi antar peserta dengan moderator dari pengelola Blended Learning tentang berbagai metode pencegahan dan pemberantasan fraud

Menjawab pertanyaan:

  1. Mengapa system anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
  2. Berdasarkan pengalaman di kedua Negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari system bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan.
  3. Mengidentifikasi berbagai metode pencegahan dan pemberantasan fraud dari berbagai negara maju yang cocok diterapkan di Indonesia

 

Modul 3. Aspek Hukum Pidana Fraud

(17 – 21 Februari 2014)
  1. Memahami Hukum Pidana dan Perdata tentang Penipuan
  2. Memahami Tindak Pidana Korupsi.
  3. Memahami berbagai kasus hukum fraud di Amerika Serikat
  4. Melakukan scenario mengenai fraud di JKN dari perspektif hukum.

 

Self Learning

  1. Pengantar
  2. KUHPHukum Pidana dan Perdata
  3. Hukum Tindakan Pidana Korupsi

Diskusi Tatap Muka

  • Topik: Mengapa fraud di JKN dapat masuk ke hukum Pidana dan Tindakan Pidana Korupsi?
  • Waktu & Tanggal: Selasa tanggal 18 Februari 2014 Pukul 12.00 – 15.00 WIB
  • Tempat:i GEMATI Yogyakarta
  • Peserta yang tidak dapat hadir dapat mengikuti melalui Video-Streaming
  • Terlampir TOR ( Lampiran 2)

Menyusun esai:

Pandangan pribadi tentangn perkembangan korupsi dan fraud di sektor kesehatan, mengapa terjadi dan apa  dampak perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan serta bagaimana pencegahan dan penuntutan?

Modul 4. Pencegahan Fraud Di Dalam Jaminan Kesehatan

(23 – 28 Februari 2014)
  • Memahami berbagai bentuk pencegahan Fraud

Diskusi Tatap Muka

  • Topik Penyajian Paper mengenai pencegahan fraud di dalam jaminan kesehatan
  • Selasa, 25 Februari 2014, Pukul 12.00 – 15.00 WIB
  • Tempat: Gedung Granadi Jakarta
  • Peserta yang tidak bisa hadir dapat mengikuti melalui video streaming
  • Terlampir TOR (Lampiran 3)

Menyusun esai:

Pandangan pribadi terhadap apa yang disebut sebagai aspek hukum fraud. Apakah anda setuju bahwa fraud di jaminan kesehatan merupakan tindakan kriminal?

 

 

 

 

Tahap II: Maret – April 2014

 

 

 

Modul 5. Penyusunan Proposal Penelitian Operasional Untuk Pencegahan Dan Pengurangan Fraud.

Setelah mengkuti modul ini para peserta mampu untuk menyusun proposal penelitian mengenai fraud di jaminan kesehatan yang mencakup:

  1. Penyusunan Latar Belakang
  2. Masalah
  3. Tinjauan Pustaka
  4. Kerangka Konsep
  5. Hipotesis/Pertanyaan Penelitian
  6. Metode Penelitian
  7. Rencana Hasil
  8. Rencana Analisis/Pembahasan
  9. Kesimpulan
  10. Saran
  11. Kepustakaan

Self Learning

  • Pembelajaran dari berbagai penelitian tetang fraud (lampiran 4)

Diskusi on-line (minggu 2-3)

  • Diskusi antar peserta dengan moderator dari pengelola Blended Learning untuk mengusulkan topik-topik penelitian operasional dalam pencegahan dan pengurangan fraud

Tatap Muka (minggu 4):

  • Workshop, Sabtu 29 Maret 2014 di Kampus FK-UGM. Tujuan utama: Menyusun beberapa draf penelitian operasional pencegahan dan pengurangan Fraud

Diskusi on-line (minggu 5-8)

  • Diskusi antar peserta dengan moderator dari pengelola Blended Learning untuk memperbaiki draf penelitian yang telah disusun dalam workshop

Menyusun Proposal Penelitian:

  1. Penelitian Fraud dalam Jaminan Kesehatan

(akhir April 2014)

 

 

 

 

Tahap III: Mei 2014

 

 

 

Modul 6. Penyusunan Materi Untuk Pendidikan Bagi Dokter Dan Dokter Spesialis, Serta Manajer RS.

