Resume Blended Learning
Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit

Tahap I

 

  Pengantar

Peserta blended learning Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit telah menyelesaikan program pelatihan tahap I selama bulan Juni hingga Juli 2014. Selama dua bulan ini, peserta mempelajari tiga topik berbeda tiap dua minggu sekali. Pada rentang 16 – 18 Juni 2014, peserta mempelajari Modul I dengan topik Pembentukan Tim Pencegahan Fraud di Rumah Sakit. Setelah itu, peserta melanjutkan ke Modul II dengan tema Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Sektor Kesehatan. Pada Modul III, peserta mempelajari tentang Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan.

  Resume Modul I

Dalam Modul I peserta belajar tentang pembentukan tim pencegahan fraud di rumah sakit. Saat ini, Indonesia mengalami perubahan sistem pembiayaan kesehatan. Perubahan mekanisme pembayaran bagi RS menjadi klaim Indonesia Case Base Groups (INA- CBG’s). Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih menyebabkan mekanisme klaim berpotensi fraud.Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Di Indonesia dalam sistem Jamkesmas sudah ada fraud walaupun belum besar. Fraud atau yang sering di sebut kecurangan pelayanan kesehatan adalah bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta.

Fraud menjadi urusan serius di sektor kesehatan. Hal ini terjadi karena berbagai dampak yang timbul akibat fraud seperti: (1) merugikan keuangan negara dan masyarakat; (2) menurunkan mutu pelayanan kesehatan; dan (3) menciderai citra dokter dan rumahsakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan yang manusiawi.

Dalam berbagai diskusi, manajer RS dan dokter sering menyatakan “kami melakukan tindakan Up-Coding karena besaran klaim dari INA-CBG’s kami anggap terlalu rendah”. Ini membuktikan sebagian dari klinisi tidak menyadari bahwa keiatan up-coding merupakan fraud yang bisa dikategorikan sebagai tindakan kriminal dan tertuang dalam Kitab Undang Hukum Pidana (KUHP).

Di Amerika Serikat, estimasi kerugian akibat fraud antara 5% sampai 10% dari total pengeluaran perawatan kesehatan. Bagaimana dengan di Indonesia?. Prediksi premi BPJS tahun 2014 sekitar 38,5 T sedangkan dana klaim RS sekitar 30 T. Estimasi kerugian yang dialami Indonesia akibat fraud sebesar 1,5 T jika potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat 5%.

Geografis Indonesia yang berpulau-pulau, menjadi masalah dalam pelaksanaan BPJS. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai tekhnologi tinggi. Fraud menyedot dana BPJS ke pulau Jawa dan kota-kota besar karena jumlah dan kesempatan. Fraud akan memperburuk keseimbangan pembiayaan kesehatan antara daerah sulit dan maju.

Sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia belum ada. Dalam seluruh peraturan mengenai JKN dan BPJS per UU dan dibawah UU tidaka ada kata penipuan maupun fraud. Indonesia hanya mengandalkan KUHP. Saat ini divisi pencegahan KPK sudah mulai masuk ke berbagai RS. Investigasi KPK telah menghasilkan berbagai laporan yang menunjukkan adanya fraud. Masalah ini mendorong langkah-langkah konkrit di BPJS, Kemenkes dan RS untuk mencegah fraud. Saat ini kementrian kesehatan bekerjasama dengan UGM mengembangkan peningkatan pemahaman fraud untuk mencegah fraud.

Anggaran sektor kesehatan di Amerika Serikat sangat besar sehingga mengundang pelaku organized crime untuk melakukan fraud di sektor kesehatan. Berbagai lembaga terkait pencegahan dan penindakan fraud di Amerika Serikat seperti FBI, regulator, departement of helath and human services, office of inspector general dan unit pencegahan dan anti fraud di Medicare, Medicaid dan lembaga asuransi swasta.

Ada beberapa skenario yang paling mungkin terjadi saat ini dan akan datang pada beberapa RS di Indonesia.

  1. Skenario A: tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan prilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik.
  2. Skenario B: ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak paham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.
  3. Skenario C: ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak paham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

Skenario diatas menunjukkan gambaran RS yang akan terjadi di Indonesia. WHO Bulletin (2011) referensi berbagai negara menunjukkan bahwa pencegahan sangat diperlukan dari pada penindakan. Pencegahan terutama akan dilakukan oleh pimpinan dan staf RS, Puskesmas dan BPJS.

Untuk menghindari fraud RS perlu memahami fraud, melakukan pencegahan dan penindakan. Pencegahan diperlukan agar tidak ada sengketa dengan BPJS. Bagaimana dengan RS anda, apakah sudah dibentuk tim anti fraud?apa misinya? Siapa anggotanya dan siapa penanggung jawabnya? Pertanyaan ini menjadi solusi pencegahan fraud. Berdasarkan hasil diskusi dengan 7 peeserta blended learning, saat ini baru ada 1 rumah sakit yang sudah menyusun tim anti fraud yang sudah dilengkapi dengan nama anggota tim. Rumah-rumah sakit lainnya masih dalam penggondokan.

