Author: Div Mutu

Proposal Bimbingan Teknis

Penerapan Audit Klinis Menggunakan Berkas Klaim Rawat Inap
Sebagai Alat Deteksi Potensi Fraud di Rumah Sakit

Diajukan oleh:
Divisi Manajemen Mutu PKMK FK UGM

  Pendahuluan

Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional mengamanatkan rumah sakit untuk mengembangkan budaya pencegahan kecurangan salah satunya dengan pelaksanaan audit klinis secara berkala. Audit klinis umumnya dikenal sebagai salah satu alat peningkatan mutu pelayanan klinis (clinical care), termasuk didalamnya pelayanan medis (medical care). Audit klinis umumnya juga dilakukan dengan menelaah berkas rekam medis. Namun, dalam perkembangannya, audit klinis dapat juga digunakan untuk menyaring potensi fraud dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk keperluan ini, berkas klaim INA CBG’s dapat digunakan sebagai bahan telaah.

Audit klinis yang dilakukan secara berkala menggunakan data klaim INA CBG’s dapat membantu rumah sakit menemukan potensi fraud lebih dini sehingga dapat melakukan tindak lanjut secara internal. Meski secara teknis audit klinis mudah dilakukan, kenyataan dilapangan menunjukkan bahwa tidak banyak rumah sakit yang berhasil menjalankan kegiatan audit klinis. hambatan yang umum dihadapi adalah kekurangan waktu dan sumber daya manusia, termasuk pemahaman mengenai esensi audit klinis untuk peningkatan mutu dan sebagai alat deteksi potensi fraud. Lebih lanjut, hasil audit klinis kadang tidak ditindaklanjuti untuk memberi dampak perbaikan atau memberi respon terhadap potensi fraud yang ditemukan.

Bimbingan teknis audit klinis menggunakan berkas klaim rawat inap sebagai alat deteksi potensi fraud di rumah sakit diharapkan dapat memberi wawasan dan keterampilan peserta dalam membangun budaya pencegahan fraud di rumah sakit. Bimbingan teknis akan difasilitasi melalui tahap demi tahap kegiatan audit klinis secara sistematis dan menggunakan instrumen-instrumen yang aplikatif, sehingga dapat dipastikan bahwa pada akhir kegiatan, rumah sakit mendapatkan pengalaman utuh dalam melakukan audit klinis untuk mendeteksi potensi fraud.

  Tujuan

Bimbingan teknis ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan peserta dalam melaksanakan audit klinis menggunakan data klaim rawat inap untuk mendeteksi potensi fraud. Dengan tujuan khusus:

1. Menetapkan topik audit klinis untuk mendeteksi potensi fraud
2. Menetapkan kriteria audit klinis berdasarkan data yang tersedia pada berkas klaim rawat inap
3. Mengumpulkan data audit
4. Menganalisa data untuk mendeteksi potensi fraud

  Peserta

Peserta diharapkan berasal dari seluruh RS di Yogyakarta, terdiri dari jajaran direksi dan manajemen rumah sakit, komite medik dan komite keperawatan, staf medis dan staf keperawatan, tim pencegahan kecurangan dalam JKN (sesuai Permenkes 36 tahun 2015), tim kendali mutu dan biaya, staf rekam medis, dan koder.

Kegiatan akan dilakukan sebanyak 2 gelombong, jumlah peserta masing-masing gelombang maksimal 40 orang, masing-masing RS diharapkan mengirimkan minimal 2 orang perwakilan. Rumah sakit juga diharapkan telah menetapkan 1 topik audit (yang kadang mengalami “klaim pending”) dan menyiapkan 30 berkas klaim pasien rawat inap yang telah pulang sesuai topik audit yang telah ditetapkan.

  Jadwal

Narasumber

Hanevi Djasri, dr, MARS, Konsultan Manajemen Mutu pada Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan (PMPK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Saat ini aktif sebagai pengurus PERSI Pusat dan pengurus ARSADA Pusat disamping sebagai ketua IHQN.

Puti Aulia Rahma, drg, MPH, Konsultan Manajemen Mutu pada Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan (PMPK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Saat ini aktif sebagai peneliti dalam kebijakan terkait pencegahan dan penindakan kecurangan dalam JKN, pernah bekerjasama dengan KPK dan mengikuti pelatihan dari NHCAA.

