Pada konferensi ini ,penulis berkesempatan untuk mengikuti dua sesi dengan topik Emerging Scheme dan Provider Interviewing Techniques. Masing-masing sesi diisi oleh narasumber terkemuka di bidang penanganan fraud dalam layanan kesehatan. Simak reportasenya di bawah ini.
Topik I: Emerging Schemes (Skema Fraud Utama)
Sesi ini dibawakan oleh empat narasumber yaitu:
- Ayms Lang, MD, CPC, AHFI, CFE, Medical Director, WellPoint, Inc.
- Gary Cicio, DPM, DABFAS, CPC, Clinical Director, Fraud Investigations, WellPoint, Inc.
- Jennifer Trussell, Special Advisor, U.S. Department of Health and Human Services, OIG – OI
- Michael Cohen, Inspector, U.S. Department of Health & Human Services, OIG-OI
Sesi pertama memaparkan tentang hasil identifikasi skema-skema fraud yang muncul dalam Medicare, Medicaid dan asuransi swasta sepanjang tahun 2013-2014. Narasumber juga berbagi tips agar kita dapat mengidentifikasi dengan cepat skema-skema ini. Dalam sesi ini didiskusikan juga mengenai teknologi medis, prosedur dan peralatan baru serta tantangan dalam jaminan kesehatan dan proses reimbursement yang dapat membantu kita lebih fokus dalam upaya investigasi fraud dalam layanan kesehatan.
Di Amerika sepanjang tahun 2013-2014, trend fraud yang muncul masih terkait farmasi, ambulan, pencurian data, maupun penagihan untuk peserta yang tinggal di luar negeri. Terkait farmasi, serta peresepan obat mahal yang tidak membawa dampak efektif bagi pasien masih marak terjadi. Pada rentang tahun ini, negara bagian yang paling tinggi dilaporkan meresepkan obat-obatan mahal adalah Detroit. Pencurian identitas (medical identity fraud) juga menjadi isu fraud yang marak di AS sepanjang 2013-2014. Kasus pencurian identitas ini memakan porsi 50% dari keseluruhan bentuk fraud layanan kesehatan.
Terkait fraud dalam obat-obatan, perhatian pemerintah Amerika terpusat pada pendekatan apa yang pernah dilakukan dan apa yang harus dilakukan selanjutnya. Menghadapi bentuk fraud berupa shifting obat-obatan dalam kategori non-controlled dan peresepan obat-obatan mahal, US Departement of Health and Human Services (HHS) di bawah Office of Inspector General (OIG) HHS/OIG mengambil pendekatan prediktif yang bersifat proaktif.
Obat-obatan mahal yang ditagihkan ke Medicare dan Medicaid umum disebut specialty drugs. Definisi obat-obatan ini belum jelas. Menurut Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), obat-obatan golongan ini adalah obat yang berharga lebih dari 600 ribu USD. Obat-obatan ini digunakan unuk perawatan komplek dan penyakit-penyakit yang mengancam jiwa. Obat-obatan ini umumnya membutuhkan proses klaim yang rumit. Sepanjang tahun 2014, dana sebesar 40 % untuk pos obat-obatan di USA dipakai membayar tagihan obat-obatan ini.
Sebanyak 23% program jaminan kesehatan juga menempatkan untuk obat-obatan golongan ini dalam program tersendiri. Berdasarkan laporan IMS, penggunaan obat-obatan ini berkontribusi dalam 3,2% peningkatan total peresepan obat di tahun 2013. Kondisi ini akan meningkatkan premi untuk seluruh pasien. Dampaknya, potensi kriminal akan memiliki masa depan “cerah” dengan adanya reimbursement untuk jenis obat-obatan ini.
Secara umum, ada beberapa kategori spektrum obat-obatan yang dibuat oleh perusahaan farmasi. Spektrum yang paling tinggi adalah obat-obatan hipertensi (1:3). Spektrum obat-obatan yang digunakan oleh perusahaan obat. Obat-obatan yang menjadi favorit untuk diproduksi adalah multiple sclerosis (200:100.000), hiperlipidemia, hepatitis C (1:100.000), N-24 (1:10.000). Sedangkan spektrum yang cukup jarang diproduksi adalah ribose 5-phosphate. Secara umum, obat-obatan ini diproduksi untuk semua orang. Namun, belum ada bukti ilmiah yang cukup terkait efektivitas obat-obatan ini. Sebagian besar obat-obat ini dibuat hanya untuk keperluan komersil.
