Double bonuses paid to some Medicare Advantage plans under a pay-for-performance program did not result in higher quality ratings, according to research conducted by the University of Michigan.
In fact, the only measurable change from the extra investment in quality was nearly a 6 percent increase in the number of plans offered, said lead author Andrew Ryan, associate professor in the Department of Health, Management and Policy at the U-M School of Public Health.
BENGKULU – Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI) menyebutkan bahwa 95 persen bahan baku untuk pembuatan obat dalam negeri masih bergantung pada impor, karena itu pengembangan penelitian mikroba yang mengandung antibiotik menjadi salah satu prioritas penting.
Pembahasan mengenai kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan saat ini semakin berkembang. Beberapa negara mulai memperbaiki sistem pelayanan kesehatan untuk semakin baik lagi. Fraud dalam pelayanan kesehatan merupakan kasus yang sudah ada sejak lama dan harus segera ditangani, karena efeknya pada kerugian negara terutama dalam bidang pelayanan kesehatan. Potensi kerugian yang ditimbulkan dari fraud dalam pelayanan kesehatan di Amerika sebesar 5%-10% dari total anggaran pelayanan kesehatan.
Kriminal kerah putih merupakan istilah yang kerap disebut untuk kasus kecurangan dalam pelayanan kesehatan yang berdampak pada sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta. Tindak kecurangan yang dilakukan biasanya mengacu pada pernyataan yang salah atau klaim palsu, tetapi tidak hanya itu, masih banyak bentuk kecurangan lain yang dilakukan.
Jonathan Broomberg seorang CEO dari asuransi kesehatan Discovery Health, mengelompokkan berbagai macam bentuk fraud layanan kesehatan yang sering dilakukan, antara lain:
Kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh anggota asuransi :
Kecurangan (fraud) oleh tenaga kesehatan profesional bisa dalam bentuk:
Kecurangan yang dilakukan oleh organisasi lain kepada pihak asuransi, antara lain:
Salah satu alasan mengapa terjadi fraud dalam layanan kesehatan adalah kondisi sosial ekonomi. Para tenaga kesehatan merasa tidak puas dengan bayaran yang selama ini diberikan. Mereka merasa penghasilannya tidak sebanding dengan apa yang telah dikerjakan. Untuk mencukupi kebutuhan keuangan tersebut, dibuatlah segala macam bentuk kecurangan dalam praktek kerja mereka.
Di Indonesia telah terbit Permenkes No 36 Tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional. Harapannya disusun pula aturan khusus untuk deteksi, investigasi dan pencegahan fraud layanan kesehatan pada setiap negara agar ada aturan dan sanksi yang jelas untuk pelaku fraud layanan kesehatan.
Oleh: Elisa Sulistyaningrum, S.Gz, Dietisien, MPH.
Sumber: Gboyega A Ogunbanjo, Donna Knapp van Bogaert. (2014). Ethics in Healthcare: Healthcare Fraud. S Afr Fam Pract 2014. Vol 56 No 1 Supplement 1.
Istilah kriminal kerah putih memang kerap kita dengar, label yang sering “disematkan” bagi pelaku tindak kriminal yang biasanya bekerja di sektor formal. Istilah tersebut dipergunakan pula bagi pelaku tindak kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan, khususnya bagi tenaga kesehatan yang tentu saja dengan sengaja melakukan tindakan tersebut.
Meskipun fraud dapat terjadi dengan kesengajaan, namun faktor kurangnya pemahaman serta batasan-batasan yang tidak boleh dilakukan oleh pihak-pihak yang terlibat dalam proses pelayanan kesehatan juga dapat menimbulkan terjadinya fraud. Untuk itu, perlu terus disebarluaskan informasi-informasi terkait apa yang termasuk dalam fraud serta berbagai dampak maupun konsekuensi yang dapat ditimbulkannya. Dengan demikian, setidaknya dapat dilakukan pencegahan atau setidaknya meminimalkan terjadinya fraud beserta dampak yang dapat ditimbulkan.
Minggu lalu dua artikel telah dimuat dengan mengambil topik mengenai pasien yang dapat menjadi pelaku maupun obyek fraud di pelayanan kesehatan. Maka, minggu ini dua artikel akan memaparkan berbagai isu terkait tindakan kecurangan (fraud) pelayanan kesehatan yang dapat dilakukan baik oleh tenaga kesehatan profesional, pihak asuransi, maupun pihak organisasi.(lei)
India’s healthcare expertise is making a positive difference in Africa. Many countries from the vast continent sought enhanced healthcare cooperation with India at the just-concluded Third India-Africa Forum Summit.
Jakarta – Program Internship Dokter Indonesia dinilai sangat bermanfaat dokter untuk menumbuhkan sikap mandiri saat melayani masyarakat. Paling tidak hal itu dirasakan Ayu Maharani yang sudah 9 bulan mengikuti progam itu di Rumah Sakit Islam Siti Aisyah, Madiun, Jawa Timur.
The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) recently published the final rule for the Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) model, a mandatory bundled payment model for lower extremity joint replacement (LEJR) services in certain geographic areas.
JAKARTA — Guna memastikan keamanan, khasiat, dan mutu obat yang beredar di pasaran, Badan POM melakukan pengawasan obat secara pre dan post-market. Penerapan Cara Distribusi Obat yang Baik atau yang biasa dikenal CDOB merupakan faktor penting untuk mengawal mutu obat tetap baik hingga ke tangan konsumen.