Kerangka Acuan Kegiatan

Pencegahan, Deteksi, dan Investigasi Potensi Fraud
di Rumah Sakit Berdasar Permenkes No 36 Tahun 2015

  Pendahuluan

Pada tahun 2014, Indonesia mulai melaksanakan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di bawah naungan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Dalam pelaksanaannya, masih banyak keluhan yang datang dari kalangan provider yang bekerja sama dengan BPJS. Mereka melayangkan keluhan terkait rendahnya tarif INA CBG yang diterapkan. Rendahnya tarif ini dikhawatirkan dapat menurunkan pendapatan rumah sakit dan para dokter. Kondisi ini diduga dapat mendorong terjadinya fraud dalam era JKN ini.

Fraud merupakan perbuatan kriminal. Dalam Black Law’s dictionary fraud merupakan kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain. Menurut Permenkes No. 36 tahun 2015, fraud merupakan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan; untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. Fraud dapat terjadi karena berbagai sebab. Di Indonesia, penyebab munculnya potensi fraud adalah tenaga medis bergaji rendah, penyedia layanan tidak memberi instentif yang memadai, inefisiensi dalam sistem, dan faktor budaya.

Berbagai pihak berpotensi melakukan fraud layanan kesehatan. Mulai dari regulator, lembaga asuransi (di Indonesia misalnya BPJS), provider layanan kesehatan, pasien, maupun supplier alat kesehatan dan obat. Provider layanan kesehatan, berpeluang paling besar melakukan fraud layanan kesehatan karena memiliki wewenang dalam pembuatan keputusan medis. Pasien pun kadang tidak menyadari bahwa tindakan yang dilakukan provider merupakan hal yang tidak selayaknya.

Dokter maupun rumah sakit dapat melakukan coping strategy sebagai langkah untuk menutupi kekurangan mereka atau paling tidak memang bertujuan mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang illegal (Lerberghe et al. 2002). Mekanisme koping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah dan tidak mampu menutupi peluang oknum untuk melakukan fraud. Oknum tentu akan terus menerus melakukan kecurangan ini sepanjang mereka masih bisa menikmati keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk melakukan kecurangan (Ferrinho et al. 2004). Untuk mencegah berkembangnya fraud, perlu dilakukan upaya pencegahan.

Saat ini di Indonesia telah terbit Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Peraturan yang terbit per April 2015 ini dapat menjadi pedoman dalam upaya pencegahan fraud yang berpotensi dilakukan oleh para aktor. Sistem anti fraud harus berjalan seperti siklus pembangunan kesadaran – pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi – (kembali lagi ke) pembangunan kesadaran (European Comission, 2013). Permenkes No. 36 tahun 2015 ini cukup detil menjelaskan upaya yang disarankan untuk memberantas fraud, mulai dari pembangunan kesadaran hingga pemberian sanksi.

Untuk membantu memantapkan peran rumah dalam upaya pencegahan fraud layanan kesehatan, PKMK FK UGM menawarkan pelatihan pencegahan, deteksi, dan investigasi potensi fraud. Dari semua upaya pengendalian fraud yang diamanatkan Permenkes No. 36 tahun 2015, ketiga kegiatan ini membutuhkan pemahaman lebih detil sehingga dapat diimplementasikan optimal di rumah sakit. Dalam pelatihan ini peserta akan dibekali wawasan dan keterampilan terutama agar dapat melakukan ketiga upaya pengendalian fraud di rumah sakit.

  Tujuan

Pelatihan ini bertujuan untuk:

1. Memberi wawasan mengenai potensi fraud layanan kesehatan dan bahayanya dalam era Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Memberi wawasan mengenai upaya pencegahan, deteksi, dan investigasi potensi fraud di rumah sakit.
3. Memberi keterampilan untuk menyusun program-program anti fraud di rumah sakit.
4. Memberi keterampilan untuk melakukan deteksi potensi fraud layanan kesehatan di rumah sakit.
5. Memberi keterampilan untuk melakukan investigasi fraud layanan kesehatan di rumah sakit.

