Track ini berkaitan dengan aspek hukum. Penulis mengikuti dua topik yaitu 10 Legal Issues to Watch dan Lessons Learned from HEAT, the Most Successful Federal Health Care Fraud Initiative in U.S. History: A Blueprint for the Future. Berikut reportasenya:
Topik I: 10 Legal Issues to Watch dipaparkan oleh Brian Flood, JD, AHFI Partner dan Husch Blackwell LLP.
Sesi ini menggali berbagai isu penting dalam aspek legal terkait dengan fraud dalam skema jaminan kesehatan di USA yang baru (The Affordable Care Act atau juga dikenal dengan “Obamacare”). Dari sesi ini kita dapat memahami bahwa fraud di USA merupakan suatu hal yang merupakan masalah besar, sehingga berbagai aspek regulasi telah dikembangkan untuk mencegah hingga menindak pelaku fraud. Terdapat tujuh isu yang mungkin dapat menjadi pembelajaran untuk Indonesia.
“Return of overpayment” dalam Obamacare tercantum kewajiban dari sarana pelayanan kesehatan untuk melaporkan dan mengembalikan dana klaim apabila terbukti ada overpayment. Hal ini sangat menarik karena sarana pelayanan kesehatan justru diwajibkan untuk menganalisa apakah mereka mendapatkan overpayment. Jika terbukti terjadi hal tersebut, maka harus melaporkan dan mengembalikan (dalam waktu kurang dari 60 hari sejak dana diterima) karena bila tidak atau terlambat dilakukan, maka di kemudian hari dapat dituntut karena melakukan false claim.
INFO DETIL KLIK DISINI“Provider self-disclosure protocol” adalah isu yang membahas mengenai protokol bagi sarana pelayanan kesehatan untuk melaporkan secara sukarela adanya potensi fraud dan abuse kepada Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan (OIG HHS USA) dengan melaporkan secara sukarela ini maka sarana pelayanan kesehatan akan terbebas dari tuntutan apabila juga telah melaporkan tindak lanjut perbaikan. Meskipun demikian, protokol ini juga dikritik karena berkontribusi pada menurunnya citra dan peluang bisnis dari sarana pelayanan kesehatan yang melaporkan self-disclosure kerena laporan ini akan dapat diakses oleh publik dimana isinya memuat: apa yang dilanggar, sejak kapan, sampai kapan dan regulasi apa yang terkait/dilanggar serta tindakan perbaikan apa yang telah dilakukan. Protokol ini terdiri dari 15 halaman yang memuat secara detail proses self-disclosure.
“Medical Loss Ratio” adalah salah satu regulasi di USA yang mewajibkan institusi jaminan kesehatan untuk mengeluarkan 85% dari premi yang mereka kumpulkan untuk biaya pelayanan kesehatan dan biaya peningkatan mutu di sarana pelayanan kesehatan (reimbursement for medical services dan “activities that improve health care quality”). Regulasi ini muncul agar dampak finansial akibat fraud tidak dimasukkan sebagai biaya oleh lembaga asuransi (dulu fraud sering dianggap sebagai “biaya”). Hal yang menarik adalah 85% dana yang harus dikeluarkan ini juga tidak boleh termasuk dana untuk kegiatan pencegahan fraud (jadi pembiayaan untuk kegiatan ini masuk ke 15% bagian lainnya). Sanksi dari pelanggaran ketentuan ini adalah dalam bentuk pengembalian dana, tidak mendapatkan peserta baru hingga pemutusan kontrak.
“Temporary moratorium” adalah regulasi lain di USA yang memberikan wewenang kepada Kemenkes (HHS Secretary) untuk menghentikan sementara (antara 6-12 bulan) kerjasama antara sarana pelayanan kesehatan dengan program Medicare dan Medicaid serta Childern Health Insurance Program (CHIP) bila sarana tersebut diindikasikan melakuan fraud.
