Author: Div Mutu

Belum selesai carut marut BPJS Kesehatan dengan penyedia layanan kesehatan. Masyarakat Indonesia diguncangkan kembali dengan masalah kecurangan JKN, yang sering disebut fraud dalam bahasa asing.

Ketika penulis menulis kata “fraud”, penulis agak ragu. Pertanyaannya “Apakah masyarakat luas mengenal “fraud”?. Apalagi disandingkan dengan BPJS kesehatan. Terlepas dari semua itu, penulis mencoba berbagi informasi tentang fraud dalam JKN yang dilakukan oleh pasien atau peserta.

Hasil penelitian oleh Jing Li dkk menyebutkan 31% kemungkinan peserta melakukan fraud. Fraud atau kecurangan dalam JKN harus mengandung unsur Misrepresentation of material fact (adanya janji/ petunjuk yang palsu/menyesatkan mengenai suatu fakta penting), Intent (adanya kesengajaan), Trust (dilanggarnya kepercayaan), Victim (adanya pihak yang dikorbankan), dan Damage (berakibat kerusakan/ kerugian).

Bercermin dari berbagai diskusi dengan petugas BPJS Kesehatan dan penyedia layanan kesehatan. Ditemukan potensi fraud yang dilakukan oleh peserta BPJS Kesehatan di Indonesia. Namun, tidak ada angka yang menunjukkan prosentase potensial fraud yang dilakukan oleh peserta. Permenkes No. 36 Tahun 2015 tentang Kecurangan dalam JKN menyebutkan berbagai potensi fraud yang kemungkinan terjadi di Indonesia:

1. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan,
2. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan,
3. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai atau tidak ditanggung,
4. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar,
5. Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu,
6. Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.

Fraud yang dilakukan oleh peserta BPJS Kesehatan menimbulkan kerugian secara finansial dan berdampak pada kualitas layanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan. Pasien secara tidak sadar menjadi obyek fraud yang dapat dilakukan oleh rumah sakit. Pemahaman pasien yang awam akan standar pelayanan klinis memudahkan dokter memberikan pelayanan atau tindakan yang tidak semestinya.

Di Chicago ada dokter spesialis yang melakukan 750 katerisasi jantung yang tidak diperlukan. Selain itu, ada seorang dermatologis dari Michigan yang beberapa kali membedah wajah pasien dengan alasan untuk mengangkat tumor yang sebenarnya tidak ada.

Institute of Medicine of the National Academies memperkirakan fraud dalam pelayanan kesehatan mencapai $75 billion dalam satu tahun (2013), dan FBI memperkirakan kerugian antara $78 milyar dan $260 milyar (2012). Ini artinya bahwa negara memang sangat dirugikan oleh fraud.

Motif fraud bersifat universal. Untuk itu sektor kesehatan harus memiliki integritas tinggi memerangi fraud. Penelitian bertahun-tahun menunjukkan bahwa minoritas tidak jujur tidak dapat dibasmi tetapi dengan mengembangkan budaya anti fraud yang kuat dapat memaksimalkan jumlah mayoritas yang jujur. Inilah pentingnya pemahaman tentang fraud oleh masyarakat. Pemahaman fraud harus diberikan kepada masyarakat agar tidak menjadi pelaku dan obyek fraud dalam layanan kesehatan.

Oleh: Eva Tirta Bayu Hasri, S.Kep., MPH.
Sumber: Jing Li & Kuei-Ying Huang & Jionghua Jin & Jianjun Shi. A survey on statistical methods for health care fraud detection: Springer Science Business Media. 2007.

{module [150]}

Pengembangan informasi tentang kualitas pelayanan kesehatan dapat membantu memperbaiki asuhan pelayanan, dimana harus ada information publicly available (transparan) yang kaya akan informasi dengan pengolahan dan analisis data informasi yang cermat serta bagaimana data digunakan dan dikembangkan untuk mutu pelayanan yang lebih baik.