Contoh obat-obatan yang banyak diresepkan untuk pasien adalah obat hepatitis merk Sovaldi. Asuransi swasta melaporkan peningkatan diagnosis hepatitis C dan penggunaan Sovaldi. Contoh lain adalah obat PCSK-9 untuk kolesterol. Biaya yang ditagihkan untuk penggunaan obat-obatan ini adalah 10 ribu USD per tahun per pasien atau sekitar 3 M USD setahun. Juxtapid, obat untuk koleseterol tinggi juga dilaporkan cukup sering diresepkan. Obat ini masuk dalam golongan orphan drug, yaitu obat untuk kasus penyakit langka. Obat ini mendapat keistimewaan berupa keringanan pajak, kemudahan proses diterima oleh FDA, dan monopoli harga. Biaya obat ini adalah 300 ribu USD pertahun. Obat-obatan ini diklaim produsennya mampu mengobati penyakit-penyakit kardiovaskular dan meningkatkan masa hidup pasien.
Obat lainnya adalah Saxenda untuk menurunkan berat badan. Obat ini diterima untuk menangani obesitas yang marak di Amerika. Umumnya, obat-obatan penurun berat badan merupakan produk yang dapat membawa keuntungan jutaan dollar bagi produsennya. Obat ini sebenarnya mempunyai khasiat serupa dengan obat penurun berat badan lainnya, namun dengan dosis yang lebih tinggi. Golongan obat diabetes juga cukup banyak diresepkan tahun 2013-2014 ini. Misalnya, Farxiga yang memakan biaya 4.000 USD pertahun. Tanzeum juga memakan biaya 2.000-3.000 USD per tahun dan diinjeksi per minggu. Affeezza (TBD) merupakan inhalable insulin. Obat-obatan ini marak digunakan karena banyak pasien potensial yang menggunakannya, misalnya pasien yang takut disuntik.
Obat-obatan yang masuk dalam controlled drug juga masuk dalam kategori sering diresepkan. Misalnya Zohydro yang merupakan high dose hydrocodone. Contoh lainnya adalah Subsys (Fentanyl) Sublingual Spray. Obat ini diklaim sebagai cancer pain walaupun hanya 1% diresepkan oleh onkologis. Penjualan obat ini membumbung tinggi dan harganya juga meningkat 20% sejak 2012. Disinyalir terdapat pemasaran agresif karena penjual mengharapkan komisi lebih tinggi. Obat lainnya adalah Sustiva. Obat ini mahal namun tidak terlalu efektif untuk menyembuhkan HIV pada manusia. Malah lebih banyak efek sampingnya.
Fraud dalam farmasi memang harus mendapat perhatian khusus. Alasannya biaya yang dikeluarkan untuk obat-obatan cukup mengejutkan. Pengobatan yang baru disahkan dapat memicu kebangkrutan sistem jaminan kesehatan. Perhatian juga harus diberikan pemasaran obat-obatan ini secara off-label. Perhatikan juga tagihan fiktif atas peresepan obat-obatan ini. Untuk mengetahui kandungan dan khasiat obat-obatan, kita dapat mengunjungi: www.erowid.org, www.bluelight.org , dan NIH: National Drug Early Warning System.
Topik II: Provider Interviewing Techniques (Teknik Interview ke Provider)
Sesi ini diisi oleh Rick Wakefield, President, International Healthcare Consultants, Inc. Pada sesi ini, narasumber menjelaskan mengenai bagaimana melakukan wawancara dengan provider yang mungkin dapat menjadi hal sulit dalam proses investigasi. Saat wawancara, provider dapat menggunakan kosa kata teknis yang memungkinkan mereka mengontrol proses wawancara, mengalihkan pertanyaan atau menjawab dengan berbelit-belit. Sesi ini akan membekali kita dengan kepercayaan diri dan pengetahuan yang dibutuhkan untuk mengontrol proses wawancara sambil menjaga suasana profesional dan menghindari konfrontasi. Dengan penggunaan contoh wawancara dari video klip yang ditayangkan, peserta dapat melihat berbagai reaksi provider terhadap beberapa tipe pertanyaan. Dari video ini kita juga bisa belajar mengevaluasi komunikasi non verbal. Narasumber juga memberi panduan dan tips untuk seluruh aspek dalam proses wawancara, termasuk peninjauan rekam medis sebelum wawancara. Peserta juga diajarkan menyusun pertanyaan untuk mendorong provider memberikan informasi detail yang dibutuhkan termasuk juga cara untuk menutup sesi wawancara.
Narasumber memulai sesi dengan menyarankan sikap yang harus ditunjukkan investigator saat pertama kali datang ke kantor dokter. Saat datang ke klinik dokter, investigator harus menunjukkan sikap yang menarik sehingga provider akan memberikan jawaban yang nyaman. Investigator juga harus menunjukkan sikap terbuka agar dapat membangun komunikasi dengan baik.
