Blended Learning Optimalisasi Peran Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Rumah Sakit

LATAR BELAKANG

Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan ujung tombak dalam pembangunan dan implementasi sistem pencegahan kecurangan JKN di rumah sakit. Permenkes No. 36/ 2015 mengamanatkan tim ini setidaknya terdiri dari unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, koder, dan unsur lain yang terkait. Tugas yang harus dilakukan oleh tim ini diantaranya melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasar data klaim, menyosialisasikan kebijakan yang berorientasi kendali mutu dan biaya, hingga mampu mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik. Untuk lebih optimal melaksanakan perannya, Tim Pencegahan Kecurangan JKN perlu mendapat peningkatan kompetensi.

Rumah sakit perlu bersegera membangun dan menjalankan upaya-upaya pencegahan karena isu kecurangan JKN sudah menjadi perhatian penegak hukum, seperti KPK. KPK menyatakan dalam satu semester pada tahun 2015, ada sekitar 175 ribu klaim dari pelayanan kesehatan ke BPJS dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan. Hingga saat ini sudah ada 1 juta klaim yang terdeteksi. Menindaklanjuti temuan ini, KPK merencanakan penindakan terhadap kecurangan-kecurangan yang terbukti sebagai fraud per 2018. Kemenkes juga menindaklanjuti temuan ini dengan membentuk satuan tugas (satgas) pencegahan fraud dalam era JKN. Satgas ini terdiri atas personel dari Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan KPK.

Rumah sakit menjadi sorotan dalam penindakan fraud layanan kesehatan karena berbagai penelitian seluruh dunia, menunjukkan bahwa 60% pelaku fraud layanan kesehatan adalah provider. Untuk membantu rumah sakit dalam membangun sistem pencegahan kecurangan JKN, KPK telah menerbitkan instrumen Kepatuhan Pemenuhan Amanat Permenkes No. 36/ 2015. Instrumen ini dapat digunakan oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN sebagai panduan dalam menyusun dan mengimplementasikan program pencegahan kecurangan JKN di RS.

Untuk memantapkan keterampilan Tim Pencegahan Kecurangan JKN, PKMK FK UGM bekerjasama dengan PERSI menyelenggarakan “Blended Learning Optimalisasi Peran Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Rumah Sakit”. PKMK FK UGM telah mengembangkan modul-modul pelatihan, dan juga menjadi narasumber pelatihan, topik fraud layanan kesehatan berdasar referensi dari NHCAA di Amerika Serikat, KPK, dan ACFE Indonesia Chapter. Modul juga dikembangkan dari kajian-kajian yang telah dilakukan oleh PKMK FK UGM. PERSI, dalam hal ini sebagai mitra penyelenggaraan pelatihan, merupakan wadah yang menaungi dan bertugas mendorong rumah sakit untuk menerapkan upaya pencegahan kecurangan berdasar amanat Permenkes No. 36/ 2015. Kedua lembaga ini bekerjasama dalam penyelenggaraan pelatihan dan menerbitkan sertifikat untuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Rumah Sakit untuk memantapkan peran tim anti fraud di rumah sakit. Sertifikat akan diberikan kepada tim yang telah lengkap menyelesaikan semua materi pelatihan dan mengerjakan penugasan.


  TUJUAN

Secara umum pelatihan ini bertujuan membantu rumah sakit dalam membangun sistem pencegahan kecurangan JKN internal melalui implementasi peran Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS. Secara khusus pelatihan ini bertujuan untuk:

  1. Meningkatkan pemahaman peserta mengenai fenomena fraud layanan kesehatan yang ada di Indonesia.
  2. Membantu peserta dalam pemantapan pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di RS.
  3. Meningkatkan wawasan peserta mengenai bentuk-bentuk program pencegahan kecurangan JKN di RS.
  4. Meningkatkan keterampilan peserta dalam deteksi potensi kecurangan JKN di RS.
  5. Meningkatkan keterampilan peserta dalam investigasi kecurangan JKN di RS.
  6. Meningkatkan keterampilan peserta dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di RS.


  KRITERIA PESERTA

Peserta yang dapat mengikuti pelatihan ini adalah pimpinan dan anggota tim pencegahan kecurangan JKN di RS. Diutamakan tim telah terbentuk dengan SK direktur. Peserta juga dapat berasal dari jajaran direksi dan manajemen RS (komite medik RS, perekam medik RS, klinisi (dokter dan perawat), dan SPI).