Membaca judul di atas mungkin akan membuat sebagian pengemban profesi dokter geram, marah, dan sakit hati. Saat ini, di Indonesia, dokter dituntut untuk menangani banyak pasien dengan bayaran yang belum sesuai harapan. Mereka juga merasa terancam dengan adanya aturan hukum terkait gratifikasi dan fraud layanan kesehatan yang mulai digalakkan pemerintah sejak 2014 lalu. Situasi ini membuat sebagian mereka bertanya “Apa mungkin profesi mulia dan terhormat seperti dokter dapat melakukan tindakan kriminal sehingga perlu diancam dengan hukuman penjara?”.
Price dan Norris, dalam editorial di Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, menyatakan bahwa dokter sangat mungkin melakukan tindakan kriminal. Tindakan kriminal yang umum dilakukan oleh tenaga kesehatan tergolong jenis kriminal kerah putih. Salah satu bentuk tindak kriminal kerah putih yang dapat dilakukan dokter adalah fraud layanan kesehatan. Tindak kriminal kerah putih didefinisikan sebagai ketidakjujuran, penyembunyian, pelanggaran terhadap kepercayaan, dan tidak selalu berbentuk ancaman fisik maupun kekerasan. Kejahatan kerah putih dapat dilakukan oleh individu dan organisasi untuk mendapat keuntungan pribadi maupun keuntungan bisnis.
Fraud layanan kesehatan, selain dilakukan oleh dokter, dapat juga dilakukan oleh konsumen, supllier alat kesehatan dan obat, serta organisasi kesehatan. Di Indonesia, sesuai Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, aktor lain yang dapat melakukan fraud layanan kesehatan adalah peserta, dan staf BPJS Kesehatan. Terdapat banyak skema fraud layanan kesehatan. Tipe fraud yang umum dilakukan oleh dokter adalah tagihan untuk pelayanan yang tidak dilakukan, melakukan terapi atau tes yang tidak diperlukan, melakukan upcoding (penagihan untuk diagnosis atau tidakan yang lebih mahal), memalsukan tingkat keparahan kasus, dan menerima sogokan untuk merujuk.
Siapa bilang fraud tidak menimbulkan korban? Dana yang terkumpul dari tindakan fraud sebenarnya dapat dialihkan untuk menyediakan cakupan layanan medis yang lebih luas. Dana tersebut juga dapat membantu pengembangan mekanisme yang didesain untuk menutup kekurangan biaya layanan. Fraud yang terjadi menyebabkan penurunan cakupan manfaat, perubahan kelayakan program asuransi, maupun premi yang lebih tinggi bagi individu ataupun pemberi kerja. Dalam kasus ini, fraud menimbulkan korban dari kalangan peserta dan penyedia program asuransi.
Pasien juga dapat menjadi korban sebagai akibat terjadinya fraud. Prosedur yang tidak perlu yang diberikan dokter untuk meningkatkan tagihan, dapat membahayakan keselamatan pasien. Ketika dokter melayangkan tagihan untuk layanan yang tidak pernah dilakukan, mereka akan melakukan pemalsuan riwayat medis pasien yang di kemudian hari akan menyebabkan pasien kesulitan untuk mendapat asuransi jiwa atau disabilitas. Riwayat medis yang tidak akurat juga mempengaruhi pengambilan keputusan perawatan dan memungkinkan beberapa perusahaan asuransi untuk menolak menanggung pembiayaan dari perawatan yang telah diberikan.
Tindakan fraud juga dapat menimbulkan korban dari kalangan dokter. Reputasi profesi dokter dapat ternoda akibat adanya pelaku fraud dari kalangan dokter. Tindakan ini juga dapat menimbulkan pertanyaan kritis terkait etika profesi dokter.
Dampak fraud yang dapat terukur jelas adalah dalam aspek finansial. National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) memperkirakan bahwa dana yang dicurangi akibat fraud dapat mencapai 3% dari total pengeluaran sektor kesehatan. Federal Bureau of Investigation (FBI) memperkirakan dana yang hilang akibat fraud ini mencapai 3 – 10%. Maka bila di dana kesehatan yang dikelola pemerintah sebesar 2,26 T, dana yang hilang akibat fraud mencapai 6,78 – 226 M. Di Indonesia, besaran dana yang berpotensi hilang akibat fraud memang belum diketahui. Namun kemungkinan persentase besaran dana kesehatan yang hilang ini dapat lebih besar karena sistem anti fraud yang dibangun belum tertata dengan baik.
Data-data yang disampaikan Price dan Norris dalam artikel berjudul “Health Care Fraud: Physicians as White Collar Criminals?” ini menguatkan dugaan bahwa memang benar seorang dokter mungkin saja melakukan tindakan kriminal dalam bentuk fraud layanan kesehatan. Dampak fatal tindakan ini mendorong pemerintah untuk menerbitkan aturan yang memuat konsekuensi hukum. Aturan-aturan semacam ini pada mulanya akan membuat dokter merasa tidak nyaman karena merasa disudutkan. Namun, dari pengalaman negara lain, aturan dan sistem anti fraud yang diberlakukan terbukti dapat membantu mengendalikan kejadian fraud.
Fenomena dokter melakukan tindakan fraud perlu ditanggapi dengan perbaikan sistem pendidikan dokter. Dokter generasi mendatang tidak hanya cukup menggeluti profesi ini berbekal pengetahuan klinis dan teknik bedah. Dokter generasi mendatang harus dibekali juga dengan kerangka etik dalam pelaksanaan praktek. Proses seleksi masuk peserta didik di sekolah kedokteran perlu ditinjau ulang. Poin penting yang perlu diberi bobot lebih adalah komitmen terhadap pelayanan pasien, bukan semata kemampuan akademis yang terlihat dari capaian skor ujian masuk.
Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH
Sumber: Price M dan Norris DM., Health Care Fraud: Physicians as White Collar Criminals?, J Am Acad Psychiatry Law 37:286-9, 2009.
{module [152]}
…………….