Category: Berita CoP Fraud

Tim Intelijen Kejati Sumut menemukan penyimpangan pencairan dana BPJS di salah satu Rumah Sakit (RS) swasta di Sumut.

Penyimpangan ini diperkirakan membuat kerugian negara hingga mencapai angka Rp 5 miliar per satu rumah sakit.

Asisten Intelijen (Asintel) Kejati Sumut, Leo Simanjuntak menyebutkan bahwa pihaknya telah menemukan satu rumah sakit yang melakukan penyimpangan ini berdasarkan hasil operasi intelejen.

“Jadi di tahun 2019 intelijen Kejati Sumut berhasil mengungkap kasus penyimpangan pencairan dana BPJS kesehatan di sebuah rumah sakit swasta di Medan.

Saat ini kasus sudah dilimpahkan ke bidang Pidsus untuk dilakukan penyelidikan,” tegasnya kepada Tribun di Kantor Kejati Sumut, Sabtu (20/7/2019).

Ia mengungkapkan selain dari satu rumah sakit ini saja, pihak intelejen juga menemukan 40 hasil operasi lainnya di rumah sakit maupun klinik yang berpotensi melakukan hal yang sama.

“Ada 40 rumah sakit yang menjadi potensi, hasil penilitian intelejen secara besar telah menyita data-data singkat yang kami lakukan.

Jadi dari tahun 2014 sampai 2018 jadi potensi kerugian negara mencapai Rp 5 miliar per satu rumah sakit,” tegasnya.

Leo menambahkan bahwa potensi kerugian inilah yang berkontribusi membuat kerugian defisit BPJS Kesehatan di tahun 2018 mencapai Rp 16,5 triliun.

“Kami intelejen melakukan operasi yang cukup besar ketika mendapatkan informasi bahwa negara mendapatkan kekurangan terhadap dana BPJS 16,5 triliun.

Lalu kitta mencoba mentelusuri MoU yang ada terkait tentang ada di dana BPJS. Ternyata dari operasi intelejen yang kita lakukan ditemukan ada manipulasi jumlah terkait hasil penelitian rumah sakit yang kemudian semua ini diajukan ke dana BPJD kemudian cair di Sumut,” tegasnya.

Leo membeberkan bahwa terhadap satu rumah sakit yang sudah terbukti melakukan penyelewengan dana BPJS akan segera dilakukan pemeriksaan surat dan saksi.

“Jadi ini sudah kita serahkan ke Pidsus, mereka bisa melakukan tindakan-tindakan penyitaan surat-surat, pemeriksaan saksi-saksi mendalam.

Mudah-mudahan ini bisa kita ungkap, apakah benar atau tidak operasi intelejen, kita serahkan pada pidsus dan kita intelejen tidak diam sampai disitu intelejen akan menelusuri terhadap rumah sakit dan klinik lainnya,” tegasnya.

Bahkan, Pria yang sudah dipromosikan menjadi Koordinator Jamintel Kejagung ini akan menurunkan setiap Kejari di seluruh Sumut untuk fokus menangani satu rumah sakit di daerahnya.

“Ini menjadi titik kita untuk melakukan secara besar-besaran serentak di seluruh Kejari di Sumut dan sudah turun dan dari 40 RS itu beberapa sudah meneliti yang berpotensi hal yang sama yaitu penyimpangan dana BPJS. Jadi kalau ada 38 kejari fokus 1 rs saja sudah ada 38 rumah sakit,” tegasnya.

Lebih lanjut, Leo menjelaskan cara rumah sakit menyelewengkan dana BPJS adalah dengan memanipulasi biaya pasien dan obat-obatannya.

“Manipulasi-manipulasi ini yang berpotensi terhadap keuangan negara, baik itu manipulasi pasien, manipulasi kesehatan dan manipulasi obat bisa terjadi hal-hal yang manipulatif.

Sehingga diklaim itu pembayaran obat, rumah sakit, rawat inap, padahal itu ada, jadi beberapa yang manipulatif,” ungkapnya.

Terakhir Leo menegaskan untuk rumah sakit maupun klinik untuk menghentikan cara-cara curangnya menyelewengkan dana BPJS karena akan berurusan dengan hukum.

“Kalau 5 miliar ini terjadi sampai lebih dari satu RS, belum seluruh Indonesia, ini sangat mengkhawatirkannya dan mengecewakan bagi kita kalau ini sampai benar-benar terjadi.

Jadi kita minta stop RS dan klinik yang mencoba melakukan upaya seperti itu hari ini kita minta diberhentikan,” tegasnya.

Pangkas Defisit, BPJS Turunkan Kelas Rumah Sakit

Siap-siap rumah sakit se-Indonesia termasuk di Kepulauan Bangka Belitung terkena imbas defisit anggaran yang dialami BPJS Kesehatan.