Saat bertemu dokter di kantornya, ucapkan salam dengan baik, perkenalkan juga diri kita, dan jabatlah tangan dokter tersebut. Lakukan genggaman tangan yang pelan tapi pasti dan mantap. Invetigator harus menempatkan diri pada posisi sebagai pemegang kontrol. Posisi tangan di atas, lalu lepaskan genggaman tangan kita terlebih dahulu. Sampaikan bahwa kita meminta waktu untuk wawancara.
Setelah diterima masuk ke klinik, kita dapat meneruskan langkah dengan berjalan keliling ruangan kantor/klinik dokter tersebut. Pastikan dokter tersebut mengikuti kita. Selanjutnya perhatikan cara kita berdiri dan duduk. Saat duduk berhadapan, kita singkirkan benda-benda yang ada di meja di depan kita untuk membuktikan bahwa kita ingin melakukan komunikasi secara terbuka. Tempatkan kaki juga dalam posisi terbuka. Bila dokter berdiri, kita juga berdiri. Perhatikan posisi tangan, kursi, hambatan fisik, interupsi, dan koreksi. Kontrol wawancara harus bersifat lembut dan lunak.
Pada saat wawancara, minimalkan postur nonverbal agresif. Hindari “senjata” kita terlihat mata dokter. Investigator bisa memulai percakapan dengan membicarakan hal-hal yang terjadi saat ini. Saat wawancara perhatikan, tanda-tanda “penolakan” yang ditunjukkan dokter. Tanda-tanda dokter menunjukkan kemarahan adalah dengan bersikap tidak kooperatif atau defensif. Dokter juga menunjukkan sikap keengganan dengan hanya menjawab pertanyaan satu dua kata atau posisi duduk yang menempel pada kursi. Dokter juga dapat bersikap tidak kooperatif dan berpura-pura.
Investigator juga harus mengecek perilaku nonverbal dokter secara berkala. Pengecekan dilakukan sebelum dokter menjawab pertanyaan, saat menjawab pertanyaan dengan lengkap, dan setelah dokter memberi jawaban lengkap. Sikap-sikap umum yang ditunjukkan oleh dokter saat proses wawancara berlangsung adalah panik dan takut. Kepanikan umum terjadi karena mereka tidak tahu apa yang harus diekspresikan. Sedangkan ketakutan muncul karena ada perasaan jawaban tidak dipercaya atau takut terhadap dampak dari jawaban yang diberikan.
Dokter juga dapat menunjukkan tanda-tanda bahwa mereka bisa dipercaya. Pertama, saat wawancara, mereka bersikap tenang dan tidak ada perubahan mood mendadak. Dokter juga tetap pada posisi duduknya semula. Kedua, saat menjawab pertanyaan, dokter juga akan menjawab serealistis mungkin dan tidak ingin menimbulkan kesalahpahaman. Ketiga, dokter bersikap kooperatif saat wawancara. Dokter datang sendiri tanpa kawalan pengacara, datang tepat waktu, dan menyiapkan berkas-berkas yang dibutuhkan. Keempat, dokter yang jujur akan menjawab spontan dan tepat sasaran setiap pertanyaan yang diajukan. Kelima, dokter menunjukkan bahasa tubuh yang terbuka dan bisa diajak kerja sama. Keenam, dokter akan bersikap tulus dan menunjukkan emosi yang memadai. Ketujuh, dokter menunjukkan sikap kepercayaan diri.
Interview harus dilakukan dengan distraksi dan potensial interupsi minimum. Lakukan wawancara di ruangan kecil yang nyaman. Pertahankan momentum untuk tiap pertanyaan. Bila kita tidak mengerti jawaban dokter, minta dia jelaskan lebih detail dengan merendahkan diri, misalnya, “Saya kurang paham hal itu karena saya tidak sepintar Anda.”
Investigator harus menyiapkan daftar pertanyaan. Tulis pertanyaan dalam bentuk outline sehingga tidak ada kecendeungan untuk membacanya. Saat wawancara hendaknya investigator tidak terlalu sibuk menulis catatan. Catat poin-poin penting saja.
Akhiri wawancara dengan catatan akhir yang positif. Hindari menimbulkan permusuhan kecuali bila itu merupakan strategi untuk menggali data lebih lanjut. Investigator berpengalaman harus mampu membuat parafrase dari poin-poin hasil wawancara. Kemudian susun resume note dari hasil wawancara.
{jcomments on}