Author: Div Mutu

  DESKRIPSI

Setelah anda mempelajari pengertian dan bentuk-bentuk fraud dalam layanan kesehatan, dalam Modul 2 ini akan diajak mempelajari upaya-upaya pencegahan dan pemberantasan fraud yang dilakukan organisasi-organisasi anti fraud di luar negeri. Pembelajaran ini kita perlukan karena Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud belum ada atau belum tertata dengan jelas di Indonesia. Aturan hukum mengenai fraud di bidang kesehatan pun masih sangat sedikit, atau boleh dikata hanya bertumpu pada KUHP.

Belum ada aturan yang jelas mengenai fraud di sektor kesehatan. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan telah melakukan respon dengan cepat dan sedang mengembangkan pedoman mengenai pencegahan fraud di dalam rumah sakit. Sementara itu untuk sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di bidang kesehatan yang melibatkan banyak aktor pelaku masih dalam tahap pengembangan. Modul 2 akan membahas mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud yang ada di luar negeri dan memaparkan draft usulan mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia. Pembelajaran Modul 2 dilaksanakan selama 3 – 7 November 2014.

 

  TUJUAN MODUL II

Modul ini bertujuan untuk:

1. Mempelajari Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di berbagai Negara
2. Mempelajari berbagai pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di luar negeri
3. Mendiskusikan usulan tentang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud kesehatan di Indonesia

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul II adalah:

1. Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul I.
2. Mempelajari berbagai web para pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud Kesehatan di berbagai negara:
   1. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)

      Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini adalah untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.

      Misi GHCAN bertujuan untuk: 

      1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan.
      2. Mengumpulkan dan membagi informasi tentang tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud.
      3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan.
      4. Mengembangkan program pelatihan bersama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud. Silakan pelajari lebih lanjut di: http://www.ghcan.org/
   2. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association – USA
      
      Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat, sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.

      NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misai dari NHCAA untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan, dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.nhcaa.org/resources/health-care-anti-fraud-resources/the-challenge-of-health-care-fraud.aspx

   3. Pembelajaran dari FBI – USA
      
      FBI merupakan organisasi keamanan nasional Amerika Serikat yang berbasis intelijen dan beertanggung jawab terhadap pelaksanaan undang-undang. FBI memiliki misi untuk melindungi dan mempertahankan Amerika Serikat dari ancaman teroris dan serangan asing, untuk menegakkan dan melaksanakan undang-undang kriminal, dan untuk menyediakan panduan dan layanan keadilan kriminal bagi agen di pemerintah pusat, negara bagian, kota dan internasional. Salah satu “ancaman” yang ditangani dan diinvestigasi oleh FBI adalah fraud dalam layanan kesehatan. FBI sudah berhasil menetapkan beberapa pelaku fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut hasil investigasi FBI di http://www.fbi.gov/about-us/investigate/white_collar/health-care-fraud 

   4. Pembelajaran dari America’s Health Insurance Plans (AHIP)
      
      America’s Health Insurance Plan merupakan lembaga pusat kebijakan dan penelitian yang rutin membahas isu-isu terkait layanan kesehatan. Publikasi ini ditujukan untuk mempengaruhi masyarakat dan kebijakan. Salah satunya adalah isu mengenai fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.ahip.org/Issues/Fighting-Health-Care-Fraud-and-Abuse.aspx.

   5. Pembelajaran dari Medicare Australia
      
      Dalam rangka pencegahan dan penindakan aktivitas fraud dalam lamayan kesehatan, Medicare Australia memiliki investigator di masing-masing negara bagian. Investigator ini bertugas untuk menginvestigasi aktivitas fraud yang dilakukan oleh praktisi dan masyarakat terhadap Medicare, Pharmaceutical Benefits Scheme, dan program pemerintah lain yang dijalankan oleh Medicare Australia. Pada beberapa kasus, investigasi dilakukan bersama dengan polisi di negara bagian atau pemerintah pusat. Wewenang Medicare Australia untuk melaksanakan investigasi fraud didapat dari The Medicare Australia Act 1937.

      Silakan pelajari lebih lanjut bagaimana Medicare Australia melakukan investigasi fraud di http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/business/audits/fraud.jsp.

3. Mempelajari berbagai Rencana Pertemuan Internasional mengenai Fraud di bidang kesehatan yang akan berjalan di tahun 2014 (klik):
   1. 2014 Annual Training Confernce – Dallas, Texas (18 – 21 November 2014)

      The NHCAA Institute for Health Care Fraud Prevention’s Annual Training Conference (ATC) is NHCAA’s premiere annual event, recognized industry-wide as the nation’s leading health care anti-fraud forum.

 

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul II dilaksanakan bersamaan dengan webinar untuk modul I yaitu pada Jumat, 7 November 2014 pukul 14.00 – 17.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul II serta penugasan peserta.

  Memahami Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Fraud di Luar Negeri

  Penugasan Modul 2

VIDEO REKAMAN KEGIATAN WEBINAR

silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar tanggal 7 November 2014

{module[181]}

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab peserta perorangan yaitu:

1. Mengapa sistem anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
2. Berdasarkan pengalaman di kedua negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari system bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan dan menggunakan klaim berdasarkan INA-CBG.
3. Bagaimana metode pencegahan dan pemberantasan fraud dari negara maju yang cocok diterapkan di Indonesia?
4. Anda juga diminta untuk mengisi potensi fraud dalam layanan kesehatan berdasar data klaim dari masing-masing cabang BPJS. Mohon isikan kemungkinan bentuk-bentuk fraud apa saja yang terjadi dan contohnya berdasarkan data klaim dari rumah sakit. Bila ada bentuk-bentuk fraud lain yang Anda temui, dapat Anda tulis di nomer 16 dan seterusnya.