  Resume Modul II

Pada Modul II peserta belajar mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di sektor kesehatan. Sifat home economicus menjadi sifat dasar yang dimiliki manusia. Manusia selalu ingin mendapatkan lebih dan lebih, itulah salah satu alasan diperlukan sistem anti fraud di Indonesia. Untuk mengani masalah ini, Indonesia memerlukan sebuah daftar yang berisi tindakan apa saja yang disebut sebagai fraud di JKN, khususnya yang ada di RS. Daftar ini untuk kedepannya akan dikembangakan oleh kemenkes sebagai regulator. Di Amerika Serikat ada 15 kategori fraud dalam billing. Bagaimana dengan Indonesia?

Fraud adalah bentuk kecurangan yang berdampak pada hukum pidana dan perdata. UU BPJS yang ada belum memuat sanksi hanya tertera kendali mutu dan kendali biaya. Prediksi Premi BPJS 2014 sekitar 38,5 T. Berdasarkan hasil penelitian, berbagai kasus potensial fraud yang terjadi di Indonesia adalah:

  1. Upcoding, misalnya: komplain tarif INA CBG’s yang dirasa rendah
  2. Up bundling, misalnya: Surat edaran direksi yang berbunyi “tindakan yang sama jika dilakukan 2 kali pada hari yang sama, hanya akan dibayar 1 kali, maka dimohon tidak melakukan tindakan yang sama pada hari yang sama”.
  3. Over utilization, misalnya: pengakuan seorang dokter gigi di Rs yang mengatakan “saya pernah membuat diagnosa palsu dalam pencabutan gigi, supaya biaya pencabutan pasien bisa diganti. Walau pencabutan tersebut terkait dengan rencana pemasangan alat orthodonsi yang tidak ditanggung BPJS”.
  4. Under Utilization, misalnya: memulangkan pasien rawat inap padahal kondisinya belum sembuh.
  5. Moral hazard, misalnya: pengakuan dokter primer “Pengalaman saya pernah merujuk pasien ke RS Citarum ditolak dengan alasan tidak ada kamar”.
  6. Klaim palsu, misalnya: dokter mengajukan reimbursement atas tindakan yang tidak dia lakukan.
  7. Readmission, misalnya: membuat diagnosa baru pada pasien lama.
  8. Cream skimming, misalnya: pengakuan Direksi RS swasta tipe C “ya kalau pasien kecelakaan masuk lewat IGD…. ya kita tangani dulu untuk pertolongan pertama dan menstabilkan kondisi pasien, setelah itu kita rujuk ke RS pemerintah kelas B atau A”.
  9. Suap atau kickback, misalnya: RS membayarkan uang kepada pihak yang merujuk. Suap atau kickback menjadi tradisi khususnya potret di Jatim, RS membayar pada RS yang merujuk. Harapannya di DIY tdk terjadi.
  10. SE direksi, misalnya: “Tindakan sectio dan MOW jangan dilakukan pada hari yang sama”.

Untuk menghindari berbagai kasus fraud di atas, harus dilakukan investigasi dengan cara Benchmark dan audit medik. Fraud relatif baru, 1996 Amerika memulai fraud dan aware sehingga timbul peraturan dan UU. Fraud berefek pada pembayaran. Harus ada tindakan anti fraud. Risiko fraud bisa di kontrol degan internal provider dan internal asuransi.

Selain itu, dalam Modul II ini peserta juga belajar tentang jenis-jenis fraud yang terjadi di luar negeri dan mengenali potensi kejadiannya di rumah sakit mereka masing-masing. Berikut hasilnya:

15 Tindakan Fraud Billing yang berasal dari referensi NHCAA:

Tindakan

Definisi Operasional

Persentasi Potensi terjadi di 7 RS

Upcoding

Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya

100%

Keystroke Mistake

 

Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil

100%

Cancelled Services

 

Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan

86%

No Medical Value

 

Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.

86%

Standard of Care

Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku

86%

Service Unbundling or fragmentation

Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien

71%

Unnecessary Treatment

Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien

71%

Phantom Billing

Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan

57%

Inflated Bills

 

Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan

57%

Self Referral

 

Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi

57%

Type of Room Charge

 

Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien

57%

Repeat Billing

 

Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali

43%

Time In OR

 

Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya

43%

Cloning

 

Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

29%

Length of Stay

 

Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim

29%

Selain itu terdapat juga bentuk-bentuk fraud yang berpotensi dilakukan di rumah sakit di Indonesia namun di luar daftar NHCAA. Berbagai tindakan tersebut adalah:

 

Tindakan

Definisi Operasional

Persentasi Potensi terjadi di 7 RS

Waktu Penggunaan Ventilator

Menagihkan penggunakan ventilator >96 jam, padahal waktu penggunaannya lebih singkat.

