Root Cause Analysis (RCA) untuk Analisa Kejadian Sentinel, KTD, KNC, dan KTC di FKTP

logo

Bimbingan Teknis

Yogyakarta,
15 Juni 2020   |   12 November 2020

Leaflet

  Topik Ini Menjawab Masalah Apa ?

Berdasarkan PMK 11 tahun 2017, keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Ketentuan tersebut merupakan salah satu persyaratan yang harus dipenuhi pada saat pelaksanaan akreditasi FKTP. Hal tersebut juga diperkuat dengan berbagai ketentuan terkait keselamatan pasien dan manajemen risiko yang termuat dalam Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2018.

Pada pedoman tersebut dijelaskan berbagai aspek terkait pengelolaan risiko yang harus dilakukan oleh FKTP, diantaranya penggunaan Root Cause Analysis (RCA) sebagai salah satu tools kajian risiko yang bersifat reaktif untuk berbagai insiden keselamatan pasien yang terjadi di FKTP. Secara sederhana Root Cause Analysis (RCA) dilakukan jika terjadi suatu insiden yang masuk kategori risiko ekstrem dan risiko tinggi FKTP, maka tim Keselamatan Pasien perlu dilakukan investigasi lebih lanjut, jika kejadian termasuk risiko rendah atau risiko minimal maka dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung.

Untuk memenuhi kebutuhan FKTP dalam mempersiapkan akreditasi, khususnya terkait penerapan upaya keselamatan pasien dan manajemen risiko, maka diselenggarakan bimbingan teknis RCA untuk Analisa Kejadian Sentinel, KTD, KNC, dan KTC di FKTP sebagai salah satu tools pengelolaan risiko.

 

  Apa Saja Yang di Bahas ?

Materi yang akan dipelajari dalam Bimtek ini:

  1. Dasar penerapan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di FKTP
  2. Konsep Manajemen Risiko
  3. Konsep Root Cause Analysis dalam manajemen risiko di FKTP
  4. Praktik Penerapan Tools Root Cause Analysis (RCA) sebagai manajemen risiko reaktif di FKTP
    1. Teknik menentukan konteks penerapan RCA
    2. Pemahaman Kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTC
    3. Teknik melakukan analisa (RCA) langkah demi langkah

Manfaat Apa Yang Anda Dapatkan?

Peserta bimbingan teknis (Bimtek) RCA untuk Manajemen Risiko Reaktif di FKTP akan mendapatkan:

  1. Pengetahuan dasar pentingnya penerapan RCA sebagai salah satu persyaratan dalam akreditasi FKTP
  2. Pengetahuan metode penerapan tools manajemen risiko (RCA) di FKTP
  3. Lembar kerja analisa Root Cause Analysis (RCA)

  Narasumber dan Fasilitator

Narasumber dalam pelatihan ini adalah:

Hanevi Djasri, dr., MARS, FISQua
Dokter lulusan dari FK UI, Master Administrasi RS lulusan UI, Fellow of The International Society for Quality in Healthcare (ISQua), Konsultan Manajemen Mutu di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM, dan Dosen Manajemen Mutu di Magister Manajemen RS (MMR) UGM, Berpengalaman mengelola Group RS Swasta di Jabodetabek, Berpengalaman mengelola Ausuransi Kesehatan Swasta, Ketua Indonesian Healthcare Quality Network (IHQN), Pengurus Pusat PERSI, ARSADA, PDMMI, memiliki Sertifikasi Konsultan dari IKKESINDO.

Lucia Evi Indriarini, MPH
Menyelesaikan pendidikan S2 di Minat Manajemen Rumah Sakit, Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan UGM Yogyakarta. Pernah bergabung di Badan Mutu Pelayanan Kesehatan Yogyakarta sejak tahun 2004. Berpengalaman dalam kegiatan pelatihan dan pendampingan akreditasi RS dan FKTP. Saat ini aktif tercatat sebagai peneliti dan konsultan (tersertifikasi Konsultan dari IKKESINDO) di Divisi Manajemen Mutu PKMK FKKMK UGM Yogyakarta, sekaligus sebagai pengelola (manajer) IHQN (Indonesian Healthcare Quality Network) yang merupakan jejaring pemerhati mutu kesehatan di seluruh Indonesia.

