Modul 2. Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di sektor Kesehatan

  DESKRIPSI

Setelah anda mempelajari mengenai apa yang disebut dengan fraud dan kebutuhan pembentukan Tim Pencegahan Fraud di rumah sakit anda, maka Modul 2 akan menggambarkan situasi yang terjadi di sistem kesehatan Indonesia. Ternyata memang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud belum ada atau belum tertata dengan jelas di Indonesia. Dengan demikian Tim Pencegahan Fraud di RS melakukan kegiatan dalam suasana lingkungan luar yang belum tertata. Aturan hukum mengenai fraud di bidang kesehatan masih sangat sedikit, atau boleh dikata hanya bertumpu pada KUHP.

Belum ada aturan yang jelas mengenai fraud di sector kesehatan. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan telah melakukan respon dengan cepat dan sedang mengembangkan pedoman mengenai pencegahan fraud di dalam rumah sakit. Sementara itu untuk sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di bidang kesehatan yang melibatkan banyak actor pelaku masih dalam tahap pengembangan. Modul 2 berusaha membahas mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud yang ada di luar negeri dan berusaha memaparkan draft usulan mengenai Sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di Indonesia.

  TUJUAN MODUL II

Modul ini bertujuan untuk:

1. Mempelajari Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di berbagai Negara
2. Mempelajari berbagai pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Luar Negeri
3. Mendiskusikan usulan tentang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud kesehatan di Indonesia

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul II adalah:

1. Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul I.
2. Mempelajari berbagai web para pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud Kesehatan di berbagai negara:
   1. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)

      Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini adalah untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.

      Misi GHCAN bertujuan untuk: 

      1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan.
      2. Mengumpulkan dan membagi informasi tentang tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud.
      3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan.
      4. Mengembangkan program pelatihan bersama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud. Silakan pelajari lebih lanjut di: http://www.ghcan.org/
   2. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association – USA
      
      Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat, sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.

      NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misai dari NHCAA untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan, dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.nhcaa.org/resources/health-care-anti-fraud-resources/the-challenge-of-health-care-fraud.aspx

   3. Pembelajaran dari FBI – USA
      
      FBI merupakan organisasi keamanan nasional Amerika Serikat yang berbasis intelijen dan beertanggung jawab terhadap pelaksanaan undang-undang. FBI memiliki misi untuk melindungi dan mempertahankan Amerika Serikat dari ancaman teroris dan serangan asing, untuk menegakkan dan melaksanakan undang-undang kriminal, dan untuk menyediakan panduan dan layanan keadilan kriminal bagi agen di pemerintah pusat, negara bagian, kota dan internasional. Salah satu “ancaman” yang ditangani dan diinvestigasi oleh FBI adalah fraud dalam layanan kesehatan. FBI sudah berhasil menetapkan beberapa pelaku fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut hasil investigasi FBI di http://www.fbi.gov/about-us/investigate/white_collar/health-care-fraud 

   4. Pembelajaran dari America’s Health Insurance Plans (AHIP)
      
      America’s Health Insurance Plan merupakan lembaga pusat kebijakan dan penelitian yang rutin membahas isu-isu terkait layanan kesehatan. Publikasi ini ditujukan untuk mempengaruhi masyarakat dan kebijakan. Salah satunya adalah isu mengenai fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.ahip.org/Issues/Fighting-Health-Care-Fraud-and-Abuse.aspx.

   5. Pembelajaran dari Medicare Australia
      
      Dalam rangka pencegahan dan penindakan aktivitas fraud dalam lamayan kesehatan, Medicare Australia memiliki investigator di masing-masing negara bagian. Investigator ini bertugas untuk menginvestigasi aktivitas fraud yang dilakukan oleh praktisi dan masyarakat terhadap Medicare, Pharmaceutical Benefits Scheme, dan program pemerintah lain yang dijalankan oleh Medicare Australia. Pada beberapa kasus, investigasi dilakukan bersama dengan polisi di negara bagian atau pemerintah pusat. Wewenang Medicare Australia untuk melaksanakan investigasi fraud didapat dari The Medicare Australia Act 1937.

      Silakan pelajari lebih lanjut bagaimana Medicare Australia melakukan investigasi fraud di http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/business/audits/fraud.jsp.

3. Mempelajari berbagai Rencana Pertemuan Internasional mengenai Fraud di bidang kesehatan yang akan berjalan di tahun 2014 (klik):
   1. 2014 Global Healthcare Fraud Prevention Summit – Durban (24 Agustus 2014)

      The Global Summit will provide a platform for delegates to network and gain insight from various industry leaders and experts in addressing and mitigating fraud in healthcare. These experts are being drawn from medical schemes, healthcare insurers, law enforcement and other professional organizations across South Africa, SADC, Canada, the USA, UK, Europe, Australia and the Middle East.