  NARASUMBER DAN FASILITATOR

Tim narasumber dalam pelatihan ini adalah:

  1. PERSI
    • Prof. dr. Budi Sampurna, SH, DFM, Sp.F(K), Sp.KP
    • dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes
    • Sundoyo, SH, MH, MKN
    • dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes
    • Dr. dr. Hananto, Sp.JP(K), MARS, FICA
    • Dr. Adib Abdullah Yahya, MARS, MHKes
  2. BPJS Kesehatan
    • dr. Andi Afdal, MBA, AAK
  3. BPKP
    • Ernadhi Sudarmanto, Ak, MM, MAk, CFE, CFrA, CA
    • Agustina Arumsari, Ak, MH, CFE, CFrA, CA
  4. PKMK FK UGM
    • Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD
    • dr. Hanevi Djasri, MARS
    • drg. Puti Aulia Rahma, MPH
    • Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

Tim pelatih berasal dari PERSI dan PKMK FK UGM. PERSI merupakan organisasi yang menaungi rumah-rumah sakit seluruh Indonesia dan berpengalaman mendampingi RS menerapakan berbagai regulasi terkait RS termasuk regulasi pencegahan kecurangan JKN. Sedangkan PKMK FK UGM merupakan lembaga penelitian yang mengawali pembentukan sistem anti kecurangan JKN di Indonesia. PKMK FK UGM juga berpengalaman dalam penelitian, konsultasi, pendampingan, maupun pelatihan terkait pencegahan fraud layanan kesehatan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, KPK, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, serta ACFE Indonesia Chapter dalam menyelenggarakan pelatihan serupa untuk kategori peserta yang lebih luas.


  METODE PELATIHAN

Pelatihan dilakukan dengan metode blended learning (BL) yang merupakan kombinasi pembelajaran mandiri peserta dan tatap muka dengan narasumber. Dalam pembelajaran mandiri, peserta akan mempelajari seluruh modul pelatihan (total ada 6 modul) dalam bentuk video tutorial yang sudah diupload diwebsite. Akses modul akan diberikan secara bertahap tiap minggu untuk membantu peserta mempelajari modul secara bertahap dan fokus dalam memahami materi modul. Dalam tiap modul, peserta akan diminta untuk mengerjakan penugasan untuk memantapkan pemahaman.

Tatap muka dengan narasumber via Webinar dilaksanakan tiap dua minggu sekali (total ada 3 kali pertemuan tatap muka) untuk memperdalam materi dan membahas permasalahan yang timbul dalam proses belajar dan pengerjaan tugas. Peserta juga dapat mengakses “Forum Diskusi ” setiap saat, mulai saat proses awal belajar.

Setelah pelatihan selesai, peserta masih dapat berdiskusi melalui forum diskusi tersebut untuk membahas penerapan materi pembelajaran hingga 3 bulan kedepan.

Keuntungan pelatihan dengan metode BL yang diselenggarakan PKMK FK UGM adalah:

  1. Pelatihan dapat diikuti perorangan. BL akan tetap berjalan walaupun hanya ada 1 peserta dalam 1 periode pelatihan.
  2. Peserta dapat mengikuti pelatihan tanpa harus meninggalkan tempat kerja dan kenyamanan tempat tinggal masing-masing.
  3. Peserta tidak perlu mengeluarkan biaya transport dan akomodasi.
  4. Materi dilengkapi dengan contoh-contoh, template dokumen (untuk membantu menyusun dokumen-dokumen yang harus ada sesuai amanat Permenkes No. 36/ 2015), serta kertas kerja sebagai media praktikum untuk meningkatkan pemahaman peserta.
  5. Peserta dapat mengunduh dan mempelajari materi di mana saja dan kapan saja (dapat juga dipelajari berkali-kali).
  6. Peserta mendapat akses ke “Forum Diskusi ” hingga 3 bulan setelah pelatihan untuk mendiskusikan masalah yang dijumpai dalam implementasi materi pembelajaran di RS.


