Author: yuliaslovic@gmail.com

LATAR BELAKANG

Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan ujung tombak dalam pembangunan dan implementasi sistem pencegahan kecurangan JKN di rumah sakit. Permenkes No. 36/ 2015 mengamanatkan tim ini setidaknya terdiri dari unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, koder, dan unsur lain yang terkait. Tugas yang harus dilakukan oleh tim ini diantaranya melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasar data klaim, menyosialisasikan kebijakan yang berorientasi kendali mutu dan biaya, hingga mampu mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik. Untuk lebih optimal melaksanakan perannya, Tim Pencegahan Kecurangan JKN perlu mendapat peningkatan kompetensi.

Rumah sakit perlu bersegera membangun dan menjalankan upaya-upaya pencegahan karena isu kecurangan JKN sudah menjadi perhatian penegak hukum, seperti KPK. KPK menyatakan dalam satu semester pada tahun 2015, ada sekitar 175 ribu klaim dari pelayanan kesehatan ke BPJS dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan. Hingga saat ini sudah ada 1 juta klaim yang terdeteksi. Menindaklanjuti temuan ini, KPK merencanakan penindakan terhadap kecurangan-kecurangan yang terbukti sebagai fraud per 2018. Kemenkes juga menindaklanjuti temuan ini dengan membentuk satuan tugas (satgas) pencegahan fraud dalam era JKN. Satgas ini terdiri atas personel dari Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan KPK.

Rumah sakit menjadi sorotan dalam penindakan fraud layanan kesehatan karena berbagai penelitian seluruh dunia, menunjukkan bahwa 60% pelaku fraud layanan kesehatan adalah provider. Untuk membantu rumah sakit dalam membangun sistem pencegahan kecurangan JKN, KPK telah menerbitkan instrumen Kepatuhan Pemenuhan Amanat Permenkes No. 36/ 2015. Instrumen ini dapat digunakan oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN sebagai panduan dalam menyusun dan mengimplementasikan program pencegahan kecurangan JKN di RS.

Untuk memantapkan keterampilan Tim Pencegahan Kecurangan JKN, PKMK FK UGM bekerjasama dengan PERSI menyelenggarakan “Blended Learning Optimalisasi Peran Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Rumah Sakit”. PKMK FK UGM telah mengembangkan modul-modul pelatihan, dan juga menjadi narasumber pelatihan, topik fraud layanan kesehatan berdasar referensi dari NHCAA di Amerika Serikat, KPK, dan ACFE Indonesia Chapter. Modul juga dikembangkan dari kajian-kajian yang telah dilakukan oleh PKMK FK UGM. PERSI, dalam hal ini sebagai mitra penyelenggaraan pelatihan, merupakan wadah yang menaungi dan bertugas mendorong rumah sakit untuk menerapkan upaya pencegahan kecurangan berdasar amanat Permenkes No. 36/ 2015. Kedua lembaga ini bekerjasama dalam penyelenggaraan pelatihan dan menerbitkan sertifikat untuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Rumah Sakit untuk memantapkan peran tim anti fraud di rumah sakit. Sertifikat akan diberikan kepada tim yang telah lengkap menyelesaikan semua materi pelatihan dan mengerjakan penugasan.

  TUJUAN

Secara umum pelatihan ini bertujuan membantu rumah sakit dalam membangun sistem pencegahan kecurangan JKN internal melalui implementasi peran Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS. Secara khusus pelatihan ini bertujuan untuk:

1. Meningkatkan pemahaman peserta mengenai fenomena fraud layanan kesehatan yang ada di Indonesia.
2. Membantu peserta dalam pemantapan pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di RS.
3. Meningkatkan wawasan peserta mengenai bentuk-bentuk program pencegahan kecurangan JKN di RS.
4. Meningkatkan keterampilan peserta dalam deteksi potensi kecurangan JKN di RS.
5. Meningkatkan keterampilan peserta dalam investigasi kecurangan JKN di RS.
6. Meningkatkan keterampilan peserta dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta pelaporan pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di RS.