Tim konsultan PKMK FKKMK UGM dan pemateri lain yang berkualifikasi TOT Pendamping Standar Akreditasi Puskesmas dari Kementerian Kesehatan dan memiliki pengalaman pendampingan akreditasi FKTP.

  Sasaran Peserta

  1. Pengelola ataupun pemilik rumah sakit
  2. Praktisi kesehatan (dokter, perawat, bidan, tenaga kesehatan lainnya)
  3. Pemerhati atau Individu yang concern tentang peningkatan mutu pada klinik pelayanan kesehatan

  Biaya

Rp. 2.000.000/ orang. Biaya pendaftaran dapat ditransfer melalui: Bank BNI UGM Yogyakarta No. Rekening 9888807172010997 atas nama UGM FKU PKMK Dana Kerjasama Penelitian Umum.

 

  Kontak

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Lucia Evi Indriarini, MPH  |  08122958339   

Informasi Penyelenggaraan
Anantasia Noviana, SE  |  082116161620

www.mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net

Failure Mode And Effect Analysis (FMEA) Untuk Manajemen Resiko Proaktif Di FKTP

logo

Bimbingan Teknis

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) untuk Manajemen Risiko Proaktif di FKTP

Yogyakarta, 9 – 10 Agustus 2019

leaflet

  Topik Ini Menjawab Masalah Apa ?

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) menjadi fasilitas kesehatan yang harus terakreditasi agar dapat memberikan pelayanan bagi masyarakat. Hal ini sesuai dengan yang termuat dalam Permenkes No.46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, maka berbagai persyaratan akreditasi FKTP harus dapat dipenuhi oleh fasilitas kesehatan tersebut.

Salah satu persyaratan tersebut adalah terkait dengan upaya Keselamatan Pasien (Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien) dan penerapan pengelolaan risiko seperti yang tercantum dalam Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di FKTP yang diterbitkan oleh Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Subdit Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer .

Untuk memenuhi kebutuhan FKTP dalam mempersiapkan akreditasi, khususnya terkait penerapan upaya keselamatan pasien dan manajemen risiko, maka diselenggarakan bimbingan teknis FMEA untuk Manajemen Risiko Proaktif di FKTP sebagai salah satu tools pengelolaan risiko.

  Apa Saja Yang di Bahas ?

Materi yang akan dipelajari dalam Bimtek ini:

  1. Dasar penerapan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di FKTP
  2. Konsep Manajemen Risiko
  3. Konsep Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) di FKTP
  4. Praktik Penerapan Instrumen Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) di FKTP
    1. Teknik menentukan konteks suatu proses untuk penerapan FMEA
    2. Teknik menentukan failure mode pada suatu proses
    3. Teknik menentukan penyebab dan dampak suatu failure mode
    4. Teknik melakukan skoring Occurance, Probability, Detectable, dan Risk Priority Number
    5. Teknik menentukan akar masalah (root cause analysis)
    6. Teknik menentukan Plan of Action
    7. Teknik melakukan re-design suatu proses pelayanan

Manfaat Apa Yang Anda Dapatkan?

Peserta bimbingan teknis (Bimtek) FMEA untuk Manajemen Risiko Proaktif di FKTP akan mendapatkan:

  1. Pengetahuan metode penerapan instrumen manajemen risiko (FMEA) di FKTP
  2. Lembar kerja penentuan failure mode, occurance, probability, detecable, risk priority number
  3. Lembar kerja penentuan akar masalah, plan of action, dan re-design proses pelayanan

  Narasumber dan Fasilitator

Narasumber dalam pelatihan ini adalah:

Hanevi Djasri, dr., MARS, FISQua
Dokter lulusan dari FK UI, Master Administrasi RS lulusan UI, Fellow of The International Society for Quality in Healthcare (ISQua), Konsultan Manajemen Mutu di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM, dan Dosen Manajemen Mutu di Magister Manajemen RS (MMR) UGM, Berpengalaman mengelola Group RS Swasta di Jabodetabek, Berpengalaman mengelola Ausuransi Kesehatan Swasta, Ketua Indonesian Healthcare Quality Network (IHQN), Pengurus Pusat PERSI, ARSADA, PDMMI, memiliki Sertifikasi Konsultan dari IKKESINDO.