  WAKTU KEGIATAN

Pelatihan Gelombang kedua dilaksanakan pada 12 Februari – 28 April 2017 (total 6 Minggu)


  MATERI

Materi pembalajaran merupakan pendetilan dari amanat Permenkes No. 36/ 2015 bagi Tim Pencegahan Kecurangan JKN. Berikut materi-materi* yang akan didapat peserta pelatihan:

Amanat Permenkes No. 36/ 2015 Materi
Pemahaman umum mengenai fenomena fraud layanan kesehatan Modul I – Kecurangan JKN di RS dalam Era JKN

  1. Besar Potensi Fraud Layanan Kesehatan dalam JKN – Kajian BPJS Kesehatan
  2. Fraud dalam Layanan Kesehatan: Apakah Bisa Justifikasi?
  3. Pengertian Fraud Layanan Kesehatan dalam Pelayanan Kesehatan Sehari-hari (Beserta Contoh Kasusnya)
  4. Peran Manajemen RS dalam Pencegahan Fraud Layanan Kesehatan di RS
Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 Modul II – Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS

  1. Permenkes No. 36/ 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
  2. Instrumen Kepatuhan Pemenuhan Amanat Permenkes No. 36/ 2015
  3. Pembentukan Tim dan Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Internal RS
  4. Pengalaman RS dalam Membentuk Tim dan Menerapkan Program Pencegahan Kecurangan di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin b; c; dan d. Modul III – Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS

  1. Pengelolaan RS (Good Governance) dan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS
  2. Penerapan Sistem Manajemen Mutu RS untuk Mencegah Kecurangan JKN
  3. Perkenalan Fraud Control Plan
  4. Gambaran Teknis Pencegahan Kecurangan JKN dan Sistem Monev Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin a dan e. Modul IV – Teknis Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS

  1. Perkenalan Instrumen Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS menggunakan Data Klaim INA CBGs
  2. Perkenalan Instrumen Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS menggunakan clinical audit
  3. Perkenalan Instrumen Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS menggunakan metode S-O-A-P
  4. Praktek Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin e (terkait persiapan penindakan). Modul V – Teknis Investigasi Kecurangan JKN di RS

  1. Tahapan Investigasi Kecurangan JKN di RS
  2. Perkenalan Instrumen Investigasi Kecurangan JKN di RS
  3. Menyusun Laporan Hasil Investigasi Kecurangan JKN di RS
  4. Praktek Pelaksanaan Investigasi Kecurangan JKN di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin f dan g. Modul VI – Monitoring dan Evaluasi serta Pelaporan Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS

  1. Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan Kecurangan di RS
  2. Tahapan Penyelenggaraan  Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan Kecurangnan di RS
  3. Menyusun Laporan Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS
  4. Praktek Penjadwalan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Serta Penyusunan Laporan Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS

*Seluruh materi dapat diakses secara bertahap tiap minggu.


  KRITERIA KELULUSAN

Peserta akan mendapat sertifikat kelulusan dari PKMK FK UGM dan PERSI bila memenuhi syarat berikut:

  1. Memenuhi syarat presensi (90%)
  2. Mengerjakan penugasan tiap modul (100%)

Untuk mengakses seluruh topik diskusi yang sudah dibahas, silakan klik menu Forum Diskusi di atas. Pastikan Anda telah mempelajari aturan penggunaan forum untuk memperlancar proses diskusi.

Bila Anda mengalami kesulitan dalam menggunakan Forum Diskusi, Anda dapat menghubungi kami di email: blfraudpkmkugm@gmail.com  

 

Optimalkan Peran TKMKB dalam Pelaksanaan Utilization Review dan Audit Medis

Program JKN mengamanatkan upaya kendali mutu kendali biaya dalam bentuk plekasanaan Utilization Review (UR) dan Audit Medis (AM). Dua kegiatan ini menjadi tugas wajib Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB). Namun, penelitian bersama BPJS Kesehatan dan PKMK FK UGM menunjukkan bahwa pelaksanaan UR oleh TKMKB kurang optimal dilaksanakan. Rekomendasi hasil UR seringkali kurang tepat guna sehingga upaya kendali mutu dan biaya belum dapat berjalan. Alasan inilah yang melatari PKMK FK UGM menyelenggarakan Bimtek Pelaksanaan UR dan Audit Medis bagi TKMKB. Acara ini diselenggarakan di h-Boutique Hotel – Yogyakarta pada 17 – 18 April 2017.

