Proposal Bimbingan Teknis
Penerapan Audit Klinis Menggunakan Berkas Klaim Rawat Inap
Sebagai Alat Deteksi Potensi Fraud di Rumah Sakit
Diajukan oleh:
Divisi Manajemen Mutu PKMK FK UGM
Pendahuluan
Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional mengamanatkan rumah sakit untuk mengembangkan budaya pencegahan kecurangan salah satunya dengan pelaksanaan audit klinis secara berkala. Audit klinis umumnya dikenal sebagai salah satu alat peningkatan mutu pelayanan klinis (clinical care), termasuk didalamnya pelayanan medis (medical care). Audit klinis umumnya juga dilakukan dengan menelaah berkas rekam medis. Namun, dalam perkembangannya, audit klinis dapat juga digunakan untuk menyaring potensi fraud dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk keperluan ini, berkas klaim INA CBG’s dapat digunakan sebagai bahan telaah.
Audit klinis yang dilakukan secara berkala menggunakan data klaim INA CBG’s dapat membantu rumah sakit menemukan potensi fraud lebih dini sehingga dapat melakukan tindak lanjut secara internal. Meski secara teknis audit klinis mudah dilakukan, kenyataan dilapangan menunjukkan bahwa tidak banyak rumah sakit yang berhasil menjalankan kegiatan audit klinis. hambatan yang umum dihadapi adalah kekurangan waktu dan sumber daya manusia, termasuk pemahaman mengenai esensi audit klinis untuk peningkatan mutu dan sebagai alat deteksi potensi fraud. Lebih lanjut, hasil audit klinis kadang tidak ditindaklanjuti untuk memberi dampak perbaikan atau memberi respon terhadap potensi fraud yang ditemukan.
Bimbingan teknis audit klinis menggunakan berkas klaim rawat inap sebagai alat deteksi potensi fraud di rumah sakit diharapkan dapat memberi wawasan dan keterampilan peserta dalam membangun budaya pencegahan fraud di rumah sakit. Bimbingan teknis akan difasilitasi melalui tahap demi tahap kegiatan audit klinis secara sistematis dan menggunakan instrumen-instrumen yang aplikatif, sehingga dapat dipastikan bahwa pada akhir kegiatan, rumah sakit mendapatkan pengalaman utuh dalam melakukan audit klinis untuk mendeteksi potensi fraud.
Tujuan
Bimbingan teknis ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan peserta dalam melaksanakan audit klinis menggunakan data klaim rawat inap untuk mendeteksi potensi fraud. Dengan tujuan khusus:
- Menetapkan topik audit klinis untuk mendeteksi potensi fraud
- Menetapkan kriteria audit klinis berdasarkan data yang tersedia pada berkas klaim rawat inap
- Mengumpulkan data audit
- Menganalisa data untuk mendeteksi potensi fraud
Peserta
Peserta diharapkan berasal dari seluruh RS di Yogyakarta, terdiri dari jajaran direksi dan manajemen rumah sakit, komite medik dan komite keperawatan, staf medis dan staf keperawatan, tim pencegahan kecurangan dalam JKN (sesuai Permenkes 36 tahun 2015), tim kendali mutu dan biaya, staf rekam medis, dan koder.
Kegiatan akan dilakukan sebanyak 2 gelombong, jumlah peserta masing-masing gelombang maksimal 40 orang, masing-masing RS diharapkan mengirimkan minimal 2 orang perwakilan. Rumah sakit juga diharapkan telah menetapkan 1 topik audit (yang kadang mengalami “klaim pending”) dan menyiapkan 30 berkas klaim pasien rawat inap yang telah pulang sesuai topik audit yang telah ditetapkan.
Jadwal
|
Jam |
Topik |
Narasumber |
|
08:00-08:15 |
Pembukaan Bimbingan Tehnis |
BPJS Kesehatan Cabang Yogyakarta |
|
08:15-09:00 |
Sesi 1. Pencegahan, Deteksi dan Penindakan Fraud sesuai Permenkes 36 tahun 2015 |
Puti Aulia Rahma, drg, MPH |
|
09:00-09:45 |
Sesi 2. Audit klinik: Konsep dasar dan penggunaannya untuk peningkatan mutu dan deteksi potensi fraud |
Hanevi Djasri, dr, MARS |
|
09:45-10:00 |
Coffee break |
|
|
10:00-11:00 |
Sesi 3. Langkah-langkah Audit Klinik |
Puti Aulia Rahma, drg, MPH |
|
11:00-12:00 |
Sesi 4. Praktek penetapan topik dan kriteria audit |
Tim |
|
12:00-13:00 |
Lunch break |
|
|
13:00-14:00 |
Sesi 5. Praktek pengambilan dan analisa data |
Tim |
|
14:00-15:00 |
Sesi 6. Presentasi dan Diskusi |
Tim |
|
15:00-15:30 |
Penutup dan rencana tindak lanjut |
|
Narasumber
Hanevi Djasri, dr, MARS, Konsultan Manajemen Mutu pada Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan (PMPK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Saat ini aktif sebagai pengurus PERSI Pusat dan pengurus ARSADA Pusat disamping sebagai ketua IHQN.
Puti Aulia Rahma, drg, MPH, Konsultan Manajemen Mutu pada Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan (PMPK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Saat ini aktif sebagai peneliti dalam kebijakan terkait pencegahan dan penindakan kecurangan dalam JKN, pernah bekerjasama dengan KPK dan mengikuti pelatihan dari NHCAA.