Lucia Evi Indriarini, MPH
Menyelesaikan pendidikan S2 di Minat Manajemen Rumah Sakit, Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan UGM Yogyakarta. Pernah bergabung di Badan Mutu Pelayanan Kesehatan Yogyakarta sejak tahun 2004. Berpengalaman dalam kegiatan pelatihan dan pendampingan akreditasi RS dan FKTP. Saat ini aktif tercatat sebagai peneliti dan konsultan (tersertifikasi Konsultan dari IKKESINDO) di Divisi Manajemen Mutu PKMK FKKMK UGM Yogyakarta, sekaligus sebagai pengelola (manajer) IHQN (Indonesian Healthcare Quality Network) yang merupakan jejaring pemerhati mutu kesehatan di seluruh Indonesia.

Tim konsultan PKMK FKKMK UGM dan pemateri lain yang berkualifikasi TOT Pendamping Standar Akreditasi Puskesmas dari Kementerian Kesehatan dan memiliki pengalaman pendampingan akreditasi FKTP.

  Sasaran Peserta

  1. Pengelola ataupun pemilik Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi)
  2. Pendamping Akreditasi FKTP
  3. Pemerhati atau Individu yang concern tentang peningkatan mutu pada klinik pelayanan kesehatan

  Biaya

Rp. 3.500.000/ orang. Biaya pendaftaran dapat ditransfer melalui: Bank BNI UGM Yogyakarta No. Rekening 9888807172010997 atas nama UGM FKU PKMK Dana Kerjasama Penelitian Umum.

 

  Kontak

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Lucia Evi Indriarini, MPH  |  08122958339   

Informasi Penyelenggaraan
Anantasia Noviana, SE  |  082116161620

www.mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net

Penggunaan Teknologi Informasi Rumah Sakit untuk Deteksi Potensi Fraud: Best Practice dari RSUP Prof. Dr. R.D Kandou – Manado

Kerangka Acuan Webinar

Penggunaan Teknologi Informasi Rumah Sakit untuk Deteksi Potensi Fraud:

Best Practice dari RSUP Prof. Dr. R.D Kandou – Manado

DAFTAR

  Latar Belakang

Salah satu kegiatan dalam rangkaian siklus pencegahan kecurangan (fraud) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah melakukan deteksi potensi fraud. Deteksi dilakukan dengan menggali data-data yang tersedia di rumah sakit dan kemudian dipetakan potensi fraudnya. Setidaknya ada 3 teknik dalam mengolah data dalam proses deteksi potensi fraud, yaitu discovery, predictive modeling, dan forensic analysis. Discovery adalah proses dalam melihat data untuk menemukan pola-pola tertentu tanpa hipotesis tentang pola yang akan terbentuk. Predictive modeling adalah proses dalam mengambil pola yang sudah terbentuk. Data tersebut kemudian digunakan untuk meramalkan masa depan. Forensic analysis adalah proses menerapkan pola yang sudah diambil untuk menemukan anomaly data.

Deteksi merupakan tahapan yang cukup kritis dalam tahapan proses pengendalian fraud layanan kesehatan. Untuk mempermudah proses deteksi, penggunaan IT merupakan salah satu solusi. Tentunya sistem ini harus dilengkapi dengan logic yang kuat sehingga hasil analisis datanya akurat. Salah satu RS yang sudah memiliki sistem deteksi potensi fraud berbasis IT adalah RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou. Pembuatan sistem ini diinisiasi oleh dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS, sang direktur utama.

  Tujuan

Webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan implementasi penggunaan teknologi informasi rumah sakit untuk deteksi potensi fraud. Secara khusus webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan:

  1. Persiapan logika & teknologi untuk membangun sistem deteksi potensi fraud.
  2. Proses analisis hasil deteksi potensi fraud menggunakan teknologi informasi.
  3. Demonstrasi aplikasi deteksi potensi fraud berbasis teknologi informasi.