No.	Nama Kegiatan	Batasan Operasional	Apakah Berpotensi Terjadi?	Keterangan (masukkan contohnya)
1.	Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2.	Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3.	Phantom billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4.	Inflated bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
5.	Service unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6.	Self-referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7.	Repeat billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8.	Length of stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim
9.	Type of room charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien
10.	Time in OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.
11.	Keystroke mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
12.	Cancelled services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan
13.	No medical value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
14.	Standard of care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku
15.	Unnecessary treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
16.	…
17.	…

Tugas perorangan ini harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat pada hari Kamis, tanggal 6 November 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

  REFERENSI

Report to Congress Fraud Prevention System Second Implementation Year June 2014 Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Laboratory Payments to Referring Physicians Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Physician Owned Entities Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
Overview of healthcare fraud, Investigation in the US Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Electronic Fraud Detection in The U.S Medicaid Healthcare Program Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Medicare advantage and Part D Fraud Handbook Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
		Succesive Ontario goverments forced to grapple withproblem of healthcare fraud Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

 

Selamat Belajar

Prof. Laksono Trisnantoro

 

 

  DESKRIPSI

Modul 4 memberikan wawasan bagi Bapak dan Ibu pimpinan dan staf BPJS untuk melakukan pencegahan fraud sesuai wewenang yang Bapak dan Ibu miliki. Dalam Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, disebutkan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi mnyelenggarakan program jaminan kesehatan. Tujuannya menjamin peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dalam melaksanakan fungsi tersebut, salah satu tugas yang harus dilakukan oleh BPJS adalah memberikan informasi mengenai pengelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat. Masyarakat yang dimaksud dapat juga berupa tenaga kesehatan yang bekerja di fasilitas kesehatan. BPJS juga bertugas memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja. Dana jaminan sosial yang terkumpul harus dikelola BPJS untuk sebesar-besar kepentingan peserta.

Dalam melaksanakan tugasnya BPJS Kesehatan memiliki wewenang diantaranya untuk: membuat dan menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan, dan melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Wewenang ini dapat digunakan dalam upaya pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Bila memungkinkan dapat juga disusun peraturan untuk optimalisasi dan perluasan wewenang BPJS Kesehatan untuk mencegah dan memberantas fraud dalam layanan kesehatan.

  TUJUAN MODUL IV

Modul ini bertujuan secara umum untuk: memantapkan peran BPJS dalam menjalankan tugas dan wewenang dalam rangka pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

1. Membekali peserta pelatihan agar mampu memberikan edukasi anti fraud kepada tenaga kesehatan di sarana layanan kesehatan.
2. Membekali peserta dengan upaya-upaya deteksi dan pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan.
3. Membekali peserta pelatihan agar lebih mantap dalam menjalankan wewenang untuk memberi sanksi kepada fasilitas kesehatan yang melakukan fraud dalam layanan kesehatan.

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul IV adalah:

1. Bahan Edukasi Anti Fraud untuk Provider di Sarana Layanan Kesehatan
2. Metode Deteksi dan Pencegahan Fraud dalam Industri Layanan Kesehatan (halaman 5 s/d 11)
3. Teknik Deteksi dan Investigasi untuk Pencegahan Fraud Dalam Layanan Kesehatan
4. Teknik Investigasi Internal Fraud dalam Layanan Kesehatan oleh Perusahaan Asuransi (halaman 2 s/d 5)
5. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Data Klaim (Data Mining)
6. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Review Pelayanan Klinis
7. Bentuk-Bentuk Sanksi yang dapat Diberikan oleh BPJS Kesehatan: Silakan pelajari kembali Modul III

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab secara individu yaitu:

1. Setelah mengetahui gambaran peran yang dapat Anda lakukan untuk pencegahan fraud, menurut Anda, program-program seperti apa yang pernah/ akan Anda lakukan/ kembangkan dalam upaya pencegahan fraud layanan kesehatan?
2. Pencegahan dan pemberantasan fraud merupakan upaya yang perlu melibatkan banyak pihak. Menurut Anda, bagaimana strategi yang efektif untuk melibatkan berbagai pihak dalam upaya pencegahan dan pemberantasan fraud?

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan dalam bentuk file word paling lambat pada hari Kamis, 20 November 2014 pukul 24.00 wib ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

 

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul IV akan dilaksanakan pada Senin, 24 November 2014 pukul 13.00 – 16.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul III dan IV serta penugasan peserta.

Fraud Dalam Pelaksanaan BPJS di Rumah Sakit (Ditinjau dari Aspek Hukum Pidana dan Hukum Perdata) – Rimawati

Peran Lembaga Pembiayaan Dalam Pencegahan, Deteksi dan Penindakan Fraud – Hanevi Djasri

Lesson Learned to Develop Anti-Fraud in healthcare Culture – Puti Aulia

Ulasan Tugas Modul 3 – Rimawati

Tanggapan Penugasan Modul IV – Puti Aulia

Silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar 24 November 2014

{module[184]}

 

  REFERENSI

1. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional.
2. Health Care Fraud. Auditing and Detection Guide (2nd Edition). By: Rebecca Saltiel Busch.
3. The NHCAA Fraud Fighter’s Handbook. A Guide to Health Care Fraud Investigations & SIU Operations

 

 

Selamat belajar!

drg. Puti Aulia Rahma, MPH