  KRITERIA PESERTA

Peserta yang dapat mengikuti pelatihan ini adalah pimpinan dan anggota tim pencegahan kecurangan JKN di RS. Diutamakan tim telah terbentuk dengan SK direktur. Peserta juga dapat berasal dari jajaran direksi dan manajemen RS (komite medik RS, perekam medik RS, klinisi (dokter dan perawat), dan SPI).

  NARASUMBER DAN FASILITATOR

Tim narasumber dalam pelatihan ini adalah:

1. PERSI
   • Prof. dr. Budi Sampurna, SH, DFM, Sp.F(K), Sp.KP
   • dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes
   • Sundoyo, SH, MH, MKN
   • dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes
   • Dr. dr. Hananto, Sp.JP(K), MARS, FICA
   • Dr. Adib Abdullah Yahya, MARS, MHKes
2. BPJS Kesehatan
   • dr. Andi Afdal, MBA, AAK
3. BPKP
   • Ernadhi Sudarmanto, Ak, MM, MAk, CFE, CFrA, CA
   • Agustina Arumsari, Ak, MH, CFE, CFrA, CA
4. PKMK FK UGM
   • Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD
   • dr. Hanevi Djasri, MARS
   • drg. Puti Aulia Rahma, MPH
   • Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

Tim pelatih berasal dari PERSI dan PKMK FK UGM. PERSI merupakan organisasi yang menaungi rumah-rumah sakit seluruh Indonesia dan berpengalaman mendampingi RS menerapakan berbagai regulasi terkait RS termasuk regulasi pencegahan kecurangan JKN. Sedangkan PKMK FK UGM merupakan lembaga penelitian yang mengawali pembentukan sistem anti kecurangan JKN di Indonesia. PKMK FK UGM juga berpengalaman dalam penelitian, konsultasi, pendampingan, maupun pelatihan terkait pencegahan fraud layanan kesehatan bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, KPK, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, serta ACFE Indonesia Chapter dalam menyelenggarakan pelatihan serupa untuk kategori peserta yang lebih luas.

  METODE PELATIHAN

Pelatihan dilakukan dengan metode blended learning (BL) yang merupakan kombinasi pembelajaran mandiri peserta dan tatap muka dengan narasumber. Dalam pembelajaran mandiri, peserta akan mempelajari seluruh modul pelatihan (total ada 6 modul) dalam bentuk video tutorial yang sudah diupload diwebsite. Akses modul akan diberikan secara bertahap tiap minggu untuk membantu peserta mempelajari modul secara bertahap dan fokus dalam memahami materi modul. Dalam tiap modul, peserta akan diminta untuk mengerjakan penugasan untuk memantapkan pemahaman.

Tatap muka dengan narasumber via Webinar dilaksanakan tiap dua minggu sekali (total ada 3 kali pertemuan tatap muka) untuk memperdalam materi dan membahas permasalahan yang timbul dalam proses belajar dan pengerjaan tugas. Peserta juga dapat mengakses “Forum Diskusi ” setiap saat, mulai saat proses awal belajar.

Setelah pelatihan selesai, peserta masih dapat berdiskusi melalui forum diskusi tersebut untuk membahas penerapan materi pembelajaran hingga 3 bulan kedepan.

Keuntungan pelatihan dengan metode BL yang diselenggarakan PKMK FK UGM adalah:

1. Pelatihan dapat diikuti perorangan. BL akan tetap berjalan walaupun hanya ada 1 peserta dalam 1 periode pelatihan.
2. Peserta dapat mengikuti pelatihan tanpa harus meninggalkan tempat kerja dan kenyamanan tempat tinggal masing-masing.
3. Peserta tidak perlu mengeluarkan biaya transport dan akomodasi.
4. Materi dilengkapi dengan contoh-contoh, template dokumen (untuk membantu menyusun dokumen-dokumen yang harus ada sesuai amanat Permenkes No. 36/ 2015), serta kertas kerja sebagai media praktikum untuk meningkatkan pemahaman peserta.
5. Peserta dapat mengunduh dan mempelajari materi di mana saja dan kapan saja (dapat juga dipelajari berkali-kali).
6. Peserta mendapat akses ke “Forum Diskusi ” hingga 3 bulan setelah pelatihan untuk mendiskusikan masalah yang dijumpai dalam implementasi materi pembelajaran di RS.

