Pada track ini penulis mengikuti dua topik yaitu: Investigating Medicaid Fraud dan Caregiver Fraud: So Hidden Yet So Costly
Topik I: Investigating Medicaid Fraud disampaikan oleh Briana Hollenbeck, MS, AHFI, CPC, Senior Investigator, Aetna, Inc. dan Cherie Ottochian, CPC, Senior Investigator, Aetna, Inc.
Mereka menjelaskan bahwa melakukan investigasi fraud dalam Medicaid dapat menjadi lebih kompleks dengan adanya berbagai regulasi, aturan yang berbeda antar negara bagian (di Amerika) dan perbedaan populasi yang juga akan menyebabkan adanya perbedaan antara skema asuransi sosial (Medicaid) dengan asuransi swasta. Pembicara mendiskusikan berbagai pengalaman dan tantangan yang dihadapi terkait dengan fraud dalam Medicaid. Dibahas juga fraud pada berbagai kode spesifik, tips melakukan data mining, dan berbagai contoh melakukan investigasi fraud Medicaid seperti: fraud pada home care, fraud dalam test alergi, fraud dalam farmasi dan fraud dalam pemeriksaan ultrasonografi.
Berbeda dengan di Indonesia, di USA program Medicaid (JKN untuk masyarakat tidak mampu) memiliki regulasi yang berbeda-beda antara negara bagian, berbeda-beda antara program jaminan dan bahkan berbeda-beda antara satu kontrak dengan kontrak yang lain.
Pembicara memberikan contoh beberapa investigasi fraud untuk: Obsgin, Home Health, Adult Daycare, Orthotics, Psychotherapy, Misuse of Member Credentials dan bebarapa hal lain. Berikut ini adalah beberapa contohnya:
Pemeriksaan USG untuk ANC, data mining yang dilakukan adalah dengan mengidentifikasi provider yang melakukan penagihan lebih dari 1 kali untuk pemeriksaan USG pada ANC, lalu mereka membuat rangking provider berdasarkan jumlah pemeriksaan USG tersebut, mereka menemukan bahwa ada provider yang melakukan 27 kali pemeriksaan USG dalam 1 kali kehamilan padahal tidak tercatat ada masalah.
Contoh lain seperti klaim untuk pemberian popok pada pasien dewasa (adult sized disposable incontinence product) dari data mining yang dilakukan dengan ditemukannya kliam lebih dari 300 unit setiap bulan bagi setiap pasien, dan beberapa pasien menerima popok dengan ukuran yang berbeda-beda.
Contoh berbeda terkait fraud dalam jenis waktu pelayanan, yaitu psychotherapy yang seharusnya merupakan layanan 60 menit dengan pasien/keluarga. Hasil data mining menunjukan bahwa banyak sarana pelayanan kesehatan tidak mendokumentasikan layanan itu.
Caregiver Fraud: So Hidden Yet So Costly dipaparkan oleh Ramona Smith, Special Agent, Tennessee Bureau of Investigation.
Sesi ini akan membahas berbagai trend fraud dalam Medicaid yang melibatkan pegawai dari sarana pelayanan kesehatan yang sebenarnya tidak memberikan pelayanan dan juga pegawai yang menggunakan data identifitas curian untuk melakukan fraud. Fraud “caregiver” sering tidak terdetiksi dan jika ditemukan membutuhkan waktu lama untuk melakukan penuntutan, mereview dokumen, melakukan wawancara hingga didapat bukti-bukti. Para pembicara akan menyediakan arah dan pendekatan bagimana investigasi perlu dilakukan dan berbagai teknik operasional seperti penggunaan “spreadsheet organization”, perbandingan dokumen dan “time record analysis”
{jcomments on}