23apr“Data merupakan hal paling penting dalam proses UR. Semakin detil data yang kita olah, UR yang kita hasilkan akan semakin sensitif,” tutur Yulita Hendrartini, pemateri hari pertama dari PKMK FK UGM. TKMKB juga perlu memiliki keterampilan khusus untuk analisis data UR. Alternatifnya, TKMKB perlu dibantu oleh analis khusus untuk mengolah data UR ini. Analisa data yang tajam memudahkan TKMKB menyusun rekomendasi tepat guna untuk kendali mutu dan biaya.

Permasalahan dalam UR yang perlu ditelusuri lebih lanjut, dibahas dalam proses audit medis. “Audit medis bukan untuk mencari kesalahan, tapi untuk menggali potensi perbaikan,” tutur Hanevi Djasri pembicara hari kedua dari PKMK FK UGM. Sama dengan UR, proses paling penting dalam AM adalah menetapkan dan melaksanakan perbaikan. Pada tahap ini TKMKB diharapkan mampu menelusuri permasalahan hingga ke akarnya dan menetapkan perbaikan yang sesuai sasaran.

Bimtek dihadiri oleh TKMKB dari BPJS Kesehatan pusat dan dari Divisi Manajemen Mutu PKMK FK UGM. Materi disampaikan dengan metode workshop dengan banyak sesi praktikum. Fasilitator dalam bimtek ini adalah Puti Aulia Rahma. Metode ini diharapkan dapat meningkatkan wawasan dan keterampilan peserta melaksanakan UR dan audit medis. Acara ditutup dengan sharing pesan kesan oleh peserta dan foto bersama.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Gallery   Testimony

 

 

Testimony Peserta

BIMTEK Deteksi Potensi & Investigasi Fraud Di Rumah Sakit Berdasar Permenkes No.36 Tahun 2015 (Yogyakarta, 16 – 17 Mei 2017)

BambangBambang Setiahadi, S.Kep
RS Mulyahadi Jakarta Utara

 

“ …saya merasakan manfaat yang cukup besar dalam mengikuti pelatihan ini. Secara umum, memang pemateri dan bahan materi yang diberikan sudah memadai dan sangat bermanfaat. Insha Allah untuk pelaksanaan di rumah sakit, terutama untuk menangani masalah fraud di rumah sakit. Tetapi mungkin sedikit usulan dari saya mengenai mungkin ada semacam game dalam pelatihan supaya lebih menarik.” ”

***

Elfiradrg. Elfi Rahmawati
Satuan pengawasan internal – RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

 

“ … pelatihannya sangat bermanfaat, membuka wawasan, mungkin masukannya, lebih yang aplikasi karena seringkali kesulitan, itu kita menerjemahkan teorinya ke prakteknya. … bayangan saya itu nanti yang kulakukan di kantor seperti apa?. Ini yang diperlukan, namun belum tergambar (saat pelatihan, red.) dan di praktek itu tidak gampang. … di lapangan, (yang menjadi, red.) kesulitan itu, bagaimana kita memotivasi orang untuk melakukan itu. Kalau sekedar berjalan sih gampang, tapi untuk memulai. Awal memulainya itu yang akan kesulitan …. Kalau cuma menyusun tim dan tupoksinya mungkin tidak akan terlalu kesusahan. … nah, pengennya dengan adanya pelatihan kayak gini, tim-tim tadi itu tidak berhenti sekedar menjadi ada tim dan ada uraian tugas.”

***

Nurnaningsihdr. Nurnaningsih, Sp.AK
Ketua Komite Medik – RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

 

“ … Terima kasih, saya merasa bersyukur dapat kesempatan untuk mengikuti pelatihan ini. Sesuai dengan posisi saya, di Komite Medik, saya dari Sub Komite Audit Medik dan Mutu Profesi dan termasuk salah satu tim anti fraud di rumah sakit Sardjito. Yang sebelumnya, terus terang saya sangat sedikit mengenai seluk beluk tentang fraud ini, sehingga pelatihan ini sangat-sangat berguna untuk saya. … saya rasa sudah cukup bagus pelaksanaannya, dimana ada materi, dan juga langsung aplikasinya. Saya hanya ingin menambahkan, waktu pelatihannya mungkin agak-agak dipanjangkan, lebih longgar, karena terus terang nanti kami semua yang terlibat di pelatihan ini akan melakukan tindak lanjut di rumah sakit”

