Track ini membahas mengenai berbagai jenis fraud dalam pelayanan kesehatan gigi (dental care) yang merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang paling rawan untuk terjadinya fraud dan sulit untuk dideteksi. Terdapat tiga topik yang penulis ikuti yaitu: Identifying Abuse of Dental Codes, Dental Fraud Case Study dan Dental Benefits and the ACA. Berikut reportasenya:

Topik I: Identifying Abuse of Dental Codes disampaikan oleh: KimberlyBrown, RDH, AHFI, dan Patricia Shifflet, RDH, AHFI.

Keduanya merupakan Clinical Fraud Analyst, Delta Dental of Virginia. Mereka menjelaskan bahwa abuse pada kode prosedur CDT jauh lebih sulit untuk ditemukan dan dibuktikan dibandingkan kasus fraud, salah satunya seperti pelayanan yang tidak diberikan. Presentasi pada sesi ini akan menyajikan kode-kode prosedur CDT yang sering dilakukan abuse dan bagaimana pelaku melakukan abuse untuk kode-kode ini. Beberapa dari kode ini dibayar dengan tagihan yang rendah sehingga biasanya tidak ditinjau kembali oleh perusahaan asuransi sehingga sering terjadi overutilisasi. Bagaimanapun, praktek dental terdorong untuk meningkatkan tagihan mereka dari kode-kode ini untuk meningkatkan keuntungan dan menciptakan skenario sempurna untuk terjadinya abuse. Abuse ini jarang terdeteksi kecuali bila dilakukan peninjauan klaim.

Abuse didefinisikan sebagai kesengajaan melakukan tindakan yang tidak konsisten dengan praktek normal. Abuse dalam praktek dental terjadi ketika dokter gigi tidak mengikuti praktek dental yang seharusnya sehingga menyebabkan tagihan biaya yang tidak diperlukan bagi perusahaan asuransi, pembayaran yang tidak seharusnya, dan perawatan yang sebenarnya tidak perlu. Bentuk abuse diantaranya adalah overutilisasi, unbundling, dan pelayanan di bawah standar. Umumnya kode-kode untuk diagnostik dan pencegahan, crown dan crown build up, pencabutan gigi, dan prosedur periodontal, merupakan kategori yang sering dilakukan abuse.

Pada kategori kode diagnostik dan pencegahan, tindakan yang sering diindikasikan sebagai abuse antara lain pemeriksaan, profilaksi, dan ronsen (x-rays). Abuse untuk kode-kode pemeriksaan biasanya berupa pemeriksaan pada tiap kunjungan, pemeriksaan pengganti bila dokter gigi tidak ada di klinik, maupun pemeriksaan lengkap (kode D0150). Abuse juga rawan terjadi pada ronsen. Bentuk abuse dalam ronsen meliputi upcoding, unbundling, dan overutilisasi. Banyak sekali ronsen yang tidak dibutuhkan misalnya pada pasien dengan karies tinggi tidak perlu ronsen tiap enam bulan. Standar “kebutuhan” ronsen dapat dilihat pada rekomendasi FDA dan ADA. Narasumber menemukan juga ada provider yang melakukan ronsen rutin untuk seluruh pasiennya.

Abuse juga banyak terjadi pada perawatan crown. Crown merupakan perawatan berbiaya tinggi. Upcoding pada perawatan crown dapat terjadi pada proses pemilihan material yang akan digunakan untuk membuat crown. Kadang-kadang perawatan veneer juga diklaimkan sebagai perawatan crown. Abuse pada perawatan crown juga dapat terjadi pada perawatan crown yang tidak sesuai indikasi atau perawatan di bawah standar, misal dengan preparasi yang tidak baik. Red flag untuk abuse pada perawatan crown adalah: tingginya klaim atau prosedur yang diklaim dengan kode crown, tingginya tingkat penolakan klaim, dan klaim yang mendata kode crown untuk beberapa gigi.