  WAKTU KEGIATAN

Pelatihan Gelombang kedua dilaksanakan pada 12 Februari – 28 April 2017 (total 6 Minggu)

  MATERI

Materi pembalajaran merupakan pendetilan dari amanat Permenkes No. 36/ 2015 bagi Tim Pencegahan Kecurangan JKN. Berikut materi-materi* yang akan didapat peserta pelatihan:

Amanat Permenkes No. 36/ 2015	Materi
Pemahaman umum mengenai fenomena fraud layanan kesehatan	Modul I – Kecurangan JKN di RS dalam Era JKN Besar Potensi Fraud Layanan Kesehatan dalam JKN – Kajian BPJS Kesehatan Fraud dalam Layanan Kesehatan: Apakah Bisa Justifikasi? Pengertian Fraud Layanan Kesehatan dalam Pelayanan Kesehatan Sehari-hari (Beserta Contoh Kasusnya) Peran Manajemen RS dalam Pencegahan Fraud Layanan Kesehatan di RS
Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18	Modul II – Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS Permenkes No. 36/ 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional Instrumen Kepatuhan Pemenuhan Amanat Permenkes No. 36/ 2015 Pembentukan Tim dan Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Internal RS Pengalaman RS dalam Membentuk Tim dan Menerapkan Program Pencegahan Kecurangan di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin b; c; dan d.	Modul III – Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS Pengelolaan RS (Good Governance) dan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS Penerapan Sistem Manajemen Mutu RS untuk Mencegah Kecurangan JKN Perkenalan Fraud Control Plan Gambaran Teknis Pencegahan Kecurangan JKN dan Sistem Monev Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin a dan e.	Modul IV – Teknis Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS Perkenalan Instrumen Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS menggunakan Data Klaim INA CBGs Perkenalan Instrumen Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS menggunakan clinical audit Perkenalan Instrumen Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS menggunakan metode S-O-A-P Praktek Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin e (terkait persiapan penindakan).	Modul V – Teknis Investigasi Kecurangan JKN di RS Tahapan Investigasi Kecurangan JKN di RS Perkenalan Instrumen Investigasi Kecurangan JKN di RS Menyusun Laporan Hasil Investigasi Kecurangan JKN di RS Praktek Pelaksanaan Investigasi Kecurangan JKN di RS
Tupoksi Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sesuai Permenkes No. 36/ 2015 pasal 18 ayat 2, poin f dan g.	Modul VI – Monitoring dan Evaluasi serta Pelaporan Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan Kecurangan di RS Tahapan Penyelenggaraan  Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan Kecurangnan di RS Menyusun Laporan Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS Praktek Penjadwalan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Serta Penyusunan Laporan Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS

*Seluruh materi dapat diakses secara bertahap tiap minggu.

  KRITERIA KELULUSAN

Peserta akan mendapat sertifikat kelulusan dari PKMK FK UGM dan PERSI bila memenuhi syarat berikut:

1. Memenuhi syarat presensi (90%)
2. Mengerjakan penugasan tiap modul (100%)

Untuk mengakses seluruh topik diskusi yang sudah dibahas, silakan klik menu Forum Diskusi di atas. Pastikan Anda telah mempelajari aturan penggunaan forum untuk memperlancar proses diskusi.

Bila Anda mengalami kesulitan dalam menggunakan Forum Diskusi, Anda dapat menghubungi kami di email: blfraudpkmkugm@gmail.com