14%

Phantom Visit

Tagihan visit dokter yang tidak diberikan

14%

Phantom Procedurs

Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan

14%

 

 

  Resume Modul III

Pada Modul III peserta belajar tentang sistem penindakan fraud dalam sektor kesehatan. Di Indonesia, memang belum ada aturan khusus yang mengatur tentang penindakan fraud dalam layanan kesehatan. Berbeda dengan di Amerika Serikat yang sudah memiliki undang-undang khusus untuk menjerat pelaku fraud dalam layanan kesehatan. Ada False Claim Act (FCA), Anti-Kickback Statute (AKS), Physician Self-Referral Law (Stark law), dan peraturan khusus lainnya. Indonesia yang hanya memiliki KUHP dan KUHAP dengan pasal yang bersifat karet.

Secara garis besar terdapat 3 bentuk penindakan fraud yang dilakukan yaitu: penindakan yang bersifat administratif, penindakan yang menyangkut aspek perdata dan penindakan yang menyangkut aspek pidana. Bentuk-bentuk penindakan ini sangat tergantung dari peraturan terkait fraud yang diterapkan di suatu negara.

Bila berbicara tentang hukum pada umumnya yang dimaksudkan adalah keseluruhan kumpulan peraturan-peraturan atau kaedah-kaedah dalam suatu kehidupan bersama: keseluruhan peraturan tentang tingkah laku dalam suatu kehidupan bersama, yang dapat dipaksakan pelaksanaannya dengan suatu sanksi (Mertokusumo, 2007: 40).Menurut “Black’s Law Dictionary Seventh Edition“, sanksi (sanction) adalah “A penalty or coercive measure that results from failure to comply with a law, rule, or order (a sanction for discovery abuse)“.

Di Indonesia, secara umum, dikenal sekurang-kurangnya tiga jenis sanksi hukum yaitu:

  1. Sanksi hukum pidana;
  2. Sanksi hukum perdata;
  3. Sanksi administrasi/administrative.

Dalam hukum pidana, sanksi hukum disebut hukuman. Menurut R. Soesilo, hukuman adalah:

“Suatu perasaan tidak enak (sengsara) yang dijatuhkan oleh hakim dengan vonis kepada orang yang telah melanggar undang-undang hukum pidana”

Hukuman sendiri diatur dalam Pasal 10 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP), yaitu:

  1. Hukuman pokok, yang terbagi menjadi:
    1. Hukuman mati
    2. Hukuman penjara
    3. Hukuman kurungan
    4. Hukuman denda
  2. Hukuman-hukuman tambahan, yang terbagi menjadi:
    1. Pencabutan beberapa hak yang tertentu
    2. Perampasan barang yang tertentu
    3. Pengumuman keputusan hakim

Dalam hukum perdata, putusan yang dijatuhkan oleh hakim dapat berupa:

  1. Putusan condemnatoir yakni putusan yang bersifat menghukum pihak yang dikalahkan untuk memenuhi prestasi (kewajibannya). Contoh: salah satu pihak dihukum untuk membayar kerugian, pihak yang kalah dihukum untuk membayar biaya perkara.
  2. Putusan declaratoir yakni putusan yang amarnya menciptakan suatu keadaan yang sah menurut hukum. Putusan ini hanya bersifat menerangkan dan menegaskan suatu keadaan hukum semata-mata. Contoh: putusan yang menyatakan bahwa penggugat sebagai pemilik yang sah atas tanah sengketa.
  3. Putusan constitutif yakni putusan yang menghilangkan suatu keadaan hukum dan menciptakan keadaan hukum baru. Contoh: putusan yang memutuskan suatu ikatan perkawinan.

Jadi, dalam hukum perdata, bentuk sanksi hukumnya dapat berupa:

  1. Kewajiban untuk memenuhi prestasi (kewajiban).
  2. Hilangnya suatu keadaan hukum, yang diikuti dengan terciptanya suatu keadaan hukum baru.

Sedangkan untuk sanksi administrasi/administratif, adalah sanksi yang dikenakan terhadap pelanggaran administrasi atau ketentuan undang-undang yang bersifat administratif. Pada umumnya sanksi administrasi/administratif berupa:

  1. Denda
  2. Pembekuan hingga pencabutan sertifikat dan/atau izin
  3. Penghentian sementara pelayanan administrasi hingga pengurangan jatah produksi
  4. Tindakan administratif

Di Amerika Serikat, hukuman bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan sudah diatur dengan detail. Ada undang-undang ditingkat pusat (undang-undang federal) dan undang-undang di negara bagian. Untuk sanksi pidana berupa hukuman kurungan. Untuk sanksi administratif dapat berupa pengembalian dana, pembayaran sejumlah denda tergantung besaran klaim palsu yang ditagihkan, pencabutan izin praktek (bagi fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan), serta pengeluaran dari program jaminan kesehatan nasional dalam jangka waktu panjang. Bentuk-bentuk sanksi ini dapat menjadi teguran keras bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan di Amerika Serikat.

 

Resume disusun oleh:
drg. Puti Aulia Rahma, MPH