Core build up juga rawan menjadi tindakan fraud. Berdasar CDT kode D2950, core build up adalah pembentukan struktur mahkota ketika tidak ada retensi yang cukup untuk prosedur restorasi ekstrakoronal. Core build up bukan merupakan pengisi untuk mengurangi undercut, bukan pula bentuk cekungan dalam preparasi. Red flag untuk abuse pada core build up adalah: rasio 1:1 antara klaim core build up dan crown, catatan pasien untuk klaim core build up sama semua, adanya prosedur yang dihitung untuk beberapa restorasi permukaan.

Abuse juga dapat terjadi pada pencabutan gigi. Red flag untuk upcoding pada kasus pencabutan gigi adalah: tingginya jumlah pencabutan dengan pembedahan dibanding pencabutan rutin, ada klaim dengan kode pencabutan gigi dengan pembedahan pada gigi yang umumnya tidak perlu pembedahan, dan adanya kode klaim impaksi tulang bukan impaksi gigi molar ketiga.

Abuse perawatan priodontal biasanya terjadi pada full mouth debridement dan scaling dan root planning. Red flag untuk full mouth debridement adalah tingginya klaim untuk debridement yang termasuk dalam kode pemeriksaan lain, dan adanya debridement yang tidak diikuti dengan tindakan profilaksi. Scaling dan root planing juga merupakan salah satu kode yang paling sering dilakukan abuse dalam kedokteran gigi. Perawatan ini memakan biaya yang lebih tinggi dibanding profilaksi. Red flag untuk perawatan ini adalah: terdapat lebih dari 15% kasus scaling dan root planing pada pasien dewasa, sejumlah besar pasien memiliki kedalaman pocket yang tidak memadai untuk mengakses atau mendapatkan perawatan ini, dan adanya perawatan scaling dan root planing pada anak-anak dan remaja.

Dental Fraud Case Study dipaparkan oleh Joseph Parker, Special Agent, U.S. Department of Justice, Federal Bureau of Investigation.

Pada sesi ini, narasumber akan mempresentasikan kasus dari hasil investigasi selaam 12 bulan terhadap dua pegawai klinik dental yang berlokasi di area Virginia Utara. Program ini akan mencakup permulaan kasus, dari informasi yang diterima dari dua perusahaan asuransi swasta termasuk klaim yang mencurigakan hingga putusan juri. Program ini akan termasuk tahapan investigasi lain termasuk eksekusi tuntutan, panggilan tertulis, dan sinyal NHCAA. Kesimpulan kasus, kedua pegawai tersebut mendapat hukuman kurungan dan diminta untuk membayar USD 230.000 sebagai ganti rugi.

Dental Benefits and the ACA dibawakan oleh Kris Hathaway, Director of Government Relations, National Association of Dental Plans dan Stewart Balikov, DDS, AHFI, National Dental Director, Utilization Management Aetna

Kedua pembicara menjelaskan perjalanan ACA meluaskan cakupan asuransi hingga jutaan penduduk Amerika dan termasuk manfaat pediatrik dental sebagai bagian paket esensial kesehatan. Di masing-masing negara bagian, bekerja dengan pedoman HHS dapat menimbulkan interpretasi spesifik dari manfaat, penjamin dapat mengharap berbagai macam kebutuhan medis yang dapat berpotensi menimbulkan kerentanan eksploitasi. Pada sesi ini narasumber akan menjelaskan seputar paket manfaat dental dan bagaimana mempersiapkan potensi penagihan yang abusif.

Affordable Care Act (ACA) atau yang kerap juga disebut Obamacare, adalah undang-undang di Amerika Serikat yang disahkan presiden Barack Obama pada 23 Maret 2014. Bersama dengan Health Care and Education Reconcilliation Act, undang-undang ini mewakili perundangan yang mengatur sistem kesehatan di Amerika Serikat setelah peluncuran Medicare dan Medicaid. ACA dibentuk dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas dan keterjangkauan asuransi kesehatan, menurunkan tingkat masyarakat yang tidak dicakup asuransi dengan memperluas cakupan asuransi swasta dan pemerintah, serta menurunkan biaya layanan kesehatan untuk individu dan pemerintah. Dalam ACA ini terdapat beberapa mekanisme seperti amanat, subsidi, dan insurance exchange. Undang-undang ini juga mengatur perusahaan asuransi untuk mencakup semua aplikan dengan standar minimum baru dan menawarkan biaya yang sama tanpa memandang kondisi kesehatan maupun jenis kelamin aplikan.