Pemerintah Inggris menggunakan 2 short independent reviews untuk mengukur kuantitas dari kualititas health care antara lain review tertutup dilakukan oleh general practices dan review kualitas asuhan pelayanan yang berfokuskan pada hasil pelayanan. Oleh karena itu, pemerintah Inggris mengambil beberapa langkah penting untuk menumbuhkan general practice workface, memperbaiki infrakstruktur, meningkatkan akses, memperbaiki birokrasi untuk meningkatkan kualitas. Langkah-langkah tersebut antara lain:

• Improved untuk meningkatkan asuhan pelayanan
• Options and sound untuk memungkinkan pasien dan pengguna pelayanan memilih dan memberi masukan dalam perbaikan pelayanan
• Accountability and performance management untuk menyediakan data yang responsible dan dapat diakses oleh public
• Research dilakukan oleh pihak ketiga yang independen

Beberapa website sudah berisi asuhan pelayan general practice dengan peringkat yang dikeluarkan oleh the care quality commission’s (cqc) serta pemantauan kualitas general practice. Informasi yang tersedia antara lain kesehatan masyarakat Inggris, general practices profile, health and social care information, misalnya The Primary Care Web Tool developed oleh National Health System (NHS) berisi indikator setiap asuhan pelayan.

Banyak indikator serupa namun tidak identik, digunakan dan memberikan hasil yang berbeda hal ini disesuaikan dengan pengguna dengan profesi berbeda atau untuk umum dan apa tujuan penggunaanya. Mengingat angka penggunaan website tinggi maka survey tentang penggunaan penggunaan dan tujuan penggunaan valid dan reliable serta mencari cara menginformasikan asuhan pelayanan kesehatan yang berkualitas secara online.

Bagi tenaga kesehatan di general practice merasakan data di fasilitas kesehatan lebih berguna daripada data yang tersedia secara nasional namun secara keseluruhan data nasional digunakan oleh banyak fasilitas kesehatan karena update data tepat waktu dan cepat secara komputerisasi dari berbagai sumber data. Indikator gabungan peningkatan asuhan pelayanan dalam website dapat membantu public menemukan kualitas dari setiap general practice dan membantu mengidentifikasi prioritas yang digunakan untuk perbaikan, selain itu membantu bukan hanya memprioritaskan pada banyak pasien tapi pada kualitas pelayanan individu “see the wood from trees”. Indikator gabungan biasa digunakan untuk mengukur pelayanan kepada 5 kelompok antara lain usia +75, usia <75 dengan kondisi sakit, ibu bersalin, anak-anak dan health mental  namun hal ini tidak sewenang-wenang digunakan karena tidak bisa memastikan preferensi yang jelas, selain itu ada tumpang tindih antar kelima kelompok tersebut dan kesenjangan yang siginifikan, ada data yang tersedia tidak cukup kuat untuk mengembangkan credible composite score dalam lima kelompok yang diidentifikasi.

Dalam menggunakan indikator gabungan perlu mempertimbangkan scope memperbaiki proses dalam pengembangan indikator general practices di level nasional misalnya memastikan stakeholder dalam penggunaan data website secara komprehensif dan mengidentifikasi prioritas dengan melibatkan banyak kepentingan untuk mengembangkan indikator yang kredibel. Pengembangan indikator dilakukan oleh organisasi independen guna peningkatan kualitas pelayanan general practice. Pengembangan indikator perlu dianalisis biaya dan dampaknya dalam menemukan model baru asuhan pelayanan terpadu yang berkualitas serta menggunakan data dengan menyelaraskan data lokal dan data nasional. Setelah pengembangan indikator maka perlu ada publishing indikator, publishing indikator adalah salah satu elemen dan diperlukan untuk mendukung penggunaan secara terpadu oleh public, tentu sudah menginterpretasi sumber daya, tujuan penggunaan dan yang paling pentig adalah transparansi.

Oleh : Dedison Asanab, S.KM (Peneliti Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran Undana)
Sumber : Jennifer Dixon, Emma Spencelayh, Anna Howels, Abraham Mandel, Felix Gille. 2005. Indicators of quality of care in general practices in England. The Health Foundation.

{module [150]}