Regulasi ini juga terkait dengan “Credible Allegations of Fraud” dimana sarana pelayanan kesehatan dapat dihentikan sementara sebagai provider bila diduga melakukan fraud. Dugaan tersebut dapat muncul baik karena adanya: komplain tentang fraud yang masuk secara online, hasil data mining maupun dari hasil audit perilaku. Penghentian ini dapat berlangsung selama 18 bulan dan dapat diperpanjang apabila diperlukan oleh Center for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Berbagai legal issues lain terkait dengan data klaim, antara lain “Open payment program” yaitu sebuah regulasi dari CMS yang mengharuskan adanya keterbukaan transaksi finansial antara industri kesehatan (termasuk pabrik obat dan alat) dengan rumah sakit dan dokter. Dengan regulasi ini, seluruh transaksi keuangan antara mereka termasuk pemberian insentif, fasilitasi seminar hingga continuos medical education menjadi terbuka bagi publik. Regulasi ini sangat tidak disukai oleh para dokter karena seluruh informasi finansial mereka terkait dengan industri kesehatan menjadi terbuka untuk umum.
“Medicare data expansion/release of government health data” adalah regulasi yang membuat semua data klaim Medicare dapat diakses oleh publik, dengan adanya data ini maka lembaga/institusi non pemerintah membuat analisa termasuk analisa potensi fraud. Berbagai media utama nasional (USA) seperti The Wall Street Journal, New York Times dan Washington Post membuat analisa dari data tersebut. Regulasi ini mendorong tersedianya data dengan total transaksi sebesar 77 juta USD dari 880.000 sarana pelayanan kesehatan.
Topik II: Lessons Learned from HEAT, the Most Successful Federal Health Care Fraud Initiative in U.S. History: A Blueprint for the Future dengan narasumber Marc Smolonsky, Consultant, HMS, Inc.
Pada sesi ini, narasumber memaparkan sejarah dan kesuksesan Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT) terkini, solusi teknologi dan penekanan terbaru pemerintah Amerika Serikat dalam pencegahan fraud. Narasumber akan memberikan pandangannya atas aksi-aksi yang dibutuhkan untuk menumbuhkan dan meningkatkan upaya tersebut.
Sesuai namanya, HEAT dibentuk untuk memerangi fraud layanan kesehatan di Amerika. Kebutuhan untuk memberantas fraud terdorong dari kenyataan bahwa dana yang dianggarkan untuk biaya kesehatan cukup besar yaitu sebesar 3T USD dan dana tersebut telah dikorupsi sebesar 272 M USD hingga kini. Pemerintah sudah membentuk program-program pemberantasan fraud sejak tahun 1997 sebelum HEAT. Program-program pemberantasan fraud ini berhasil menyelamatkan dana sebesar 10 juta USD dalam rentang 2003-2008. Jumlah ini meningkat dua kali lipatnya dalam rentang tahun 2008-2013.
HEAT sendiri dibentuk pada Mei 2009 oleh Department of Health and Human Services (HHS) and Department of Justice (DOJ). HEAT dipimpin oleh HHS Secretary, Kathleen Sebelius dan Attorney General Eric Holder. Kemudian, untuk meluaskan upaya pemberantasan fraud, HEAT Dibantu oleh Strike Force yang merupakan tim multi-agensi beranggotakan investigator skala pemerintah pusat, negara bagian, dan lokal. Tim ini menggunakan teknik analisis data Medicare dan berfokus pada peningkatan upaya pemberantasan fraud. Saat ini, sudah ada Strike Force di tujuh kota di Amerika Serikat. Dalam bekerja, HEAT juga didukung oleh Federal Bureau of Investigation (FBI) dan Office of Inspector General (OIG). Namun, diakui Marc Smolonsky, kesuksesan HEAT paling besar didukung oleh kemudahan akses data klaim yang berlimpah.
Beberapa pelajaran dapat kita ambil dari kesuksesan HEAT. Dalam bekerja, HEAT juga memiliki keterbatasan sumber daya untuk menarget semua potensi fraud. Jadi, untuk mengatasinya, HEAT melakukan kolaborasi dengan berbagai pihak. HEAT juga bekerja sama dengan pihak-pihak yang menguasai teknologi terkini. HEAT juga melakukan ekspansi dengan membentuk tim-tim baru untuk membantu upaya pemberantasan fraud.
Di masa mendatang, HEAT akan menjadi semacam “the melting pot“. HEAT akan menjadi “wadah” berbagai komponen penting untuk pemberantasan fraud. HEAT juga akan memanfaatkan teknologi pengolahan data yang lebih baik. Upaya pemberantasan fraud melalui pencegahan juga akan lebih ditekankan. HEAT juga akan melakukan kemitraan lebih luas misalnya dengan perusahaan penganalisis data yang terpercaya atau lembaga edukasi seperti NHCAA.