Berdasarkan ACA, melalui Health Insurance Marketplace kita bisa mendapat cakupan untuk perawatan gigi dengan 2 cara yaitu, tergabung dalam paket asuransi kesehatan maupun asuransi khusus kesehatan gigi yang dapat dibeli terpisah (stand-alone dental plan). Kita dapat membeli asuransi kesehatan gigi melalui marketplace pemerintah hanya bila kita mendaftar untuk membeli paket asuransi kesehatan. Bila kita membeli asuransi kesehatan yang mencakup perawatan dental, kita akan diminta untuk membayar premi bulanan untuk kedua manfaat ini. Bila kita membeli stand-alone dental plan, kita akan diminta tambahan biaya untuk membayar manfaat ini.

Di bawah ACA, ada perbedaan antara asuransi perawatan dental untuk dewasa dan anak-anak usia 18 tahun ke bawah. Cakupan perawatan dental untuk anak-anak termasuk kategori essential health benefit. Ini maksudnya, bila kita memilih cakupan perawatan dental untuk peserta berusia 18 tahun ke bawah, cakupan dental harus sudah termasuk dalam paket asuransi kesehatan atau dalam bentuk stand-alone plan. Bila kita sudah memiliki asuransi dental sendiri, maka kita tidak perlu lagi memberi asuransi dental. Aturan ini tidak berlaku untuk dewasa. Di bawah ACA, semua orang harus dicakup asuransi. Bila tidak punya, maka yang bersangkutan harus membelinya. Namun aturan ini tidak berlaku untuk asuransi dental. Kita tidak wajib untuk memiliki asuransi dental, bahkan untuk anak-anak, untuk menghindari hukuman.

Salah satu bentuk manfaat yang dapat diterima oleh pemilik asuransi dental adalah perawatan ortodonsia atau pemasangan kawat gigi. Perawatan ini hanya bisa didapat oleh peserta asuransi yang memiliki indikasi medis untuk mendapat perawatan ini. Untuk mendapat perawatan ini, peserta harus menunggu selama 24 bulan.

Kualifikasi diagnosis untuk perawatan ortodontik ini belum ada standarnya. Situasi ini membuka celah terjadinya fraud, waste, dan abuse (FWA). Misalnya untuk Handicapping Labiolingual Deviation (HLD) Index. Skor 28 ke atas merupakan kualifikasi tinggi untuk mendapat cakupan. Standar ini tidak sama untuk beberapa lembaga asuransi dental lainnya. Ada yang menggunakan HLD index score 26 sebagai ambang batas untuk mendapat perawatan. Ada juga yang menggunakan HDL index score 26 ke atas sebagai nilai untuk mendapat perawatan ortodontik. Lainnya menggunakan skor 28 ke atas sebagai kualifikasi mendapat perawatan ortodontik. Namun, untuk diagnosis seperti celah langit-langit atau overbite parah, merupakan kualifikasi langsung untuk mendapat cakupan.

Ortodontist (dokter gigi spesialis ortodontis) akan menyerahkan form penilaian untuk penegakkan diagnosis dan dokumen terkait misalnya ronsen dental, fotograf, dan rencana perawatan. Dokter gigi juga akan menyerahkan study model pasien dalam bentuk elektronik maupun dalam bentuk cetak. Upaya penegakkan diagnosis ini disesuaikan dengan pedoman dari Amerikan Association of Orthodontists (AAO).

Celah terjadinya FWA dalam perawatan ortodontik diantaranya adalah pemalsuan keabsahan keanggotaan dan pencurian identitas. Pemalsuan diagnosis juga dapat terjadi dalam perawatan ortodontik ini. Status kunjungan dokter pun dapat dimanipulasi. Dalam tagihannya dokter dapat menulis bahwa perawatan dilakukan di rumah pasien. Bentuk FWA lainnya yang dapat terjadi pada perawatan dental secara umum dalam ACA adalah service not renderred, unbundling of x rays, obstruct canals, over coding/ inappropriate coding of extraction, dan pediatric dental steel crown.

{jcomments on}