Setelah mengkuti modul ini para peserta mampu untuk menyusun modul pendidikan mengenai fraud di jaminan kesehatan di berbagai jenis pendidikan:

  1. Penyusunan Materi bagi mahasiswa kedokteran
  2. Penyusunan Materi bagi pendidikan Residen
  3. Penyusunan Materi bagi S2 Manajemen/Administrasi RS

Tatap Muka (minggu 1):

  1. Workshop, Sabtu 03 Mei 2014 di Kampus FK-UGM. Tujuan utama: Menyusun materi pendidikan dokter, dokter spesialis dan manajer RS dalam pencegahan dan pengurangan Fraud

Diskusi on-line (minggu 2-4)

  1. Diskusi antar peserta dengan moderator dari pengelola Blended Learning untuk memperbaiki draf materi pendidikan dokter, dokter spesialis dan manajer RS dalam pencegahan dan pengurangan Fraud yang telah disusun dalam workshop

Referensi:

A Roadmap for New Physicians Avoiding Medicare and Medicaid Fraud and Abuse

Menyusun modul pendidikan:

  1. Modul pendidikan pencegahan Fraud bagi Mahasiswa S1 Kedokteran
  2. Modul pendidikan pencegahan Fraud bagi PPDS
  3. Modul pendidikan pencegahan Fraud bagi Mahasiswa S2 Manajemen/Adiminstrasi RS

(pilih salah satu sesuai bidang)

 

 

 

 

 

Tahap IV: Akhir Mei

 

 

 

Ujian Akhir dan Pengumpulan Tugas Akhir

 

 

Akan diberikan kemudian

Lampiran 1
PENGANTAR MODUL 2. MEMAHAMI APA YANG TERJADI DI LUAR NEGERI DALAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN FRAUD

Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sector kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN) .Misi Jarinan ini untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia. Dalam misi GHCAN bertujuan untuk:

  1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan
  2. Mengumpulkan dan membagi informasi tnetnag tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud
  3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan
  4. Mengembangkan program pelatihan besama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud.

Silahkan klik di: http://www.ghcan.org/ 

Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian. NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di USA yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidan kesehatan. Misi dari NHCAA adalah untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan. ( www.nhcaa.org )

Sedangkan Inggris merupakan negara yang pelayanan kesehatannya berdasarkan sistem kesehatan yang bukan asuransi kesehatan.Seluruh penduduk Inggris, kaya dan miskin, mendapat lindungan dari National Health Service (NHS). DI Inggris terdapat lembaga anti fraud yang disebut sebagai the Health Insurance Counter Fraud Group UK (HICFG). HICFG merupakan lembaga yang digagas oleh industri kesehatan untuk mencegah, dan mendeteksi fraud di dalam pelayanan kesehatan dan industry asuransi kesehatan.Mengapa ada industri asuransi kesehatan?Walaupun Inggris menggunakan sistem NHS ternyata masih banyak masyarakat yang tidak cocok dengan NHS dan bersedia membayar untuk asuransi kesehatan swasta serta memperoleh pelayanan dari sistem ini.Oleh karena itu keanggotaan HICFG tediri atas berbagai perusahaan asuransi kesehatan dan didukung oleh the Association of British Insurers.Hal menarik ternyata sudah ada partisipasi dari City of London Police dan NHS Counter Fraud.

Pendirian HICFG didedikasikan untuk:

  1. Mengembangkan pendekatan berbasis intelijen yang professional untuk meminimalisasi fraud dalam industri asuransi kesehatan swasta;
  2. Meningkatkan kemampuan professional di industri asuransi kesehatan untuk mencegah fraud.
  3. Meningkatkan pemahaman masyarakat mengenai fraud di pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan.

 

Lampiran 2
DISKUSI MODUL 3. ASPEK HUKUM PIDANA FRAUD

Pengantar: Apakah Fraud merupakan tindakan pidana?

Jika seorang dokter atau sistem manajemen rumahsakit melakukan tindakan yang dapat digolongkan fraud, apakah akan terjadi kriminalisasi? Jawabannya adalah tidak.Fraud adalah sebuah tindakan criminal.Sangat menarik ternyata di berbagai diskusi, sebagian dokter dan manajer rumahsakit menyatakan bahwa fraud bukan sebuah tindakan kriminal. Sebagai contoh: tindakan up-coding merupakan cara untuk survival RS dalam sistem jaminan kesehatan yang jumlah claim (berdasarkan INA-CBG) tidak cukup besar. Di beberapa kisah, sudah tersedia konsultan yang memberikan jasa untuk melakukan penyisiasatan kode agar menguntungkan RS.