 

BIMTEK Pelaksanaan Utilization Review dan Audit Medik untuk TKMKB (Yogyakarta, 17 – 18 April 2017)

Foto Bu Kameliadr. Kamelia
Staf Manajemen Manfaat dan Kemitraan Fasilitas Kesehatan
Rujukan BPJS Kesehatan

 

“ ………..bagi kami pelatihan ini sangat bermanfaat karena yang tadinya kami masih meraba-raba apa dan bagaimana audit medis itu. Selama ini dari membaca konsepnya saja di Permenkes maupun buku teknis TKMKB ternyata tdk cukup. Dengan adanya pelatihan ini kita mendapat gambaran yang lebih jelas, malah sebenarnya yang tadinya saya pikir hanya sampai tahap perencanaan saja, tetapi ternyata sampai dengan re-audit, sehingga mengetahui lebih jelas langkah-langkahnya. Hal ini memperbaiki pemahaman saya sendiri tentang audit medis. Dengan adanya sesi sharing pengalaman Narasumber mendampingi penyusunan UR dan UR yang sedang BPJS sendiri lakukan, memang ada beberapa perbedaan dan masukan tentang apa saja yg harus dilakukan tim TKMKB itu sendiri. Saran saya, untuk pelatihan selanjutnya Tim TKMKB diikutsertakan jadi secara teknisnya mengerti apa yg harus dilakukan, karena kalau hanya gambaran besar saja dengan membaca buku teknis TKMKB saja tidak cukup. Banyak hal yang dapat kami sharingkan di pertemuan TKMKB BPJS Kesehatan dan semoga teman-teman di wilayah lain tertarik untuk mengikuti pelatihan seperti ini. Terima kasih. ”

***

Foto Pak Ilhamdr. Ilham Isnin Dolyanov
Staf Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan
Rujukan BPJS Kesehatan

 

“ Harapannya pelatihan ini dapat dikembangkan dan diikuti teman2 lainnya, terutama Tim TKMKB, karena memang yang kita hadapi di TKMKB ini bukan hanya kepentingan BPJS Kesehatan saja tapi juga melibatkan teman-teman dari profesi dan komite medik Rumah Sakit. Kita perlu satu frekuensi dan satu suara dalam TKMKB ini, sehingga nantinya apa yang sudah kami dapatkan di pelatihan ini bisa kita aplikasikan bersama. ”

 

 

 

Reportase Bimtek Penyusunan Hazard & Vulnerability Analysis

Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM telah menyelenggarakan Bimbingan Teknis “Penyusunan Hazard & Vulnerability Analysis (HVA) di Rumah Sakit dan Puskesmas” pada tanggal 19 April 2017. Narasumber oleh dr. Hanevi Djasri MARS dan fasilitator oleh Eva Tirtabayu Hasri S.Kep.,MPH. HVA merupakan identifikasi hazards beerikut dengan efek langsung dan tidak langsung terhadap rumah sakit. HVA digunakan sebagai tools untuk:

  1. Menganalisa bahaya dan kerentanan
  2. Menetapkan kemungkinan risiko yang akan dihadapi oleh RS
  3. Menyediakan informasi bagi pimpinan RS untuk mengahadapi bahaya sehingga bisa dilakukan kesiapsiagaan

bimtek21apr

Peserta Bimtek berasal dari RS Paramedika Yogyakarta, RSU Aminah Blitar, dan peneliti PKMK FK UGM. Peserta pelatihan dari Rumah Sakit menyadari akan pentingnya melakukan HVA sebagai tools untuk menyusun Hospital Disaster Plan (HDP). Peserta pelatihan merasa puas dengan materi pembelajaran yang diberikan oleh tim PKMK FK UGM sehingga akan mengikuti pelatihan berikutnya dengan topik-topik mutu yang lain sesuai dengan persyaratan akreditasi dan kebutuhan Fasilitas Kesehatan.

Reporter: Eva Tirtabayu Hasri S.Kep.,MPH