Untuk melakukan seluruh upaya ini, HEAT perlu dukungan dana sebesar 800 juta USD yang ditambahkan ke HCFAC Funding. Kemudian, diperlukan upaya perbaikan sistem dan perluasan kemitraan misalnya dengan perusahaan asuransi swasta, negara bagian, dan Tricare. Perlu ada penambahan jumlah Strike Force. Perlu juga ada perbaikan sistem dan perluasan penggunaan analisis data dan model prediksi. Model prediksi ini membuat kita lebih mantap melihat bentuk fraud yang dilakukan. Pengolahan data juga akan dilakukan secara reguler dan rutin.
Topik III: Compliance and the SIU
dibawakan oleh Mary L. Beach, AHFI, CFE, AVP, SIU/ Medicaid Business Unit, WellPoint, Inc.; Ralph J. Carpenter, Senior Director, Specialist Investigations Unit, Aetna; Darrell Langlois, AHFI, CPA, CIA, VP, Compliance, Privacy & Fraud, Blue Cross Blue Shield of Lousiana; dan Rick Munson, AHFI, Vice President, Investigations, UnitedHealthcare.
Regulasi yang saat ini berfokus pada compliance anti-fraud telah menyamarkan garis pemisah antara aktivitas comliance tradisional dan peran SIU. Narasumber, yang berasal dari lembaga perencanaan kesehatan, memaparkan pengalaman mereka mengenai tantangan dan keuntungan dari tanggung jawab SIU yang meluas ke compliance.
Dalam pedoman Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), SIU adalah unit investigasi internal, dan sering terpisah dari departemen compliance yang bertanggung jawab untuk melakukan survei, wawancara, dan metode lain dalam investigasi terkait potensi fraud, waste, dan abuse (FWA). Pemisahan ini tergantung ukuran dan sumber daya yang tersedia di dalam organisasi. Sponsor harus membangun sebuah SIU spesifik untuk menjamin bahwa tanggung jawab yang secara umum dilakukan oleh SIU, dilakukan oleh departemen compliance.
Tanggung jawab utama SIU adalah untuk menurunkan atau meminimalisir aktivitas fraud dan abuse layanan kesehatan yang merugikan pemerintah secara finansial. Sponsor harus menjamin bahwa SIU dan departemen compliance melakukan komunikasi dan koordinasi dengan erat untuk menjamin bahwa manfaat Medicare part B and C terlindungi dari fraud, waste, dan abuse baik dari administrasi maupun penyampaian manfaat.
Dalam sebuah organisasi ada yang menempatkan SIU di bawah Compliance Officer, seperti Wellpoint Inc. Ada juga yang menempatkan SIU dibawah Wakil Chief Compliance Officer dalam bentuk UHC Investigation seperti di United Health Care. Di Wellpoint Inc. Medicaid SIU tidak membawahi struktur lainnya. Namun, di United Health Care, UHC Investigation, membawahi Director SIU Medical, Director SIU Pharmacy, dan Director SIU NJ & CS. Masing-masing Director SIU ini membawahi Manajer Investigasi dan Investigator.
Detail tanggung jawab SIU di masing-masing organisasi secara umum seperti ini: mengurangi dan meminimalisir fraud, waste, dan abuse (FWA); melakukan investigasi kepada provider, peserta asuransi, dan mitra; merujuk tersangka kasus fraud layanan kesehatan kepada penegak hukum atau pihak berwenang; melakukan koordinasi antar vendor misalnya dental, DME, PBM, dan lainnya; melakukan training terkait FWA; serta mengatur pelaporan terkait FWA.
Dalam mengatur hubungan antara unit Compliance dengan SIU, ada beberapa hal yang harus diperhatikan. Pertama, harus dilihat apakah dalam sebuah organisasi peran unit Compliance benar-benar sejalan dengan SIU. Kedua, apakah personel Compliance mampu menjalankan tugas personel SIU. Ini penting diperhatikan karena umumnya personel Compliance tidak memiliki keterampilan untuk melakukan interogasi, wawancara. Mereka juga tidak terbiasa menyampaikan pernyataan di ruang sidang. Ketiga, perhatikan juga tujuan utama dari pendirian organisasi. Apakah akan sampai melakukan investigasi ketika ada temuan potensi fraud atau tidak.
{jcomments on}