  Metode Pelatihan

Pelatihan pencegahan, deteksi, dan investigasi fraud di rumah sakit diselenggarakan dengan metode workshop. Peserta akan diberikan teori mengenai potensi-potensi fraud layanan kesehatan dan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud di rumah sakit. Untuk meningkatkan keterampilan peserta, akan dilaksanakan praktek deteksi, investigasi, dan penyusunan program anti fraud di rumah sakit. Materi akan disampaikan dengan cara-cara yang mudah dipahami peserta. Tim narasumber juga akan mendampingi peserta pada sesi praktikum sehingga pemahaman peserta mengenai konsep pembelajaran akan semakin baik.

  Fasilitator

Fasilitator dalam kegiatan ini adalah:

1. Hanevi Djasri, dr., MARS
2. Puti Aulia Rahma, drg., MPH
3. Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

Para fasilitator berpengalaman dalam pengembangan edukasi upaya-upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan di Indonesia berdasar Permenkes No 36 Tahun 2015. Fasilitator juga menjadi mitra KPK dalam kegiatan edukasi serupa dan pengembangan instrumen kepatuhan upaya pencegahan fraud di FKRTL.

  Peserta dan Persiapan Praktikum

Kriteria peserta untuk kegiatan ini adalah:

1. Tim Kendali Mutu Kendali Biaya di RS
2. Satuan Pengawas Internal (SPI) RS
3. Kepala Bidang/Bagian: Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan, Rekam Medik dan Keuangan
4. Jajaran Direksi RS

Persiapan peserta untuk sesi praktikum dalam kegiatan ini adalah:

1. Peserta diharapkan dapat terdiri dari tim yang terdiri dari: TKMKB; SPI; kepala bidang/ bagian: pelayanan medis, pelayanan keperawatan, rekam medis, dan keuangan; serta jajaran direksi RS.
2. Peserta diharapkan membawa:
   1. Laptop/Netbook untuk kegiatan praktikum.
   2. Modem internet untuk mecari literatur (bila diperlukan).
   3. Data-data untuk praktikum deteksi potensi fraud:
      1. Data klaim BPJS minimal 6 bulan terakhir (keterangan detil data ada dalam lampiran).
      2. Surat-surat keluhan pelanggan, notulen rapat rutin, dan laporan kejadian tidak diharapkan (KTD).
      3. Masing-masing kelompok peserta memilih 1 kasus untuk dilakukan audit klinik. Dari masing-masing kasus yang dipilih harap disiapkan 10 rekam medik. Kasus yang dipilih dapat kasus rawat inap mapun kasus rawat jalan.
   4. Standar Pelayanan Medik (SPM) dan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) sesuai kasus yang dipilih rekam mediknya.
   5. Catatan:
      1. Semua data harus disipakan sebelum kegiatan pelatihan dimulai. Tanpa ada data, kegiatan praktikum tidak dapat dilaksanakan.
      2. Informasi nama pasien, DPJP, dan informasi rahasia lainnya mohon dapat dihilangkan.
      3. Semua data yang digunakan dalam praktikum ini sepenuhnya merupakan milik rumah sakit dan tidak akan digunakan di luar rumah sakit tanpa persetujuan.

In the not-so-long-ago early days of transcatheter aortic valve replacement (TAVR), most eyes focused on the physicians who performed the procedures even as behind-the-scenes contributions from nursing also helped make TAVR a success story. Recognition of their value also is raising nursing’s profile in the cardiovascular community.

Continue reading

YOGYAKARTA, UGM dan University of Iowa Amerika Serikat, kerja sama dalam hal peningkatan kapasitas para dokter layanan primer di Indonesia.

Continue reading

PRESIDENT Barack Obama recently took to the Journal of the American Medical Association to defend his health care law and recommend additional reforms. Among them? A government-run “public option” designed to compete against insurers on the exchanges.

Continue reading

JAYAPURA – Dana Otonomi Khusus Bidang Kesehatan dan Dana Alokasi Khusus (DAK) untuk membiayai perbaikan mutu kesehatan di tiap kabupaten dan kota di provinsi Papua capai Rp1,4 triliun

Continue reading

BCBST’s approach to encouraging prevention includes data-driven, personal outreach and strategic partnerships.

If your daughter fell and gashed her chin, you’d know right away to clean it up and apply a bandage, and maybe visit the doctor for stitches. Left alone, that small cut could grow worse — and grow infected.

Continue reading