Guna memangkas biaya klaim, tipe rumah sakit pun diturunkan.

Hal itu disampaikan Direktur RSUP Ir Soekarno Bangka, Armayani Rusli di Pangkal Pinang, Rabu (17/7/2019).

“Kalau standar Tipe B, biaya klaim operasi jantung bisa Rp55 juta. Tapi kalau Tipe C bisa Rp25 juta,” kata Armayani.

Dia menuturkan, dengan adanya perbedaan biaya klaim, maka BPJS Kesehatan bakal diuntungkan.

Upaya menekan biaya tersebut bagian dari skema penyelamatan defisit Rp 19 triliun yang dialami BPJS Kesehatan.

“Kalau kami di rumah sakit, dokternya minta standar pembayaran Tipe B, ya harus disubsidi,” ujar Armayani.

RSUP Ir Soekarno Bangka termasuk salah satu rumah sakit yang menerima rekomendasi Kemenkes untuk diturunkan dari Tipe B ke Tipe C.

Selain itu ada RSUD Bangka Selatan dan RSUD Depati Bahrin Bangka turun dari Tipe C ke Tipe D.

Selain demi efisiensi BPJS, penurunan tipe rumah sakit juga karena masih adanya kekurangan sumberdaya manusia.

“Seperti kami masih ada yang kurang untuk spesialis penyakit dalam. Ini pun bisa sebenarnya ditarik dari dokter daerah,” sebutnya.

Pihak rumah sakit pun diberi tenggat 28 hari untuk memenuhi standar rumah sakit yang penetapannya melalui keputusan kepala daerah.

“Rekomend dari Kemenkes. Keputusan nanti tetap sama kepala daerah, mau dilengkapi sesuai rekomendasi tipenya atau ada keputusan yang lain,” ucapnya.

BPJS memiliki utang yang cukup besar kepada rumah sakit.

Tepatnya kepada rumah sakit (RS) seluruh Indonesia yang berkerjasama dengan BPJS.

Besarnya hutang BPJS kepada rumah sakit seluruh Indonesia sangat besar. Mencapai 6,5 triliun rupiah.

Menurut Ketua Umum , Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes, melansir persi.or.id (17 Juli 2019), hingga saat ini terdapat tunggakan Rp6,5 triliun yang belum dibayarkan BPJS Kesehatan terhadap RS-RS di seluruh Indonesia.

“Sehingga kami minta yang Rp6,5 triliun itu segera dibayarkan agar RS bisa kembali bernapas, membayar gaji pegawainya, membayar tagihan obat dan alkes, listrik dan lain sebagainya.”

Selanjutnya, jelas Kuntjoro dalam forum yang juga diikuti RS-RS anggota PERSI saluruh Indonesia yang mengikuti melalui Webinar, kucurkan Rp 2 triliun per bulan sepanjang 2019 untuk seluruh tagihan RS yang belum dibayar BPJS Kesehatan.

PERSI beserta asosiasi perumahsakitan, berencana untuk mendatangi presiden agar segera membenahi defisit yang diperhitungkan bisa mencapai Rp 28 triliun hingga akhir tahun 2019 ini.

Kuntjoro menegaskan, PERSI pun akan menyampaikan solusi untuk membenahi defisit BPJS Kesehatan kepada presiden.

Untuk jangka pendek, BPJS Kesehatan harus segera menyelesaikan piutang pada rumah sakit, salah satu solusinya dengan melaksanakan enam bauran.

Jangka panjangnya PERSI menyarankan untuk penyesuaian tarif dan iuran premi.

Mengenai hal ini Kuntjoro berharap berita ini viral. Sebab menurutnya ini berkiatan dengan pasien, bukan hanya rumah sakit. Akibatnya itu pasien.

Kuntjoro menegaskan, PERSI mendukung sepenuhnya pelaksanaan JKN, namun pemerintah pun harus sigap mengatasi masalah fundamentalnya, yaitu defisit yang dialami BPJS Kesehatan.

Di satu sisi, kata Kuntjoro, pemerintah menargetkan terlaksananya jaminan kesehatan semesta, sehingga seluruh masyarakat Indonesia menjadi anggota BPJS Kesehatan.

Namun, nyatanya, hingga saat ini yang bergabung menjadi anggota BPJS Kesehatan, sebagian besar adalah mereka yang sakit dan perlu berobat.

“Sehingga, bisa dipastikan, semakin banyak anggota, makin defisit BPJS Kesehatan. Jadi di sini ada persoalan besaran premi, sistem tarif, sumber pendanaan dan regulasi,” ujar Kuntjoro.

sumber: https://medan.tribunnews.com/2019/07/20/40-rs-swasta-di-sumut-tipu-pemerintah-ratusan-miliar-lewat-pencairan-bpjs-ini-modus-yang-dilakukan

 

 

BPJS Kesehatan telah memutus kontrak dengan 70 rumah sakit yang melakukan kecurangan dalam pelayanan mereka.

Demikian ditegaskan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Maya A Rusady dalam Diskusi Forum Diskusi LIFAI dengan Topik “Pencegahan Fraud, untuk Keberlanjutan JKN” yang digelar Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI) di Jakarta, Rabu (6/3).

“Kami sudah melakukan pemutusan kerjasama pada 70 rumah sakit karena hal-hal seperti ini. Ada rumah sakit yang jelas kami temukan tidak sesuai dengan kelasnya, ada juga dokter yang melakukan upcoding atau pengisian kode dilakukan oleh staff yang seharusnya oleh dokter itu sendiri,” kata Maya A Rusady.

Diakuinya, peserta BPJS Kesehatan telah mencapai 218 juta jiwa. Namun, lebih dari 50 persen layanan kesehatan ada pada fasilitas milik swasta. Bahkan, katanya, ada 640 ribu warga yang memanfaatkan Kartu Indonesia Sehat (KIS) setiap harinya.

“Memang, fraud bisa terjadi jika ada kesempatan. Ini semua bisa terjadi di manapun oleh siapapun. Kami juga, dalam memberikan pelayanan ini, ada ketidakseimbangan antara revenue dan spending dari aspek iuran,” ujar Maya.

Sementara Dewan pakar Ikatan Dokter Indonesia, M Nasser mengatakan, fraud dalam JKN merupakan semua bentuk kecurangan dengan unsur sengaja yang diajukan sebagai klaim palsu. Sehingga, katanya, tidak semua fraud bisa dijerat hukum jika hal itu tidak disengaja.

“Bentuk kecurangan sangat banyak. Namun yang perlu dijerat dalam hukum publik adalah yang merugikan karena mengajukan klaim yang harus dibayar padahal klaim palsu. Kerugian akibat fraud di AS sekitar 7 persen dari anggaran berjalan. Di Indonesia, kerugiannya sukar dihitung karena banyak hal tapi diperkirakan sekitar 5-8 persen juga,” ungkap Nasser.

Dirinya menganggap, fraud akan menyedot dana BPJS jika tidak segera diatasi. Terlebih, saat ini telah terjadi defisit anggaran BPJS Kesehatan cukup tinggi. Menurutnya, fraud lebih sering dilakukan oleh pihak rumah sakit serta oknum dokter di pulau Jawa.

sumber: https://www.jpnn.com/news/tindak-tegas-fraud-bpjs-kesehatan-putus-kontrak-70-rs-nakal

 

BPJS Kesehatan yang memberikan layanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diduga penuh akan kecurangan (fraud). Alhasil, 70 rumah sakit pun langsung diputus kontrak karena hal tersebut. Hal tersebut disampaikan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Maya A Rusady.

“Kami sudah melakukan pemutusan kerjasama pada 70 rumah sakit karena hal-hal seperti ini. Ada rumah sakit yang jelas kami temukan tidak sesuai dengan kelasnya,” katanya ditulis Kamis (7/3).

“Ada juga dokter yang melakukan upcoding atau pengisian kode dilakukan oleh staff yang seharusnya oleh dokter itu sendiri,” tambahnya.

Menurutnya kalau peserta BPJS Kesehatan telah mencapai 218 juta jiwa. Namun, lebih dari 50 persen layanan kesehatan ada pada fasilitas milik swasta. Bahkan, katanya, ada 640 ribu warga yang memanfaatkan Kartu Indonesia Sehat (KIS) setiap harinya.

“Memang, fraud bisa terjadi jika ada kesempatan. Ini semua bisa terjadi di manapun oleh siapapun. Kami juga, dalam memberikan pelayanan ini, ada ketidakseimbangan antara revenue dan spending dari aspek iuran,” ujar Maya.

Selain itu menurut Dewan pakar Ikatan Dokter Indonesia, M Nasser mengatakan bahwa fraud dalam JKN merupakan semua bentuk kecurangan dengan unsur sengaja yang diajukan sebagai klaim palsu. Sehingga, katanya, tidak semua fraud bisa dijerat hukum jika hal itu tidak disengaja.

“Bentuk kecurangan sangat banyak. Namun yang perlu dijerat dalam hukum publik adalah yang merugikan karena mengajukan klaim yang harus dibayar padahal klaim palsu,” paparnya.

“Kerugian akibat fraud di AS sekitar 7 persen dari anggaran berjalan. Di Indonesia, kerugiannya sukar dihitung karena banyak hal tapi diperkirakan sekitar 5-8 persen juga,” tambahnya.

Dirinya menganggap, fraud akan menyedot dana BPJS jika tidak segera diatasi. Terlebih, saat ini telah terjadi defisit anggaran BPJS Kesehatan cukup tinggi. Menurutnya, fraud lebih sering dilakukan oleh pihak rumah sakit serta oknum dokter di pulau Jawa.

Disisi lain Ketua Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI), Nurhaidah Ahmad mengatakan, salah satu syarat utama keberlanjutan program JKN dengan mencegah fraud. Menurutnya, fraud merupakan faktor utama terjadinya defisit yang dialami BPJS Kesehatan.

“Upaya pencegahan harus lebih diutamakan, agar tidak terlalu banyak korban akibat fraud, yang secara langsung atau tidak langsung akan berpengaruh terhadap keberlanjutan penyelenggaraan JKN,” tuturnya.

Dalam hal ini, pihaknya melakukan mapping pada titik potensi terjadinya fraud dalam penyelenggaraan progam JKN. Baik dari sisi perencanaan, pelaksanaan, dan monitoring serta evaluasi yang dilakukan.

“Sebenarnya persoalan yang mencuat ke permukaan selama ini dapat teridentifikasi dan bahkan dapat diatasi. Seperti defisit Dana Jaminan Sosial (DJS), waiting list peserta di Fasilitas Kesehatan Rawat Tingkat Lanjut (FKRTL), Gate Keeper Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bebas hambatan, tunggakan iuran, Out Of Pocket (OOP), penurunan mutu pelayanan, dan lain sebagainya,” ungkapnya.

sumber: https://www.aktual.com/70-rumah-sakit-diputus-kontrak-lantaran-layanan-jkn-ditenggarai-penuh-kecurangan/3/ 

 

Layanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui BPJS Kesehatan ditengarai penuh kecurangan (fraud). Imbasnya, ada 70 rumah sakit yang langsung diputus kontrak karena hal itu.

Demikian disampaikan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Maya A Rusady dalam Diskusi Forum Diskusi LIFAI dengan Topik “Pencegahan Fraud, untuk Keberlanjutan JKN” yang digelar Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI) di Jakarta, Rabu (6/3).

“Kami sudah melakukan pemutusan kerjasama pada 70 rumah sakit karena hal-hal seperti ini. Ada rumah sakit yang jelas kami temukan tidak sesuai dengan kelasnya, ada juga dokter yang melakukan upcoding atau pengisian kode dilakukan oleh staf yang seharusnya oleh dokter itu sendiri,” kata Maya A Rusady.

Diakuinya, peserta BPJS Kesehatan telah mencapai 218 juta jiwa. Namun, lebih dari 50 persen layanan kesehatan ada pada fasilitas milik swasta. Bahkan, katanya, ada 640 ribu warga yang memanfaatkan Kartu Indonesia Sehat (KIS) setiap harinya.

“Memang, fraud bisa terjadi jika ada kesempatan. Ini semua bisa terjadi di manapun oleh siapapun. Kami juga, dalam memberikan pelayanan ini, ada ketidakseimbangan antara revenue dan spending dari aspek iuran,” ujar Maya.

Sementara Dewan Pakar Ikatan Dokter Indonesia, M Nasser mengatakan, fraud dalam JKN merupakan semua bentuk kecurangan dengan unsur sengaja yang diajukan sebagai klaim palsu. Sehingga, katanya, tidak semua fraud bisa dijerat hukum jika hal itu tidak disengaja.

“Bentuk kecurangan sangat banyak. Namun yang perlu dijerat dalam hukum publik adalah yang merugikan karena mengajukan klaim yang harus dibayar padahal klaim palsu. Kerugian akibat fraud di AS sekitar 7 persen dari anggaran berjalan. Di Indonesia, kerugiannya sukar dihitung karena banyak hal tapi diperkirakan sekitar 5-8 persen juga,” ungkap Nasser.

Dirinya menganggap, fraud akan menyedot dana BPJS jika tidak segera diatasi. Terlebih, saat ini telah terjadi defisit anggaran BPJS Kesehatan cukup tinggi. Menurutnya, fraud lebih sering dilakukan oleh pihak rumah sakit serta oknum dokter di Pulau Jawa.

Ketua Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI), Nurfaidah Ahmad mengatakan, salah satu syarat utama keberlanjutan program JKN dengan mencegah fraud. Menurutnya, fraud merupakan faktor utama terjadinya defisit yang dialami BPJS Kesehatan.

“Upaya pencegahan harus lebih diutamakan, agar tidak terlalu banyak korban akibat fraud, yang secara langsung atau tidak langsung akan berpengaruh terhadap keberlanjutan penyelenggaraan JKN,” tutur Nurfaidah.

Dalam hal ini, pihaknya melakukan mapping pada titik potensi terjadinya fraud dalam penyelenggaraan progam JKN. Baik dari sisi perencanaan, pelaksanaan, dan monitoring serta evaluasi yang dilakukan.

“Sebenarnya persoalan yang mencuat ke permukaan selama ini dapat teridentifikasi dan bahkan dapat diatasi. Seperti defisit Dana Jaminan Sosial (DJS), waiting list peserta di Fasilitas Kesehatan Rawat Tingkat Lanjut (FKRTL), Gate Keeper Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bebas hambatan, tunggakan iuran, Out Of Pocket (OOP), penurunan mutu pelayanan, dan lain sebagainya,” papar Nurfaidah.(dod)

sumber: http://www.rmoljakarta.com/read/2019/03/06/55904/Terkena-Wabah-Fraud,-BPJS-Kesehatan-Putus-Kontrak-70-RS-

 

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Maya A Rusady menjadi pembicara dalam Diskusi Forum Diskusi LAFAI dengan Topik “Pencegahan Fraud, untuk Keberlanjutan JKN” yang digelar Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI) di Loungue Room LADOKGI TNI AL R.E Martadinata, Benhil, Jakarta Pusat, Rabu (6/3/2019).

Menurutnya, kecurangan (fraud) dalam dunia keaehatan menjadi permasalahan bersama yang mendesak untuk diselesaikan.

“Kami sudah melakukan pemutusan kerjasama pada 70 rumah sakit karena hal-hal seperti ini. Ada rumah sakit yang jelas kami temukan tidak sesuai dengan kelasnya, ada juga dokter yang melakukan upcoding atau pengisian kode dilakukan oleh staff yang seharusnya oleh dokter itu sendiri,” kata Maya A Rusady.

Diakuinya, peserta BPJS Kesehatan telah mencapai 218 juta jiwa. Namun, lebih dari 50 persen layanan kesehatan ada pada fasilitas milik swasta. Bahkan, katanya, ada 640 ribu warga yang memanfaatkan Kartu Indonesia Sehat (KIS) setiap harinya.

“Memang, fraud bisa terjadi jika ada kesempatan. Ini semua bisa terjadi di manapun oleh siapapun. Kami juga, dalam memberikan pelayanan ini, ada ketidakseimbangan antara revenue dan spending dari aspek iuran,” ujar Maya.

Sementara Dewan pakar Ikatan Dokter Indonesia, M Nasser mengatakan, fraud dalam JKN merupakan semua bentuk kecurangan dengan unsur sengaja yang diajukan sebagai klaim palsu. Sehingga, katanya, tidak semua fraud bisa dijerat hukum jika hal itu tidak disengaja.

“Bentuk kecurangan sangat banyak. Namun yang perlu dijerat dalam hukum publik adalah yang merugikan karena mengajukan klaim yang harus dibayar padahal klaim palsu. Kerugian akibat fraud di AS sekitar 7 persen dari anggaran berjalan. Di Indonesia, kerugiannya sukar dihitung karena banyak hal tapi diperkirakan sekitar 5-8 persen juga,” ungkap Nasser.

Dirinya menganggap, fraud akan menyedot dana BPJS jika tidak segera diatasi. Terlebih, saat ini telah terjadi defisit anggaran BPJS Kesehatan cukup tinggi. Menurutnya, fraud lebih sering dilakukan oleh pihak rumah sakit serta oknum dokter di pulau Jawa.

Ketua Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI), Nurfaidah Ahmad mengatakan, salah satu syarat utama keberlanjutan program JKN dengan mencegah fraud. Menurutnya, fraud merupakan faktor utama terjadinya defisit yang dialami BPJS Kesehatan.

“Upaya pencegahan harus lebih diutamakan, agar tidak terlalu banyak korban akibat fraud, yang secara langsung atau tidak langsung akan berpengaruh terhadap keberlanjutan penyelenggaraan JKN,” tuturnya.

Dalam hal ini, pihaknya melakukan mapping pada titik potensi terjadinya fraud dalam penyelenggaraan progam JKN. Baik dari sisi perencanaan, pelaksanaan, dan monitoring serta evaluasi yang dilakukan.

“Sebenarnya persoalan yang mencuat ke permukaan selama ini dapat teridentifikasi dan bahkan dapat diatasi. Seperti defisit Dana Jaminan Sosial (DJS), waiting list peserta di Fasilitas Kesehatan Rawat Tingkat Lanjut (FKRTL), Gate Keeper Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bebas hambatan, tunggakan iuran, Out Of Pocket (OOP), penurunan mutu pelayanan, dan lain sebagainya,” ungkapnya. (mdo)

sumber: https://indopos.co.id/read/2019/03/06/167689/lafai-gelar-diskusi-anti-fraud

 

Jakarta Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan dan Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, selaku Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN, melaksanakan sosialisasi pedoman dan rencana kegiatan kepada asosiasi dinas kesehatan provinsi (ADINKES), asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan (PERSI dan ARSSI), dan profesi kesehatan (IDI, PDGI, POGI, IDAI, dan IBI) di Gedung Merah Putih KPK di Jakarta, Jumat (7/9/2018) pagi.

Kegiatan ini bertujuan membangun pemahaman yang sama serta kepedulian bersama terhadap pencegahan kecurangan dalam JKN atau yang lebih dikenal dengan istilah fraud, serta bagaimana bersama-sama membangun sistem pengendalian kecurangan dalam rangka mendukung keberhasilan program JKN.

Inspektur I Itjen Kemenkes RI, Edward Harefa selaku Ketua Pokja Pencegahan Kecurangan dalam JKN, menerangkan bahwa terdapat tujuh potensi pelaku fraud, meliputi peserta JKN itu sendiri, fasilitas pelayanan kesehatan, tenaga medis/kesehatan, petugas BPJS Kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, pemberi kerja (perusahaan), dan pemangku kepentingan lainnya.

“Indikasi fraud bila terdapat unsur kesengajaan, tidak sesuai dengan ketentuan, mendatangkan keuntungan, dan merugikan pihak tertentu,” Edward menjelaskan.

Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Pelayanan Rujukan BPJS Kesehatan, Budi Mohamad Arief, selaku Ketua Pokja Deteksi menyatakan bahwa kegiatan pengumpulan data dan deteksi merupakan tugas dan fungsi yang telah dijalankan sehari-hari, yang memanfaatkan data utilization review, analisis data klaim, pengaduan masyarakat, kajian tim pencegahan dan hasil audit.

“Data-data tersebut diolah dan akan dibahas nantinya di dalam tim bersama untuk ditindaklanjuti. Namun bila temuan tersebut tidak memenuhi kelayakan penyelesaian, maka tim pencegahan perlu melakukan penguatan kepada yang bersangkutan agar jangan sampai terjadi fraud di kemudian hari,” katanya.

Perwakilan dari KPK, Syahdu Winda, selaku Ketua Pokja Penyelesaian Kecurangan dalam JKN, menegaskan bila temuan kasus memenuhi kriteria tindak lanjut penyelesaian, maka akan dilakukan pemeriksaan, juga pengumpulan bahan dan keterangan agar sanksi yang diberikan sesuai dengan tingkatan berdasarkan pedoman penyelesaian.

“Tidak semua temuan diartikan pelanggaran pidana, bisa jadi merupakan pelenggaran kode etik, administrasi, atau indikasi adanya kelemahan sistem pengawasan internal institusi, kalau seperti itu yang dibutuhkan adalah rekomendasi perbaikan,” tandasnya.

Penyusunan draf pedoman saat ini sudah memasuki fase final, diharapkan dapat segera diujicobakan sebelum diimplementasikan guna penyempurnaan, sekaligus mendapatkan rekomendasi perbaikan sistem, regulasi, dan mekanisme pengenaan sanksi. Diharapkan pedoman penanganan kecurangan JKN ini dapat menjadi panduan bagi stakeholder terkait dalam membangun sistem pencegahan kecurangan JKN.

sumber: https://www.liputan6.com/health/read/3640701/kerja-sama-cegah-kecurangan-dalam-sistem-jkn

 

Jakarta, Jamkesnews- BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) ditugaskan untuk mengelola Dana Jaminan Sosial serta membiayai pelayanan kesehatan peserta dengan efisien, sesuai indikasi medis serta mengacu pada prinsip managed care, yaitu pelayanan yang bermutu dengan biaya yang terkendali.Mengacu pada Pasal 42 Perpres 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan juga disebutkan bahwa pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan tentunya harus dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta.

“BPJS Kesehatan tidak dapat berjalan sendiri. Kami membutuhkan dukungan dan kerja sama dari berbagai pihak, baik para pemangku kepentingan utama, maupun para profesional yang terkait untuk meningkatkan kualitas layanan dan menjaga kesinambungan Program besar ini,” ujar Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Maya Amiarny Rusady dalam kegiatan pertemuan nasional gabungan antara Dewan Pertimbangan Medik (DPM) tingkat Pusat dan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Tingkat Pusat di Jakarta (08/08).

Dalam kesempatan tersebut, Ketua Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pusat Farid W Husain, mengungkapkan Program JKN-KIS memerlukan upaya kendali mutu dan biaya yang didukung oleh lembaga independen yang kuat untuk memantau mutu dan biaya pelayanan pada peserta JKN agar sustainabilitasProgram dapat terus berlangsung dan outcome kesehatan peserta dapat terus meningkat.

”Inti dari pelayanan kesehatan ini adalah pelayanan medik. Pelayanan medis yang tidak dilaksanakan dengan semestinya dapat menyebabkan pelayanan berlebihan (overuse) yang menghamburkan biaya, pelayanan tidak cukup (underuse) yang merugikan pasien, dan dapat pula menyebabkan kesalahan medik (medical error) yang berdampak pada keselamatan pasien. Oleh karena itu upaya pencegahan terjadinya pelayanan medis yang buruk sangat penting dalam era JKN, salah satunya dalam bentuk audit medis,” ujar Farid.

Farid menambahkan, kegiatan audit medis yang sebaiknya dilaksanakan secara terencana dan berkelanjutan masih belum terjadual dengan baik. Ke depan, tentu saja peran TKMKB terkait pelaksanaan audit medis ini menjadi ujung tombak good clinical governance dalam Program JKN-KIS.

Sementara itu, Ketua Dewan Pertimbangan Medis Pusat Muchlis Ramli mengungkapkan DPM siap mendukung dan berkontribusi terhadap keberlangsungan dan sustainabilitas Program JKN-KIS. Harapan program ini terus ada untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu serta efektif dan efisien guna menunjang peningkatan derajat kesehatan masyarakat Indonesia.

Muchlis menambahkan, BPJS Kesehatan, DPM dan TKMKB senantiasa bersinergi baik di tingkat Pusat maupun Daerah dalam upaya-upaya penyelesaian kasus pelayanan kesehatan dalam Program JKN-KIS. Lebih jauh DPM di tingkat pusat senantiasa berkoordinasi dalam menyelesaikan beberapa kasus sengketa bersama dengan Dewan Pertimbangan Klinis (DPK).

“Program JKN-KIS ini bukan hanya milik BPJS Kesehatan, bukan hanya milik Fasilitas Kesehatan atau Kementerian Kesehatan. Program JKN ini milik kita bersama. Keberlangsungan atas program ini juga merupakan tanggung jawab kita bersama,” ujar Muchlis. []

sumber: http://www.jamkesnews.com

{jcomments on}

 

The Health Fraud Detection Market market
is expected to reach USD 2,242.7
million by 2022 from USD 631.0 million in
2017, at a CAGR of 28.9%

Know Whats driving the Industry?
Factors such as the large number of fraudulent activities in healthcare; increasing number of patients seeking health insurance; the prepayment review model; growing pressure of fraud, waste, and abuse on healthcare spending; and high returns on investment are driving the growth of this market.

To know about the assumptions considered for the study, Download PDF brochure

This report segments the healthcare fraud detection market into type, component, delivery model, application, end user, and region:-

Based on type, the market is segmented into descriptive, predictive, and prescriptive analytics. The prescriptive analytics segment is expected grow at the highest CAGR during the forecast period. The ability of prescriptive analytics to ensure the synergistic integration of predictions and prescriptions is the key driver for the prescriptive analytics segment.

Download a Few Sample Pages of the Research | CLICK HERE

Based on component, the market is segmented into services and software. The services segment is expected to account for the largest share of the healthcare fraud detection market in 2017. With the increasing need for fraud analytics services and the introduction of technologically advanced healthcare fraud detection software, which requires extensive training to use as well as regular upgrades, this segment is expected to grow at the highest CAGR during the forecast period.

Based on delivery model, the market is segmented into on-demand and on-premise models. The on-demand healthcare fraud detection segment is expected to grow at the highest CAGR during the forecast period. The high growth of this segment is attributed to the lack of upfront capital investments for hardware, higher flexibility, pay-as-you-go pricing of this model, and the increased demand for self-driven analytics.

Based on application, the market is segmented into insurance claims review, payment integrity, and other applications. The insurance claims review segment is expected to dominate the healthcare fraud detection market in 2017. This segment is also expected to register the highest growth rate during the forecast period, primarily due to the increasing number of patients seeking health insurance, rising number of fraudulent claims, and growing adoption of the prepayment review model.

Based on end user, the market is segmented into private insurance payers, public/government agencies, employers, and third party service providers. The private insurance payers segment is expected to dominate the market during the forecast period. The need to comply with stringent laws and the opportunity for substantial cost savings are some important factors driving private payers to invest in advanced fraud analytics.

Among the regional segments, North America is expected to grow at the highest CAGR during the forecast period. Growth in this regional segment is mainly driven by the increase in the number of people seeking health insurance, increasing cases of healthcare fraud, favorable government initiatives to combat healthcare fraud, rising pressure to reduce healthcare costs, technological advancements, and greater product and service availability in this region.

The healthcare fraud detection market is highly competitive with the presence of several small and big players. Some of the players in the healthcare fraud detection market are IBM (US), Optum (US), SAS (US), McKesson (US), SCIO (US), Verscend (US), Wipro (India), Conduent (US), HCL (India), CGI (Canada), DXC (US), Northrop Grumman (US), LexisNexis (US), and Pondera (US).

source:  https://www.linkedin.com/pulse/healthcare-fraud-detection-market-surge-cagr-289-insurance-poonam-as

 

Sejumlah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) ditengarai melakukan kecurangan dalam melaporkan klaim layanan kesehatan mereka ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Beberapa FKTP menaikkan nilai klaim dari yang mereka berikan kepada pasien hingga mencatatkan satu pasien melahirkan lebih dari satu klaim dalam jangka waktu yang sangat pendek.

Temuan dugaan kecurangan tersebut terjadi ketika BPJS Kesehatan melakukan audit terhadap FKTP yang ada di Gunungkidul. Audit tersebut merupakan kegiatan rutin yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan untuk melihat proses klaim dari layanan kesehatan yang sudah bekerjasama dengan lembaga pemerintah ini.

Kepala BPJS Kesehatan Gunungkidul, Syarifatun mengungkapkan, pihaknya terus berupaya meningkatkan layanan dan terus melakukan pemantauan terhadap berbagai hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan. Selain melakukan audit terhadap layanan BPJS Kesehatan terhadap pasien, pihaknya juga melakukan audit administrasi dari masing-masing fasilitas kesehatan (Faskes).

“Kami melakukan audit secara sampling. Dan yang melakukan audit itu dari Cabang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan,”tuturnya, Jumat (13/7).
Dalam audit tersebut, pihaknya menemukan beberapa kejanggalan yang dilakukan oleh FKTP. Kejanggalan-kejanggalan tersebut akan coba mereka dalami lebih jauh untuk mencari penyebabnya apakah ada unsur kesengajaan atau hanya sekedar kesalahan administrasi. Jika memang ada unsur kesengajaan, pihaknya menyerahkan sepenuhnya kepada BPJS Cabang Yogyakarta yang memiliki kewenangan untuk memberikan sanksi atau tindakan lainnya. BPJS Cabang akan berkoordinasi dengan tim pengendali mutu serta Ikatan Dokter Indonesia (IDI).

Ia mencontohkan kejanggalan yang menjadi temuan di antaranya ada pasien persalinan atas nama satu pasien yang terjadi dua kali hanya dalam satu tahun. Hal tersebut janggal karena jika diambil secara logika persalinan setahun dua kali adalah sesuatu hal yang tidak mungkin. Apalagi rentan waktu dari dua persalinan satu nama tersebut cukup singkat.

Kejanggalan lain adalah perpanjangan hari rawat pasien yang terjadi di salah satu fasilitas kesehatan (Faskes). Perpanjangan lama hari rawat inap tentu berpengaruh terhadap besaran klaim yang diajukan. Karena seperti yang sudah tercantum dalam aturan, klaim rawat inap perharinya mencapai Rp 180 ribu. Jika diperpanjang maka konsekuensinya akan ada kerugian sesuai dengan lama perpanjangan tersebut.

“Besaran klaim yang janggal memang sangat variatif. Totalnya saya tidak tahu pasti,”tambahnya.
Ia mengakui, paska audit tersebut memang ada FKTP yang lantas mengembalikan kelebihan klaim dari kejanggalan tersebut. Namun ia berharap, meskipun pihaknya belum mengetahui sanksi apa yang bisa diberikan, tetapi seharusnya Faskes bisa bertindak secara jujur. (erl)

https://kumparan.com/tugujogja/faskes-di-gunungkidul-lakukan-kecurangan-dalam-pengajuan-klaim-perawatan-pasien-27431110790544938

 

In fiscal year 2017, HHS and the Department of Justice recovered $2.6 billion from judgments, settlements and additional impositions in healthcare fraud cases and proceedings.

Here are five things to know.

1. The recoveries were attributable partially to the work of the Health Care Fraud and Abuse Control program, which is designed to coordinate federal, state and local law enforcement activities to combat healthcare fraud.
2. In fiscal year 2017, the DOJ opened 967 new criminal healthcare fraud investigations, and federal prosecutors filed criminal charges in 439 cases involving 720 defendants.
3. A total of 639 defendants were convicted of healthcare fraud-related crimes in fiscal year 2017.
4. The DOJ opened 948 new civil healthcare fraud investigations in fiscal year 2017 and had 1,086 civil healthcare fraud matters pending at the end of the fiscal year.
5. For every dollar the federal government spent on healthcare fraud investigations in the last three years, the government recovered $4.

source: https://www.beckershospitalreview.com/legal-regulatory-issues/doj-hhs-rake-in-2-6b-in-healthcare-fraud-recoveries.html