Sumber bacaan:

  • KUHPHukum Pidana dan Perdata
  • Hukum Tindakan Pidana Korupsi

Waktu dan Tempat

Selasa tanggal 18 Februari 2014, Pukul 12.00 – 15.00 WIB di GEMATI Yogyakarta

Waktu

Kegiatan

Pembicara

12.00 – 12.30

Pendaftaran dan makan siang

 

12.30 – 15.00

Pemaparan diskusi lintas ilmu mengenai korupsi dan fraud di sector kesehatan :

  1. Perkembangan dalam waktu 10 tahun terakhir ini. Korupsi dan fraud di sector kesehatan berubah dari sistem korupsi dan penipuan tradisional ke pendekatan modern dan sophisticated.
  2. Mengapa terjadi? Perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan. Perubahan pembiayaan yang mengacu ke Jaminan dan Peranan Klaim INA-CBG dalam klaim serta potensi Fraud
  3. Bagaimana pencegahan dan penuntutan. Berbagai Skenario.

 

Lampiran 3
DISKUSI MODUL 4. PENCEGAHAN FRAUD DI DALAM JAMINAN KESEHATAN

Self Learning (minggu 4 : 23 – 28 Februari 2014)

Diskusi melalui Video Streaming

Selasa, 25 Februari 2014
Pukul 12.00 – 15.00 WIB di Gedung Granadi Jakarta
Peserta yang tidak bisa hadir dapat mengikuti melalui video streaming

Waktu

Kegiatan

Pembicara

12.00 – 12.30

Pendaftaran dan makan siang

 

12.30 – 13.00

Penyajian Paper mengenai pencegahan fraud di dalam jaminan kesehatan

Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., Ph.D

13.00 – 14.00

Tanggapan – tanggapan :

Apa komentar anda untuk pertanyaan-pertanyaan ini:

  1. Apakah fraud memang ada di Indonesia atau tidak ada atau jarang terjadi;
  2. Apakah fraud misal UpCoding merupakan Strategi yang legal bagi RS untuk berkembang?
  3. Apakah Indonesia perlu menyusun kelompok kerja di Indonesia untuk memerangi fraud?
  4. Apakah Indonesia perlu mengembangkan sebuah jenis baru SDM kesehatan yang ahli dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan fraud?
  5. Apakah Polisi dan penegak hukum lain (misal KPK) perlu aktifyang ada di Inggris dan Amerika?
  1. Ketua BPJS
  2. Ketua PERSI
  3. Ketua IDI
  4. Ketua LAFI