Waktu

Selasa, 31 Juli 2018, pukul 10.00 – 11.30 WIB


  Narasumber & Moderator

Narasumber : dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS – Direktur Utama RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou
Moderator : drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE


Peserta

  1. Pimpinan dan manajemen fasilitas kesehatan (termasuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN)
  2. Peserta Community of Practice Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM


  Jadwal Kegiatan

Waktu (WIB) Kegiatan Fasilitator
10.00 – 10.10 Pembukaan dan Paparan Rundown oleh Moderator drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
10.10 – 10.40 Paparan Materi dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS
10.30 – 11.20 Diskusi drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
11.20 – 11.30 Penutup drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE

pendaftaran webinar dapat di akses pada link berikut bit.ly/Webinar31Juli2018

 

Penerapan Bundle untuk Reduksi Infeksi Daerah Operasi Histerektomi

Yale New Haven Hospital, rumah sakit pendidikan utama bagi Fakultas Kedokteran Universitas Yale pada tahun 2012 menghadapi situasi angka infeksi daerah operasi histerektomi yang lebih tinggi daripada standar nasional. Penyimpangan yang menggelisahkan ini menimbulkan gerakan untuk secara sistematis mengurangi angka tersebut. Dibentuklah suatu komite dengan tujuan mengurangi infeksi daerah operasi (IDO) histerektomi.

Komite ini menghasilkan sebuah bundle yang elemennya meliputi preoperatif, intraoperatif, dan postoperatif yang disebut Surgical Site Infection Prevention Bundle. Secara bertahap diimplementasikan sejak 2012, bundle ini mencapai bentuk akhir pada 2014 dan sejak itu dievaluasi tahunan. Andiman et al. (2018) menerbitkan hasil analisis retrospektif penelitian peningkatan mutu dalam jurnal Obstetrics & Gynecology.

Penelitian ini melibatkan 2099 operasi histerektomi selama 33 bulan dengan 61 IDO (4,51%) sebelum implementasi bundle secara lengkap dan 14 IDO (1,87%) setelah implementasi bundle secara lengkap. Pasien yang menjalani operasi histerektomi setelah implementasi lengkap seluruh bundle lebih kecil risikonya mengalami IDO (OR 0,46, p=0,01). Penelitian ini menyimpulkan bahwa implementasi bundle multidisiplin dapat secara signifikan menurunkan risiko IDO pada pasien yang menjalani operasi histerektomi.

Tabel 1 Surgical Site Infection Prevention Bundle: Gynecologic-Specific Bundle

Elemen Keterangan
Klorheksidin glukonat

Klorheksidin glukonat diusapkan saat visite preoperasi dan saat pasien berada di ruang persiapan

Pasien diberikan edukasi mengenai penggunaan klorheksidin glukonat
Penghangatan terkendali oleh pasien Keadaan normothemia dipertahankan dengan blower udara hangat
Preparasi aseptik kulit secara ginekologis

Preparasi kulit abdomen tunggal dengan klorheksidin glukonat 2% dan isopropil alkohol 70%

Preparasi vaginal tunggal dengan klorheksidin glukonat 4% dan isopropil alkohol 4%
Balutan steril

Minimal balutan steril dipertahankan 24 jam dan dibuka 48 jam pascaoperasi

Topical skin adhesive dibuka sesuai pilihan ahli bedah dan tidak termasuk balutan steril

Pasien yang dipulangkan sebelum 24 jam diminta membuka balutan sendiri di rumah setelah 48 jam
Menjaga kehangatan selama operasi Suhu selama pembedahan diawasi dokter anestesi, digunakan blower udara hangat, dan suhu inti dipertahankan di atas 360 C
Standarisasi dan pengulangan dosis antibiotik

Cefazolin 2 gram (3 gram bila berat badan > 120 kg) maksimal satu jam sebelum insisi

Klindamicin 900 miligram dan gentamisin 2 mg/kg berat badan untuk menggantikan cafazolin bagi pasien alergi sefalosporin

Ditambahkan 500 miligram metronidazole preoperatif untuk kasus dengan antisipasi keterlibatan usus atau diantisipasi untuk risiko infeksi lebih tinggi

Dosis diulang 3 jam waktu operasi atau pada kehilangan darah 1,5 liter atau lebih
Umpan balik yang tepat waktu dan terstruktur

Komite yang dibentuk bertemu setiap bulan untuk mengkaji ulang perkembangan, menjaga komplians terhadap suhu inti intraoperatif, ketaatan pada antibiotik profilaksi, pemberian ulangan dosis, dan persiapan pembedahan.

Ketika terjadi penyimpangan, tim perioperatif dihubungi oleh komite.

Pembicaraan dirancang sebagai pembicaraan antar ahli bedah, antara anestesiologis, dan antar perawat untuk memastikan kegagalan protokol, dan memastikan ulang kebutuhan intervensi.