   2. 2014 Annual Training Confernce – Dallas, Texas (18 – 21 November 2014)

      The NHCAA Institute for Health Care Fraud Prevention’s Annual Training Conference (ATC) is NHCAA’s premiere annual event, recognized industry-wide as the nation’s leading health care anti-fraud forum.

 

  DISKUSI KELOMPOK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga dapat melakukan pembelajaran secara berkelompok untuk membahas:

1. Tindakan fraud di pelayanan kesehatan, misalnya:
   1. Pemalsuan kartu sakit
   2. Fraud di Puskesmas
   3. Fraud di BPJS
   4. …. (silakan ditambahkan lagi)
2. Tindakan yang dapat dikategorikan sebagai fraud dalam billing klaim.
   Pada minggu ini mulai dibahas mengenai daftar tindakan fraud dalam billing klaim. Secara ringkas para peserta akan diajak memahami apa saja nama-nama tindakan yang dapat dikategorikan sebagai fraud dalam billing klaim dan batasan operasionalnya.

   Metode diskusi:

   1. Silahkan diskusikan apa yang ada dalam batasan operasional
   2. Mohon dicermati apakah tindakan ini kemungkinan terjadi di rumah sakit Anda
   3. Harap cari berbagai tindakan dalam konteks klaim yang mungkin menjadi fraud dan tidak masuk daftar di Amerika Serikat

Sumber: Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp. BTKV, Proposal Tesis: Deteksi Potensi Fraud Klaim Pasien Penyakit Kardiovaskular pada implementeasi INACBG Jaminan Kesehatan Nasional, Bab II sub Bab A1. Fraud, halaman 25  

No.	Nama Kegiatan	Batasan Operasional	Sudah Terjadi di RS Saya	Berpotensi Terjadi di RS Saya	Keterangan
1.	Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2.	Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3.	Phantom billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4.	Inflated bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
5.	Service unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6.	Self-referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7.	Repeat billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8.	Length of stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim
9.	Type of room charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien
10.	Time in OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.
11.	Keystroke mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
12.	Cancelled services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan
13.	No medical value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
14.	Standard of care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku
15.	Unnecessary treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
16.	…
17.	…

 

  KEGIATAN WEBINAR

Sebagai bahan diskusi kegiatan webinar pada Selasa, 1 Juli 2014 Pukul 12.00 – 13.30, kami mohon Bapak dan Ibu menyiapkan diri dengan melakukan diskusi internal dengan topik:

1. Usulan Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Indonesia. Apakah mungkin disusun?  Bagaimana kalau tidak ada sistemnya?
2. Pembahasan mengenai daftar yang diduga fraud dalam billing.

Video	Mengapa perlu sistem pencegahan & penindakan Fraud yg lebih rinci di JKN? – Prof. dr. Laksono Trisnantoro
Materi Presentasi
Video	Potensial Fraud di Rumah sakit – DR. drg. Yulita Hendrartini, AAK
Materi Presentasi

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab dalam dua level yaitu tanggapan tim dan tanggapan peserta perorangan.

A. Tanggapan Tim

Ada tiga pertanyaan yang harus dijawab:

1. Apakah RS anda sudah siap memiliki Tim/Unit Pencegahan Fraud? Uraikan tugas dan personilnya.
2. Apakah ada anggaran dan dana untuk operasional?
3. Apakah mungkin ada satu orang dari RS anda untuk berangkat ke Dallas, Texas untuk mengikuti Pelatihan pada bulan November 2014?

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas dalam bentuk file powerpoint (presentasi) paling lambat pada hari Rabu, 2 Juli 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

B. Tanggapan perorangan

Untuk peserta perorangan, ada 3 pertanyaan yang harus dijawab:

1. Mengapa system anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
2. Berdasarkan pengalaman di kedua negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari system bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan dan menggunakan klaim berdasarkan INA-CBG.
3. Bagaimana komentar anda terhadap usulan Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Indonesia?

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat hari Jumat, 5 Juli 2014 ke e-mail blfraudpkmkugm@gmail.com 

  REFERENSI

Report to Congress Fraud Prevention System Second Implementation Year June 2014 Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Laboratory Payments to Referring Physicians Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Physician Owned Entities Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
Overview of healthcare fraud, Investigation in the US Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Electronic Fraud Detection in The U.S Medicaid Healthcare Program  Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Medicare advantage and Part D Fraud Handbook  Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
		Succesive Ontario goverments forced to grapple withproblem of healthcare fraud Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH