Author: Div Mutu

Cegah Kasus Serupa dr Ayu, Dokter Perlu Beri Info Tepat dan Lengkap

KOMPAS.com – Wakil Menteri Kesehatan Ali Gufron Mukti menilai, kasus dokter Ayu memberikan pelajaran bagi dokter untuk selalu memberikan informasi yang tepat dan lengkap bagi pasien. Hal ini adalah untuk menghindari kesalahpahaman antara tindakan dokter dengan ekspektasi pasien.

Cobaa…

coba

Sepuluh Skema Fraud dalam Asuransi Kesehatan

Charles Piper, CFE, CRT, seorang konsultan sekaligus investigator swasta di West Tennessee, menulis bahwa meskipun pemberi pelayanan kesehatan umumnya memiliki sifat jujur dan pekerja keras untuk memberi layanan terbaik kepada pasien, namun adakalanya, beberapa tenaga kesehatan maupun fasilitas kesehatan melakukan kecurangan untuk mendapat untung dari perusahaan asuransi. Umumnya, kecurangan dalam dunia kesehatan sama saja dengan kejahatan pada industri lain. Pelakunya memiliki kesempatan dan maksud tertentu untuk mendapat keuntungan secara tidak adil.

Paling tidak terdapat sepuluh skema fraud dalam asuransi kesehatan. Sepuluh item tersebut antara lain: mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan; mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang ditanggung asuransi; memalsukan waktu layanan; memalsukan lokasi layanan; memalsukan pemberi layanan; mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien; pelaporan diagnosis dan prosedur yang salah; pelayanan yang berlebihan; korupsi (sogokan); dan peresepan obat yang tidak perlu.

Pertama, mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan. Dalam investigasi yang dilakukan oleh Piper, skema fraud seperti ini adalah yang paling sering dilakukan di daerah Tennessee. Skema fraud seperti ini berarti pelaku mengajukan klaim kepada lembaga jaminan kesehatan swasta maupun pemerintah atas tindakan yang tidak pernah dilakukan. Bahkan dalam rekam medis pasien juga tidak ada dokumentasi yang mendukung. Kedua, mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang ditanggung asuransi. Dalam investigasinya, Piper menemukan sebuah klinik alergi yang memberikan perawatan uji coba yang tidak termasuk dalam perawatan yang ditanggung asuransi. Namun, klinik tersebut kemudian mengisi form dengan detail perawatan lain yang ditanggung asuransi kesehatan. Selain itu, dalam rekan medis pasien-pasien yang dirawat di klinik tersebut, ditemukan bahwa umumnya pasien-pasien mendapat perawatan selama lima hari dalam seminggu (Senin sampai Jumat). Namun, ketika Piper melakukan wawancara pada pasien-pasien tersebut di rumah mereka masing-masing, pasien-pasien tersebut mengaku bahwa mereka hanya diberi injeksi sebanyak dua kali dalam seminggu. Ketiga, memalsukan waktu layanan. Pemberi layanan kesehatan mungkin akan mendapatkan lebih banyak pemasukan dengan melaporkan layanan untuk pasien yang sama yang diberikan dalam dua hari layanan. Masing-masing hari kunjungan pasien, dilaporkan dalam tagihan klaim yang berbeda. Seringkali pelaku mengisi form tagihan klaim dengan pelayanan yang benar-benar diberikan namun dengan tanggal pelaksanaan yang berbeda (tidak sesuai kenyataan).

Keempat, memalsukan lokasi layanan. Beberapa perusahan asuransi umumnya tidak akan mengganti klaim untuk perawatan yang dilakukan sendiri oleh pasien. Contohnya adalah perawatan self-injection pada pasien alergi. Kembali ke kasus di klinik alergi, Piper menemukan bahwa pasien-pasien alergi tersebut mengunjungi klinik hanya satu kali sebulan. Sisanya, petugas klinik akan membawakan mereka banyak syringe berisi alergen dan meminta pasien untuk menyuntikkan sendiri alergen tersebut. Dalam investigasinya, Piper menemukan bahwa klaim yang diajukan oleh klinik alergi tersebut menyebutkan bahwa injeksi alergen dilakukan di klinik alergi, agar perawatan dapat dibayar oleh perusahaan asuransi. Selain itu, Piper juga menemukan seorang dokter yang berpraktek di Amerika yang mengajukan klaim untuk perawatan pasien yang dilakukan di kliniknya, padahal saat itu ia sedang berlibur di luar negeri. Kelima, memalsukan pemberi layanan kesehatan. Dalam investigasinya, Piper menemukan beberapa dokter mengklaim berbagai perawatan yang telah dilakukan olehnya. Kenyataannya, seorang terapis lah yang melakukan perawatan tersebut. Bukan dia, sebenarnya perusahaan asuransi akan tetap membayar perawatan yang dilakukan oleh terapis ini namun memang dengan bayaran yang lebih kecil. Kadang-kadang terapis ini memiliki kemampuan yang kurang memadai namun direkrut karena merupakan kolega dari pemilik klinik. Keenam, mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien. Beberapa dokter ditemukan mengajukan tagihan untuk layanan yang seharusnya dibayar sendiri oleh pasien (out of pocket). Kadang terjadi juga dalam klaim yang diajukan mereka mencantumkan layanan palsu tambahan untuk menambah keuntungan. Mereka beralasan bahwa mereka tidak mengambil untung dari perbuatan ini. Hanya berniat untuk membantu pasien yang tidak mampu membayar perawatan. Perbuatan semacam ini dapat merugikan perusahaan asuransi, karena mengeluarkan uang untuk sesuatu yang tidak seharusnya.

Ketujuh, pelaporan diagnosis dan prosedur yang salah. Diagnosis yang kurang tepat berhubungan dengan prosedur yang tidak tepat pula. Sebagai contoh, bila ada pasien usia lanjut yang dilaporkan jatuh dari tempat tidur, provider yang tidak jujur akan dengan sengaja akan memberikan diagnosis yang salah bahwa pasien tersebut mengalami trauma kepala. Dengan diagnosis itu, pasien tersebut akan disarankan untuk menjalani pemeriksaan CT scan atau pemeriksaan darah. Beberapa diagnosis juga akan membutuhkan masa rawat inap yang panjang dan berdampak pada bengkaknya biaya perawatan. Kedelapan, pelayanan yang berlebihan. Skema fraud semacam ini berupa tagihan klaim untuk layanan yang sebenarnya tidak perlu dilakukan. Kesembilan, korupsi (sogokan). Provider sebenarnya tahu bahwa mereka tidak diperkenankan membayar atau menerima bayaran dari rujukan. Provider dapat terjerumus dalam tindakan korupsi bila membayar atau menerima bayaran dari rujukan untuk layanan yang sebenarnya tidak diperlukan seperti ronsen, MRI, atau obat-obatan. Bentuk sogokan ini kadang-kadang tersamar seperti liburan mewah, diskon untuk fasilitas tertentu, hadiah-hadiah, atau berupa cek yang diselipkan di bawah meja. Kesepuluh, peresepan obat yang tidak perlu. Penyalahgunaan peresepan obat kadang kala didefinisikan sebagai peresepan obat yang disengaja oleh dokter walaupun sebenarnya tidak perlu. Penghilang nyeri adalah obat yang paling sering diresepkan padahal tidak dibutuhkan.

Profesi kesehatan adalah profesi yang dipenuhi oleh kejujuran, etika, dedikasi dan komitmen individu. Namun kadang kala ada juga oknum yang mengkhianati profesi ini. Dengan mengetahui skema fraud ini praktisi kesehatan diharapkan dapat belajar untuk memerangi momok ini, serta berupaya menurunkan pembengkakan biaya perawatan.

Diterjemahkan oleh: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

{module [150]}

Wamenkes: Pola Pikir Dirut RS sampai Staf Harus Berubah

JAKARTA, KOMPAS.com – Wakil Menteri Kesehatan (Wamenkes) Ali Gufron menuturkan, memang tidak mudah melakukan sosialisasi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Menurut Ali, jangankan petugas bagian penerima pasien rumah sakit, direktur rumah sakit dan bahkan kepala dinas kesehatan di daerah pun belum seluruhnya memahami program ini. “Ini harus berubah. Kalau tidak berubah, pelayanan selalu tidak akan seperti apa yang kita inginkan, karena (rumah sakit) perhitungannya selalu untung,” lanjut Ali, di Wisma Antara, Selasa (4/2/2014).

Perlu Upaya Bersama Sempurnakan Pelaksanaan BPJS

Hukumonline.com – Indonesia tergolong negara yang cepat dalam membangun sistem Jamsos. Menurut Wakil Menteri Kesehatan, Ali Gufron Mukti, German butuh waktu seratus tahun membangun sistem tersebut. Indonesia berupaya mencapai universal health coverage (UHC) lewat BPJS Kesehatan dalam waktu lima tahun sebagaimana peta jalan yang sudah disepakati.

Sebulan JKN, e-Katalog dari Kemkes Masih Gunakan Harga Lama

Jakarta (Beritasatu.com) – Katalog elektronik atau e-Katalog yang dijanjikan akan menggunakan harga-harga baru untuk era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ternyata masih belum bisa dipenuhi.

Tarif Paket INA-CBG’s akan Dievaluasi

KOMPAS.com – Tarif paket Indonesia Nasional Case Base Groups (INA-CBG’s) akan dievaluasi. Hal ini terkait beberapa tarif yang dinilai sangat rendah, misalnya tarif melahirkan normal, dan beberapa tarif yang tidak ada dalam daftar.

Modul 2. Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di sektor Kesehatan

DESKRIPSI

Setelah anda mempelajari mengenai apa yang disebut dengan fraud dan kebutuhan pembentukan Tim Pencegahan Fraud di rumah sakit anda, maka Modul 2 akan menggambarkan situasi yang terjadi di sistem kesehatan Indonesia. Ternyata memang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud belum ada atau belum tertata dengan jelas di Indonesia. Dengan demikian Tim Pencegahan Fraud di RS melakukan kegiatan dalam suasana lingkungan luar yang belum tertata. Aturan hukum mengenai fraud di bidang kesehatan masih sangat sedikit, atau boleh dikata hanya bertumpu pada KUHP.

Belum ada aturan yang jelas mengenai fraud di sector kesehatan. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan telah melakukan respon dengan cepat dan sedang mengembangkan pedoman mengenai pencegahan fraud di dalam rumah sakit. Sementara itu untuk sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di bidang kesehatan yang melibatkan banyak actor pelaku masih dalam tahap pengembangan. Modul 2 berusaha membahas mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud yang ada di luar negeri dan berusaha memaparkan draft usulan mengenai Sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di Indonesia.

TUJUAN MODUL II

Modul ini bertujuan untuk:

Mempelajari Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di berbagai Negara
Mempelajari berbagai pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Luar Negeri
Mendiskusikan usulan tentang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud kesehatan di Indonesia

PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul II adalah:

Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul I.
Mempelajari berbagai web para pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud Kesehatan di berbagai negara:
1. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)
  Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini adalah untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.
  
  Misi GHCAN bertujuan untuk:
  1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan.
  2. Mengumpulkan dan membagi informasi tentang tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud.
  3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan.
  4. Mengembangkan program pelatihan bersama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud. Silakan pelajari lebih lanjut di: http://www.ghcan.org/
2. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association – USA
  
  Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat, sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.
  NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misai dari NHCAA untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan, dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.
  
  Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.nhcaa.org/resources/health-care-anti-fraud-resources/the-challenge-of-health-care-fraud.aspx
3. Pembelajaran dari FBI – USA
  
  FBI merupakan organisasi keamanan nasional Amerika Serikat yang berbasis intelijen dan beertanggung jawab terhadap pelaksanaan undang-undang. FBI memiliki misi untuk melindungi dan mempertahankan Amerika Serikat dari ancaman teroris dan serangan asing, untuk menegakkan dan melaksanakan undang-undang kriminal, dan untuk menyediakan panduan dan layanan keadilan kriminal bagi agen di pemerintah pusat, negara bagian, kota dan internasional. Salah satu “ancaman” yang ditangani dan diinvestigasi oleh FBI adalah fraud dalam layanan kesehatan. FBI sudah berhasil menetapkan beberapa pelaku fraud dalam layanan kesehatan.
  Silakan pelajari lebih lanjut hasil investigasi FBI di http://www.fbi.gov/about-us/investigate/white_collar/health-care-fraud
4. Pembelajaran dari America’s Health Insurance Plans (AHIP)
  
  America’s Health Insurance Plan merupakan lembaga pusat kebijakan dan penelitian yang rutin membahas isu-isu terkait layanan kesehatan. Publikasi ini ditujukan untuk mempengaruhi masyarakat dan kebijakan. Salah satunya adalah isu mengenai fraud dalam layanan kesehatan.
  Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.ahip.org/Issues/Fighting-Health-Care-Fraud-and-Abuse.aspx.
5. Pembelajaran dari Medicare Australia
  
  Dalam rangka pencegahan dan penindakan aktivitas fraud dalam lamayan kesehatan, Medicare Australia memiliki investigator di masing-masing negara bagian. Investigator ini bertugas untuk menginvestigasi aktivitas fraud yang dilakukan oleh praktisi dan masyarakat terhadap Medicare, Pharmaceutical Benefits Scheme, dan program pemerintah lain yang dijalankan oleh Medicare Australia. Pada beberapa kasus, investigasi dilakukan bersama dengan polisi di negara bagian atau pemerintah pusat. Wewenang Medicare Australia untuk melaksanakan investigasi fraud didapat dari The Medicare Australia Act 1937.
  Silakan pelajari lebih lanjut bagaimana Medicare Australia melakukan investigasi fraud di http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/business/audits/fraud.jsp.
Mempelajari berbagai Rencana Pertemuan Internasional mengenai Fraud di bidang kesehatan yang akan berjalan di tahun 2014 (klik):
1. 2014 Global Healthcare Fraud Prevention Summit – Durban (24 Agustus 2014)
  The Global Summit will provide a platform for delegates to network and gain insight from various industry leaders and experts in addressing and mitigating fraud in healthcare. These experts are being drawn from medical schemes, healthcare insurers, law enforcement and other professional organizations across South Africa, SADC, Canada, the USA, UK, Europe, Australia and the Middle East.
2. 2014 Annual Training Confernce – Dallas, Texas (18 – 21 November 2014)
  The NHCAA Institute for Health Care Fraud Prevention’s Annual Training Conference (ATC) is NHCAA’s premiere annual event, recognized industry-wide as the nation’s leading health care anti-fraud forum.

DISKUSI KELOMPOK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga dapat melakukan pembelajaran secara berkelompok untuk membahas:

Tindakan fraud di pelayanan kesehatan, misalnya:
1. Pemalsuan kartu sakit
2. Fraud di Puskesmas
3. Fraud di BPJS
4. …. (silakan ditambahkan lagi)
Tindakan yang dapat dikategorikan sebagai fraud dalam billing klaim.
Pada minggu ini mulai dibahas mengenai daftar tindakan fraud dalam billing klaim. Secara ringkas para peserta akan diajak memahami apa saja nama-nama tindakan yang dapat dikategorikan sebagai fraud dalam billing klaim dan batasan operasionalnya.
Metode diskusi:
1. Silahkan diskusikan apa yang ada dalam batasan operasional
2. Mohon dicermati apakah tindakan ini kemungkinan terjadi di rumah sakit Anda
3. Harap cari berbagai tindakan dalam konteks klaim yang mungkin menjadi fraud dan tidak masuk daftar di Amerika Serikat

Sumber: Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp. BTKV, Proposal Tesis: Deteksi Potensi Fraud Klaim Pasien Penyakit Kardiovaskular pada implementeasi INACBG Jaminan Kesehatan Nasional, Bab II sub Bab A1. Fraud, halaman 25

No.	Nama Kegiatan	Batasan Operasional	Sudah Terjadi di RS Saya	Berpotensi Terjadi di RS Saya	Keterangan
1.	Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2.	Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3.	Phantom billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4.	Inflated bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
5.	Service unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6.	Self-referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7.	Repeat billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8.	Length of stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim
9.	Type of room charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien
10.	Time in OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.
11.	Keystroke mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
12.	Cancelled services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan
13.	No medical value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
14.	Standard of care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku
15.	Unnecessary treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
16.	…
17.	…

KEGIATAN WEBINAR

Sebagai bahan diskusi kegiatan webinar pada Selasa, 1 Juli 2014 Pukul 12.00 – 13.30, kami mohon Bapak dan Ibu menyiapkan diri dengan melakukan diskusi internal dengan topik:

Usulan Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Indonesia. Apakah mungkin disusun? Bagaimana kalau tidak ada sistemnya?
Pembahasan mengenai daftar yang diduga fraud dalam billing.

Video	Mengapa perlu sistem pencegahan & penindakan Fraud yg lebih rinci di JKN? – Prof. dr. Laksono Trisnantoro
Materi Presentasi

Video	Potensial Fraud di Rumah sakit – DR. drg. Yulita Hendrartini, AAK
Materi Presentasi

PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab dalam dua level yaitu tanggapan tim dan tanggapan peserta perorangan.

A. Tanggapan Tim

Ada tiga pertanyaan yang harus dijawab:

Apakah RS anda sudah siap memiliki Tim/Unit Pencegahan Fraud? Uraikan tugas dan personilnya.
Apakah ada anggaran dan dana untuk operasional?
Apakah mungkin ada satu orang dari RS anda untuk berangkat ke Dallas, Texas untuk mengikuti Pelatihan pada bulan November 2014?

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

mail Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas dalam bentuk file powerpoint (presentasi) paling lambat pada hari Rabu, 2 Juli 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

File tugas Anda mohon diberi nama dengan kode berikut: XXX-M2-Fraud-2014

Keterangan:

XXXX = Inisial nama rumah sakit Anda. Bisa 3 digit, misal RSS untuk RS Sanglah. Atau 4 digit, misal RSDS untuk RSUP Dr. Sardjito).

Contoh:
Anda berasal dari RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo, maka judul file powerpoint yang Anda kirimkan bernama RSCM-M2-Fraud-2014

B. Tanggapan perorangan

Untuk peserta perorangan, ada 3 pertanyaan yang harus dijawab:

Mengapa system anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
Berdasarkan pengalaman di kedua negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari system bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan dan menggunakan klaim berdasarkan INA-CBG.
Bagaimana komentar anda terhadap usulan Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Indonesia?

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

mail Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat hari Jumat, 5 Juli 2014 ke e-mail blfraudpkmkugm@gmail.com

File tugas mohon diberi nama dengan kode berikut: YYY-XXXX-M2-Fraud-2014

Keterangan:

YYY = Inisial nama Anda.
XXXX = Inisial nama rumah sakit Anda.

Contoh:
Maria Magdalena Sari dari RS Sanglah, maka judul file powerpoint yang Anda kirimkan bernama MMS-RSS-M2-Fraud-2014

REFERENSI

m2-1

m2-2

m2-6

m2-4

Modul 4: Perluasan Pemahaman Mengenai Fraud di Rumah Sakit

DESKRIPSI

Modul 4 memberikan keterampilan bagi anggota Tim Anti Fraud di rumah sakit untuk menjadi pelatih bagi para klinisi dan manajer mengenai fraud. Dalam pelatihan ini tim dirancang untuk memberikan pemahaman ke seluruh staf rumah sakit, ataupun ke rumah sakit lain. Peningkatan kompetensi tim ini berupa pelatihan untuk melakukan presentasi dan komunikasi lainnya. Dalam modul 4 ini akan ada 3 bagian yaitu: materi untuk klinisi, materi untuk manajer, dan materi bersama mengenai teknik presentasi dan persuasi.

TUJUAN MODUL IV

Modul ini bertujuan secara umum untuk:

Meningkatkan keterampilan para klinisi dan manajer yang tergabung dalam Tim Anti Fraud di rumah sakit untuk melakukan sosialisasi dan edukasi mengenai pencegahan, deteksi dan penindakan fraud dalam layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

Memperluas pemahaman tentang fraud dalam layanan kesehatan
Menyusun materi sosialisasi dan edukasi tentang fraud dalam layanan kesehatan
Memperdalam pemahaman mengenai peran masing-masing klinisi dan manajer dalam pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud dalam layanan kesehatan
Meningkatkan keterampilan klinisi dan manajer untuk melakukan presentasi materi sosialisasi dan edukasi termasuk dengan menggunakan teknologi website
Meningkatkan keterampilan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan edukasi baik internal maupun eksternal

PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul IV adalah:

Modul 4a. Materi untuk Klinisi

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi mengenai fraud dalam layanan kesehatan secara umum dan materi-materi tentang pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud bagi klinisi:

Materi modul I, II, dan III
Cara Mencegah Fraud dalam Layanan Kesehatan Bagi Para Klinisi
Research Brief: Insurers’ Efforts to Prevent Health Care Fraud

Modul 4b. Materi untuk Manajer

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi mengenai fraud dalam layanan kesehatan secara umum dan materi-materi tentang pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud bagi manajer:

Modul 4c. Materi Cara Mempersiapkan dan Menyampaikan Presentasi Edukasi Anti Fraud Menggunakan Power Poin Generik

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari teknik-teknik presentasi dan komunikasi persuasif yang akan digunakan dalam kegiatan sosialisasi dan edukasi mengenai fraud dalam pelayanan kesehatan:

Format Telaah Diri
Teknik Presentasi
Tips Mempersiapkan Materi Presentasi
Contoh Video Presentasi yang Baik:
a. http://www.ted.com/talks/hans_rosling_the_good_news_of_the_decade
b. http://www.ted.com/talks/hans_rosling_on_global_population_growth
Cara Mempersiapkan dan Menyampaikan Presentasi Menggunakan Power Poin Generik:
Cara Menggunakan Webinar (sebagai presenter) untuk Program Edukasi Anti Fraud
Format Penilaian Praktikum

PENUGASAN

A. Tugas Tim

Setelah Anda mempelajari materi-materi tersebut maka kami harapakan tim Anda dapat:

Menyusun proposal kegiatan sosialisasi dan edukasi untuk staf internal (rumah sakit)
Menyusun proposal kegiatan sosialisasi dan edukasi untuk staf rumah sakit lain
Menyiapkan materi sosialisasi dan edukasi yang menarik bagi staf internal maupun staf rumah sakit lain (seperti leaflet, poster, atau website)

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

mail Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas nomer 1 paling lambat pada hari Jumat, 15 Agustus 2014. Sedangkan tugas nomer 2 – 4 selambatnya dikumpulkan pada Jumat, 22 Agustus 2014. Semua tugas dikumpulkan ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

File tugas Anda mohon diberi nama dengan kode berikut: XXX-M4-Fraud-2014

Keterangan:

XXXX = Inisial nama rumah sakit Anda. Bisa 3 digit, misal RSS untuk RS Sanglah. Atau 4 digit, misal RSDS untuk RSUP Dr. Sardjito).

Contoh:
Anda berasal dari RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo, maka judul file powerpoint yang Anda kirimkan bernama RSCM-M4-Fraud-2014

PRAKTEK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga akan melakukan praktek penyampaian materi-materi tentang pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud baik untuk klinisi atau untuk manajer rumah sakit baik internal maupun eksternal. Dalam kegiatan praktek ini peserta akan melakukan simulasi edukasi anti fraud sebagai presenter (narasumber) dengan menggunakan teknologi webinar. Tim PKMK FK UGM tetap akan berperan sebagai organizer dalam kegiatan simulasi via webinar ini. Dalam simulasi ini peserta juga akan berlatih mempersiapkan item-item pendukung untuk kegiatan tersebut.

Berikut tahapan-tahapan yang harus dikerjakan untuk simulasi kegiatan edukasi anti fraud:

No.	Kegiatan	Waktu yang Diperlukan	Deadline
Tahap Persiapan (11 – 16 Agustus 2014)
1.	Membagi anggota tim dimasing-masing RS menjadi: tim IT, presenter dan peserta. Peserta dibagi menjadi dua kelompok yaitu berperan sebagai tokoh protagonis dan antagonis. Tim IT akan berperan dalam menyiapkan setting laptop untuk webinar, audio dan video. Peserta yang berperan sebagai tokoh protagonis akan berpartisipasi aktif dalam kegiatan diskusi dengan santun, tidak membuat keonaran, menyampaikan tanggapan/ pertanyaan dengan baik dan tenang, tidak ribut sendiri selama diskusi, serta aktivitas baik lainnya. Peserta yang berperan sebagai tokoh antagonis akan berpartisipasi dalam kegiatan diskusi dengan tidak antusias, membuat keributan saat sesi diskusi, tidak santun dalam menyampaikan pendapat/ tanggapan, serta aktivitas buruk lainnya.	30 menit	11 Agustus 2014
2.	Menyusun materi berdasar power poin generik dan latihan mandiri menyampaikan materi presentasi (bagi presenter)	4 hari	15 Agustus 2014
3.	Memilih ruangan diskusi yang nyaman: Tidak bising Cukup cahaya Bukan area publik Memiliki cadangan listrik (ada genset)	1 jam	15 Agustus 2014
4.	Mempersiapkan laptop dan jaringan internet dengan kecepatan minimal 512 Kbps	1 jam	15 Agustus 2014
5.	Mempersiapkan pencahayaan: Usahakan berada dalam ruangan yang terang dengan pencahayaan yang memadai Posisi kamera tidak melawan cahaya agar tidak terjadi backlight/ siluet Usahakan menggunakan lampu sorot agar wajah terlihat jelas	30 menit	15 Agustus 2014
6.	Mempersiapkan kamera: Gunakan handycam agar lebih fleksibel untuk menyorot presenter dan peserta Gunakan handycam yang memiliki memory card untuk merekam proses webinar Siapkan DVD maker dan lakukan instalasi DVD maker di laptop Sambungkan DVD maker dengan laptop Posisikan kamera sejajar dengan mata	1 jam	15 Agustus 2014
7.	Mempersiapkan audio: Gunakan microphone dengan kabel (bukan wireless) dan speaker yang bagus agar suara lebih jernih Siapkan minimal 2 microphone untuk presenter dan peserta Gunakan mixer untuk memasukkan suara dari speaker ke laptop	1 jam	15 Agustus 2014
8.	Menentukan busana yang akan digunakan: Gunakan busana yang polos atau bercorak Hindari busana dengan tidak bergaris agar tidak mengganggu kualitas gambar video	30 menit	16 Agustus 2014
9.	Melakukan pengecekan dan ujicoba alat-alat pendukung: Laptop Koneksi internet Pencahayaan Kamera Audio	2 jam	16 Agustus 2014
Tahap Pelaksanaan (19 – 21 Agustus 2014)
10.	Memastikan kesiapan ruangan yang akan digunakan (termasuk kesediaan listrik)	90 menit (sebelum jadwal simulasi)	19 – 21 Agustus 2014
11.	Memastikan alat-alat pendukung berfungsi baik
12.	Mendownload link webinar yang dikirimkan oleh PKMK
13.	Dalam mempersiapkan penampilan, gunakan make-up yang natural (baik bagi pria dan wanita)
14.	Memastikan presenter dapat berkomunikasi dengan organizer (tim PKMK FK UGM)
15.	Memulai sesi presentasi	20 menit (tidak semua materi perlu disampaikan)	19 – 21 Agustus 2014
16.	Dilanjutkan dengan sesi diskusi dan tanya jawab	10 menit	19 – 21 Agustus 2014

Pada simulasi ini, tahap pelaksanaan akan dilaksanakan pada tanggal 19 – 21 Agustus 2014 dengan detail jadwal sebagai berikut:

Selasa, 19 Agustus 2014: RSUP Dr. Kariadi (pukul 10.00 – 10.30 WIB) dan RSUD Dr. Moewardi (pukul 11.00 – 11.30 WIB)
Rabu, 20 Agustus 2014: RSUP Dr. Soeradji (pukul 10.00 – 10.30 WIB), RSUP Sanglah (pukul 11.00 – 11.30 WIB) dan RSUP Dr. Wahidin Soedirohusodo (pukul 12.00 – 12.30 WIB)
Video RSUP Dr. Soeradji
Kamis, 21 Agustus 2014: RSUP Dr. Sardjito (09.30 – 10.00 WIB) dan RSCM (pukul 10.30 – 11.00 WIB)

Kami mohon peserta dapat mempersiapkan diri dengan baik untuk kegiatan simulasi ini. Materi presentasi yang akan bapak ibu sampaikan selambatnya dapat dikumpulkan pada Jumat, 15 Agustus 2014.

KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar dalam modul IV akan diselenggarakan sebanyak 2 kali yaitu:

Senin, 18 Agustus 2014 pukul 12.00 – 13.30 WIB. Pada kegiatan webinar ini peserta akan diberikan teori tentang komunikasi efektif dan teknik penggunaan webinar.

Video	Teori tentang komunikasi efektif dan teknik penggunaan webinar
Materi Presentasi

Jumat, 22 Agustus 2014 pukul 09.00 – 11.00 WIB. Pada kegiatan webinar ini peserta akan diberikan umpan balik dari hasil simulasi presentasi yang sudah dilaksanakan pada tanggal 19 – 21 Agustus 2014.

Video

Umpan balik dari hasil simulasi presentasi

Materi – Puti

Materi – Hanevi

REFERENSI

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Modul 2. Memahami Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Fraud di Luar Negeri

DESKRIPSI

Setelah anda mempelajari pengertian dan bentuk-bentuk fraud dalam layanan kesehatan, dalam Modul 2 ini akan diajak mempelajari upaya-upaya pencegahan dan pemberantasan fraud yang dilakukan organisasi-organisasi anti fraud di luar negeri. Pembelajaran ini kita perlukan karena Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud belum ada atau belum tertata dengan jelas di Indonesia. Aturan hukum mengenai fraud di bidang kesehatan pun masih sangat sedikit, atau boleh dikata hanya bertumpu pada KUHP.

Belum ada aturan yang jelas mengenai fraud di sektor kesehatan. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan telah melakukan respon dengan cepat dan sedang mengembangkan pedoman mengenai pencegahan fraud di dalam rumah sakit. Sementara itu untuk sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di bidang kesehatan yang melibatkan banyak aktor pelaku masih dalam tahap pengembangan. Modul 2 akan membahas mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud yang ada di luar negeri dan memaparkan draft usulan mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia. Pembelajaran Modul 2 dilaksanakan selama 3 – 7 November 2014.

TUJUAN MODUL II

Modul ini bertujuan untuk:

Mempelajari Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di berbagai Negara
Mempelajari berbagai pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di luar negeri
Mendiskusikan usulan tentang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud kesehatan di Indonesia

PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul II adalah:

Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul I.
Mempelajari berbagai web para pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud Kesehatan di berbagai negara:
1. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)
  Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini adalah untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.
  
  Misi GHCAN bertujuan untuk:
  1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan.
  2. Mengumpulkan dan membagi informasi tentang tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud.
  3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan.
  4. Mengembangkan program pelatihan bersama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud. Silakan pelajari lebih lanjut di: http://www.ghcan.org/
2. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association – USA
  
  Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat, sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.
  NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misai dari NHCAA untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan, dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.
  
  Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.nhcaa.org/resources/health-care-anti-fraud-resources/the-challenge-of-health-care-fraud.aspx
3. Pembelajaran dari FBI – USA
  
  FBI merupakan organisasi keamanan nasional Amerika Serikat yang berbasis intelijen dan beertanggung jawab terhadap pelaksanaan undang-undang. FBI memiliki misi untuk melindungi dan mempertahankan Amerika Serikat dari ancaman teroris dan serangan asing, untuk menegakkan dan melaksanakan undang-undang kriminal, dan untuk menyediakan panduan dan layanan keadilan kriminal bagi agen di pemerintah pusat, negara bagian, kota dan internasional. Salah satu “ancaman” yang ditangani dan diinvestigasi oleh FBI adalah fraud dalam layanan kesehatan. FBI sudah berhasil menetapkan beberapa pelaku fraud dalam layanan kesehatan.
  Silakan pelajari lebih lanjut hasil investigasi FBI di http://www.fbi.gov/about-us/investigate/white_collar/health-care-fraud
4. Pembelajaran dari America’s Health Insurance Plans (AHIP)
  
  America’s Health Insurance Plan merupakan lembaga pusat kebijakan dan penelitian yang rutin membahas isu-isu terkait layanan kesehatan. Publikasi ini ditujukan untuk mempengaruhi masyarakat dan kebijakan. Salah satunya adalah isu mengenai fraud dalam layanan kesehatan.
  Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.ahip.org/Issues/Fighting-Health-Care-Fraud-and-Abuse.aspx.
5. Pembelajaran dari Medicare Australia
  
  Dalam rangka pencegahan dan penindakan aktivitas fraud dalam lamayan kesehatan, Medicare Australia memiliki investigator di masing-masing negara bagian. Investigator ini bertugas untuk menginvestigasi aktivitas fraud yang dilakukan oleh praktisi dan masyarakat terhadap Medicare, Pharmaceutical Benefits Scheme, dan program pemerintah lain yang dijalankan oleh Medicare Australia. Pada beberapa kasus, investigasi dilakukan bersama dengan polisi di negara bagian atau pemerintah pusat. Wewenang Medicare Australia untuk melaksanakan investigasi fraud didapat dari The Medicare Australia Act 1937.
  Silakan pelajari lebih lanjut bagaimana Medicare Australia melakukan investigasi fraud di http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/business/audits/fraud.jsp.
Mempelajari berbagai Rencana Pertemuan Internasional mengenai Fraud di bidang kesehatan yang akan berjalan di tahun 2014 (klik):
1. 2014 Annual Training Confernce – Dallas, Texas (18 – 21 November 2014)
  The NHCAA Institute for Health Care Fraud Prevention’s Annual Training Conference (ATC) is NHCAA’s premiere annual event, recognized industry-wide as the nation’s leading health care anti-fraud forum.

KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul II dilaksanakan bersamaan dengan webinar untuk modul I yaitu pada Jumat, 7 November 2014 pukul 14.00 – 17.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul II serta penugasan peserta.

Memahami Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Fraud di Luar Negeri

Penugasan Modul 2

VIDEO REKAMAN KEGIATAN WEBINAR

silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar tanggal 7 November 2014

{module[181]}

PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab peserta perorangan yaitu:

Mengapa sistem anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
Berdasarkan pengalaman di kedua negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari system bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan dan menggunakan klaim berdasarkan INA-CBG.
Bagaimana metode pencegahan dan pemberantasan fraud dari negara maju yang cocok diterapkan di Indonesia?
Anda juga diminta untuk mengisi potensi fraud dalam layanan kesehatan berdasar data klaim dari masing-masing cabang BPJS. Mohon isikan kemungkinan bentuk-bentuk fraud apa saja yang terjadi dan contohnya berdasarkan data klaim dari rumah sakit. Bila ada bentuk-bentuk fraud lain yang Anda temui, dapat Anda tulis di nomer 16 dan seterusnya.

No.	Nama Kegiatan	Batasan Operasional	Apakah Berpotensi Terjadi?	Keterangan (masukkan contohnya)
1.	Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2.	Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3.	Phantom billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4.	Inflated bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
5.	Service unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6.	Self-referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7.	Repeat billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8.	Length of stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim
9.	Type of room charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien
10.	Time in OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.
11.	Keystroke mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
12.	Cancelled services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan
13.	No medical value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
14.	Standard of care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku
15.	Unnecessary treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
16.	…
17.	…

mail Tugas perorangan ini harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat pada hari Kamis, tanggal 6 November 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

File tugas Anda mohon diberi nama dengan kode berikut: YYY-…..-M2-Fraud-2014

Keterangan:

YYY = Inisial nama anda
…… = Nama kantor cabang BPJS anda

Contoh:
Maria Magdalena Sari dari BPJS Sibolga, maka judul file yang Anda kirimkan bernama MMS-Sibolga-M2-Fraud-2014

REFERENSI

m2-1

m2-2

m2-6

m2-4

Selamat Belajar

Prof. Laksono Trisnantoro