Author: Div Mutu

Kerangka Acuan Kegiatan

Penguatan Kapasitas Rumah Sakit
dalam Pencegahan Fraud Menggunakan Data Klaim Rumah Sakit

  Latar Belakang

Permenkes 36 tahun 2015 menyebutkan bahwa Fraud (kecurangan) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) merupakan tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN dalam SJSN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan (Kemenkes,2015).

Fraud dapat terjadi bila ada niat, berlaku curang, dan memperoleh keuntungan financial. Fraud dapat pula muncul diawali dari ketidaktahuan bahwa apa yang dilakukan merupakan bentuk Fraud.

Studi di Amerika Serikat sejak diberlakukannya program JN, perkiraan besarnya jumlah farud dalam sistem pelayanan kesehatan Amerika Serikat tercatat 3-10%, sedangan di Indonesia belum dikatehui secara pasti karena belum ada kajian menyatakan jumlah Fraud pada masa JKN ini (Trisnantoro,2015)
Upaya Dinas Kesehatan DIY dalam melakukan pencegahan Fraud di DIY dimulai dengan menginisiasi penguatan kapasitas RS untuk mengenali potensi Fraud. Sasaran kegiatan saat itu adalah 5 RSUD di DIY. RS dibekali pengetahuan mengenai Fraud dan cara melakukan deteksi dini potensi Fraud. Dari kegiatan ini diketahui terdapat potensi fraud yang terjadi di RS dalam bentuk upcoding, inflated bills, service unbundling, no medical value, dan standard of care.

Trimester I tahun 2017, dilakukan bimbingan teknis terpadu sebagai tindak lanjut kegiatan tahun 2015, dari hasil bimtek terpadu tersebut diketahui belum semua RS yang telah diberi penguatan kapasitas tahun 2015 merealisasikan kegiatan pencegahan Fraud di RSnya.

Trimester III tahun 2017 ini, Dinas Kesehatan DIY melalui seksi PJK ingin menambah penguatan kapasitas RS di DIY selain 5 RSUD yang telah dilatih di tahun 2015 lalu. Harapannya semakin banyak RS terpapar pengetahuan dan cara deteksi dini maka penguatan kapasitas RS akan meningkat sehingga mampu melakukan pencegahan Fraud selama pelayanan di RS nya.

  Tujuan

Umum : Penguatan kapasitas RS dalam pencegahan fraud menggunakan data klaim Rumah Sakit.
Khusus :

1. Memberi pengetahuan dan memunculkan kesadaran terhadap bahaya dan risiko Fraud.
2. Membekali RS dengan metode deteksi dini potensi Fraud menggunakan data klaim.
3. RS mampu mengenali potensi Fraud yang terjadi di RS sehingga mampu melakukan pencegahan Fraud sejak dini.

Sasaran

1. Lima puluh Rumah sakit di DIY dari semua kelas milik pemerintah maupun non pemerintah. Masing-masing RS mewakilkan 1 orang manajemen dan Tim Pencegahan Fraud. Apabila Tim Pencegahan Fraud belum terbentuk maka dapat mengirimkan wakilnya 4 orang yang terdiri dari : wakil komite medik, wakil koder, wakil keperawatan/kebidanan, wakil SPI.
2. Tim Pencegahan Fraud Dinas Kesehatan DIY
3. Tim Pencegahan Fraud Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Materi

1. Perkenalan Program Anti Fraud Layanan Kesehatan di RS dan Instrumen Kepatuhan Permenkes No. 36 tahun 2015 di RS
   1. Materi:
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      1. Instrumen Kepatuhan Implementasi Permenkes No. 36 tahun 2015 di Rumah Sakit
2. Teknik Deteksi Potensi Fraud Menggunakan Data Klaim
   1. Materi:
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      1. Persiapan Praktikum
      2. Template Isian Data Klaim
3. Analisis Data Klaim dan Penyusunan RTL
   1. Lembar Kerja:
      1. Template Analisis Data Klaim dan Penyusunan RTL

Bila Anda ingin bertanya tentang materi-materi di atas, silakan hubungi kami di email: copantifraudyankes.pkmk@gmail.com