Pembicaraan ini menekankan pada dukungan tim, pendidikan untuk menumbuhkan kesadaran dan pemahaman terhadap bundle.

Setidaknya ada tiga hal penting yang dapat dipelajari dari publikasi ini. Pertama adalah bagaimana sebuah rumah sakit besar di negara maju merasa perlu untuk menciptakan protokol baru untuk meningkatkan mutu. Kedua, hasil penerapan bundle ini sendiri. Ketiga, adalah keunikan elemen ketujuh bundle.

Kesadaran bahwa terjadi penyimpangan dari standar nasional mendorong rumah sakit ini membuat terobosan dalam bentuk serangkaian prosedur operasi. Komite khusus dibuat untuk menangani protokol baru ini dipimpin oleh ahli ginekologi, anestesiologis, epidemiolog rumah sakit, pengendalian infeksi, dan perawat perioperatif. Protokol yang dibuat mempertimbangkan referensi-referensi yang berbasis bukti berkualitas tinggi dan menghindari harm bagi pasien.

Pengalaman ini sangat melegakan, karena dengan berbagai proses akreditasi dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, segenap pelayan kesehatan rumah sakit di Indonesia telah terbiasa untuk membaca standar, melaksanakan protokol, mengawasi mutu, dan mencari referensi berbasis bukti. Tidak perlu usaha yang ekstra untuk mendorong para staf di rumah sakit kita untuk melompat dari zona nyaman dan menyusun sendiri berbagai protokol di rumah sakit.

Penelitian ini sendiri membuktikan bahwa protokol tersendiri yang disesuaikan dengan kondisi rumah sakit, berbasis pada bukti terkini, dan mempertimbangkan harm bukanlah hal yang mustahil. Para pemimpin dan manajer di rumah sakit Indonesia harus berani mendorong stafnya untuk melakukan hal-hal serupa untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Elemen-elemen dalam bundle ini sendiri juga disusun khas untuk rumah sakit tersebut dengan kemungkinan dibagikan ke rumah sakit lain sebagai pembelajaran dan telah terbukti dapat mengurangi insidens infeksi daerah operasi.
Penelitian ini membuktikan bahwa penyusunan protokol berdasarkan kondisi khas di rumah sakit ditambah dengan dasar publikasi berbasis bukti dapat mencapai tujuan peningkatan mutu di rumah sakit.

Terakhir adalah mengenai elemen terakhir bundle. Elemen berbeda dari keenam elemen lainnya dan oleh penulis dianggap krusial dalam perubahan layanan. Umpan balik langsung bersandar pada interaksi interpersonal. Ini penting karena pada pelayanan kesehatan sering ditemukan para pelayan kesehatan resisten terhadap perubahan terutama bila data dan tujuan perubahan tersebut tidak jelas. Elemen ini juga sangat menarik karena secara tegas menyebutkan strategi intervensi dengan mempertimbangkan profesi.

Di Indonesia, kerap dijumpai penyimpangan terhadap prosedur tidak secara terbuka dibicarakan, dan bila dibicarakan biasanya bukan oleh sesama profesi. Misalnya saat ahli bedah melakukan penyimpangan terhadap prosedur di kamar operasi. Koreksi atas penyimpangan cenderung dilakukan oleh kepala perawat kamar operasi misalnya. Pendekatan pada bundle ini mengatur sampai detil materi, tujuan, dan oleh siapa pembicaraan ini dilakukan. Seorang ahli bedah tentu akan lebih mendengarkan ahli bedah lain, demikian pula perawat kamar bedah pasti akan lebih mempertimbangkan masukan dari sejawatnya daripada oleh profesi lain.

Kesimpulannya, penelitian ini diharapkan dapat memberikan dorongan bagi para manajer dan pemimpin di rumah sakit untuk serius mempertimbangkan pembuatan protokol tailor-made di rumah sakit masing-masing dengan dasar publikasi berbasis bukti untuk meningkatan mutu dan luaran pelayanan.

Penyusun
dr. Robertus Arian Datusanantyo, M.P.H., dokter alumni Universitas Gadjah Mada, saat ini sedang menempuh pendidikan dokter spesialis di Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Referensi
Andiman, S.E. et al., 2018. Decreased Surgical Site Infection Rate in Hysterectomy: Effect of a Gynecology-Specific Bundle. Obstetrics & Gynecology, 131(6), pp.991–999.

 {jcomments on}