14.00 – 15.00

Diskusi Umum

Moderator : Dr. Asih dari Yayasan Martabat

Lampiran 4

  1. Geis et al. 1985. Geis G, Jesilow P, Pontell H, O’Brien M.J. “Fraud and Abuse of Government Medical Benefit Programs by Psychiatrists.” American Journal of Psychiatry. 1985;142:231–34. Available at http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/142/2/231  [PubMed]
  2. Morrison, 2001. Morrison James, Morrison Theodore. “Psychiatrists Disciplined by a State Medical Board.” American Journal of Psychiatry. 2001;158:474–78. Available at http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/reprint/158/3/474  [PubMed]
  3. Klein et al. 2006. Klein, Roger D., and Sheldon Campbell. “Health Care Fraud and Abuse Laws.” Archives of Pathology and Laboratory Medicine 130 (August 2006). Available at http://arpa.allenpress.com/pdfserv/10.1043%2F1543-2165(2006)130%5B1169:HCFAAL%5D2.0.CO%3B2  [PubMed]
  4. McCall et al. 2001. McCall, Nelda, Harriet L. Komisar, Andrew Petersons, and Stanley Moore. “Medicare Home Health Before and After the BBA.” Health Affairs, May/June 2001. Available at http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/20/3/189  [PubMed]
  5. Iglehart and John, 2001. Iglehart, John K. “The Centers for Medicare and Medicaid Services.” New England Journal of Medicine 345, no. 26 (2001, December 27): 1920–24. Available at http://content.nejm.org/cgi/content/full/345/26/1920  [PubMed]
  6. Levit et al. 2000. Levit Katharine, Cowan Cathy, Lazenby Helen, Sensenig Arthur, McDonnell Patricia, Stiller Jean, Martin Anne, the Health Accounts Team “Health Spending in 1998: Signals of Change.” Health Affairs. 2000;19(1):124–32. Available at http://healthaff.highwire.org/cgi/r eprint/19/1/124 [PubMed]
  7. Kalb, 1999. Kalb Paul E. “Health Care Fraud and Abuse.” Journal of the American Medical Association. 1999;282:1163–68. Available at http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/282/12/1163  [PubMed]
  8. Wynia et al. 2000. Wynia, Matthew K., Deborah S. Cummins, Jonathan B. VanGeest, et al. “Physician Manipulation of Reimbursement Rules for Patients: Between a Rock and a Hard Place.” Journal of the American Medical Association 283, no. 14 (April 12, 2000): 1858–65. Available at http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/283/14/1858  [PubMed]
  9. Murkofsky et al. 2003. Murkofsky, Rachel L., Russell S. Phillips, Ellen P. McCarthy, Roger B. Davis, and Mary Beth Hamel. “Length of Stay in Home Care Before and After the 1997 Balanced Budget Act.” Journal of the American Medical Association 289, no. 21 (June 4, 2003): 2841–48. Available at http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/289/21/2841  [PubMed]
  10. Grogan et al. 1994. Grogan, Colleen M., Roger D. Feldman, John A. Nyman, and Janet Shapiro. “How Will We Use Clinical Guidelines? The Experience of Medicare Carriers.” Journal of Health Politics, Policy and Law 19, no. 1 (Spring 1994): 7–26. Available at http://jhppl.dukejournals.org/cgi/reprint/19/1/7  [PubMed]
  11. Jacobson et al. 2001. Jacobson, Peter D. “Regulating Health Care: From Self-Regulation to Self-Regulation?” Journal of Health Politics, Policy and Law 26, No. 5 (October 2001): 1165–78. Available at http://jhppl.dukejournals.org/cgi/reprint/26/5/1165  [PubMed]
  12. KPMG et al. 2003. KPMG FORENSIC. Fraud Survey 2003. Available at http://kworld.com/aci/docs/surveys/Fraud %20Survey_040855_R5.pdf 
  13. Pontell et al. 1984. Pontell H.N, Jesilow P.D, Geis G. “Practitioner Fraud and Abuse in Medical Benefits Programs: Government Regulation and Professional White Collar Crime.” Law & Policy. 1984;6:405. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:4G3wIO7CmnQJ:scholar.google.com/&output=viewport&pg=1  [PubMed]
  14. Blanchard, 1999. Blanchard T.P. “Medicare Medical Necessity Determinations Revisited: Abuse of Discretion and Abuse of Process in the War against Medicare Fraud and Abuse.” St. Louis University Law Journal. 1999;43:91. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:B3Sb6KbzVugJ:scholar.google.com/&output=viewport&pg=1 
  15. Pies. 1977. Pies H.E. “Control of Fraud and Abuse in Medicare and Medicaid.” American Journal of Law & Medicine. 1977;3:323. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:f_HBBkf-6KUJ:scholar.google.com/&output=vie wport&pg=1  [PubMed]
  16. Lee, 1978. Lee B.G. “Fraud and Abuse in Medicare and Medicaid.” Administrative Law Review. 1978;30 Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:n3DBT2B_5EkJ:scholar.google.cm/&output=viewport&pg=1 
  17. Davies and Jost, 1996. Davies S.L, Jost T.S. “Managed Care: Placebo or Wonder Drug for Health Care Fraud and Abuse?” Georgia Law Review. 1996;31:373. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:ZHG8Mbs6uu4J:scholar.google.com/&output=viewport&pg=1 
  18. Smith and Russell, 1999. Smith, Russell G. “Fraud and Financial Abuse of Older Persons.” Australian Institute of Criminology, no. 132, October 1999.
  19. Bloche, 1998. Bloche M. Gregg. “Cutting Waste and Keeping Faith.” Annals of Internal Medicine. 1998;128(8):688–89. Available at http://www.annals.org/cgi/content/full/128/8/688  [PubMed]
  20. Pitches et al. 2003. Pitches, D., A. Burls, and A. Fry-Smith. “Snakes, Ladders, and Spin—How to Make a Silk Purse from a Sow’s Ear—a Comprehensive Review of Strategies to Optimise Data for Corrupt Managers and Incompetent Clinicians.” British Medical Journal 327 (December 20, 2003): 1436–39. Available at http://www.bmj.com/cgi/content/short/327/7429/1436  [PMC free article][PubMed]
  21. Gosfield, 2005. Gosfield, A. G. “The Hidden Costs of Free Lunches: Fraud and Abuse in Physician-Pharmaceutical Arrangements.” Medical Practice Management, March/April 2005, 253–58. Available at http://www.gosfield.com/PDF/Mar_Apr_2005.MPM.pdf  [PubMed]
  22. Sparrow, 1996. Sparrow M.K. License to Steal: Why Fraud Plagues America’s Health Care System. Boulder, CO: Westview Press; 1996.
  23. Sparrow, 1998. Sparrow, M. K. “Fraud Control in the Health Care Industry: Assessing the State of the Art.” Nati onal Institute of Justice Research in Brief, December 1998, 1–11. Available at http://www.ncjrs.gov/pdffiles1/172841.pdf 
  24. Michael, 2003. Michael, J. E. “What Home Healthcare Nurses Should Know about Fraud and Abuse.” Home Healthcare Nurse21, no. 8 (August 2003). [PubMed]